前臂骨间背侧动脉主要皮穿支逆行岛状皮瓣的临床应用研究

王文胜 王 利 李文庆

广东省深圳市南山人民医院手足显微外科，广东深圳 518000

手外伤多因挤压、切割、撕脱及烧伤等造成皮肤软组织缺损，由于手部组织结构功能复杂，对修复要求很高。近年来，随着解剖学研究和显微外科技术的日益成熟，在临床应用和基础研究中，穿支皮瓣是目前研究的热点[1]。研究表明，穿支皮瓣具有设计灵活、血供丰富、供区损伤小、皮瓣美观等特点，符合“供区破坏损失小，受区修复重建好”的组织移植原则[2]。本研究旨在探讨前臂骨间背侧动脉主要皮穿支皮瓣在治疗手部皮肤缺损时疗效观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择深圳市南山人民医院（以下简称“我院”）2011年1月～2012年6收治的手部外伤患者46例，观察组25例采用前臂骨间背侧动脉主要皮穿支为血管蒂的逆行岛状皮瓣修复手部皮肤缺损，男15例，女10例；年龄7～62岁，平均（29.8±8.9）岁；手背 8例，手掌 7例，虎口 6例，修复拇指 4 例，皮肤组织缺损 2.9～8.5 cm2，平均（4.6±0.9）cm2；受伤原因：挤压伤10例，切割伤5例，撕脱伤6例，电锯伤4例。对照组21例采用掌背链型皮瓣修复手部皮肤缺损，其中男13 例，女 8 例；年龄 9～65 岁，平均（30.2±8.1）岁；手背 6 例，手掌7例，虎口5例，修复拇指3例，皮肤组织缺损3.1～9.0 cm2，平均（4.9±0.8）cm2；受伤原因：挤压伤 7 例，切割伤 4例，撕脱伤5例，电锯伤4例。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会讨论后批准，所有患者均签定手术治疗知情同意书。

1.2 方法

观察组：臂丛麻醉下先对患指创面彻底清创，评估皮肤缺损的面积。设计皮瓣轴线是尺骨茎突桡侧与肱骨外上髁的连线，旋转点设计在骨间前动脉与前臂背侧骨间动脉的交接处，即尺骨茎突近侧2.5 cm处，根据旋转点到创缘近侧的距离，在旋转点与骨间背侧动脉主要皮穿支间设计相应皮蒂长度[3]。皮瓣的掀起由近端至远端在皮下组织内进行，切取皮瓣时应先在皮瓣下游离找到骨间背侧动脉主要皮穿支，再游离血管蒂，切取皮瓣，注意保护血管蒂即骨间背侧动脉及其主要皮穿支。

对照组：常规臂丛神经阻滞麻醉，首先彻底清创，根据创面的情况确定皮瓣的轴心线和旋转点，切开掌背部皮肤后，注意保护链型血管轴，将皮瓣逆行旋转皮瓣覆盖受区。所有患者伤口均一期愈合，皮瓣全部成活[4]。

1.3 观察指标

术后每月对患者进行门诊复查，根据我院自行制定皮瓣评价标准进行皮瓣评估，对两组患者皮瓣生存情况、外观、感觉恢复情况及运动功能等4项进行测定，每项评分0～25分，分值越高，提示疗效越好，将各项得分累加即患者的总评分，其中80～100为优，60～79为良，60分以下为差。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者伤口均一期愈合，皮瓣全部成活。术后3、6个月观察组和对照组皮瓣评分进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6个月观察组和对照组优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 观察组和对照组术后3、6个月皮瓣评分比较

3 讨论

穿支血管根据起源可分两类：肌间隙皮肤穿支和肌皮穿支血管，骨间背侧动脉有5～13条皮支营养前臂背侧的皮肤，皮支以上段较多约3～9条主要皮穿支，且长而粗，皮支垂直穿过肌间隔和深筋膜，在皮下组织内交织成网，故以骨间背侧动脉主要皮穿支为血管蒂的岛状皮瓣血供丰富。穿支皮瓣的设计以穿支血管的位置为基础，皮瓣大小根据血管与分支情况，一般不超过8 cm×20 cm[5]。研究表明，穿支皮瓣具有皮瓣设计更加灵活、符合“相似组织替代”原则、顺应性好、可保留供区的肌肉筋膜和神经等优点，其缺点主要是对术者的显微外科技术要求较高[6－7]。

本研究结果显示，术后3个月，观察组的优良评分为（83.1±7.5）分，对照组为（83.8±9.1）分，术后 6 个月，观察组的优良评分为（89.2±4.5）分，对照组为（88.3±4.9）分，两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示采用前臂骨间背侧动脉主要皮穿支为血管蒂的逆行岛状皮瓣和掌背链型皮瓣修复手部皮肤缺损具有相同的疗效，但前者在皮瓣的设计、对供区的损伤及皮瓣的美观程度方面更具优势，与相关研究结果一致[8－10]。

结合国内外相关研究[11－13]及本研究结果，采用前臂骨间背侧动脉主要皮穿支逆行岛状皮瓣，笔者的体会是：①为提高手术的安全性，前臂背侧骨间动脉及其穿支血管的体表投影术前运用彩色多普勒血流成像技术便于术中选择穿支动脉及设计和切取皮瓣；②为增加血供，皮瓣的设计和切取时应尽可能携带近端分支，为保护血管蒂，蒂部可以带一些筋膜组织；③为获得较大的皮瓣，最好将骨间背动脉返支分离[14]；④尽量保留在小指伸肌肌腹间隙内与尺侧腕伸肌发出的皮穿支血管增加血供以及分离骨间前动脉与骨间背动脉的吻合支，对提高手术的安全性意义重大；⑤提高皮瓣的旋转自由性[15]。

综上所述，前臂骨间背侧动脉主要皮穿支为血管蒂的逆行岛状皮瓣在治疗手部皮肤缺损的疗效显著，由于皮瓣弹性好、质地柔软，患者易于接受，且术后伤手外形功能良好，对供区影响小。尽管该术式近年来在临床应用中取得显著的进展，但仍有很多问题亟待研究，如各穿支血管之间的相互作用、皮瓣生理病理特点还有待进一步做更深入的研究。

[1]梅劲，魏鹏，章伟文，等.PubMed数据库中有关穿支皮瓣研究的文献计量学分析[J].中华显微外科杂志，2012，35（2）：107－110.

[2]Wei JW，Ni JD，Dong ZG，et al.The importance of a skin bridge in peripheral tissue perfusion in perforator flaps [J].Plast Reconstr Surg，2012，130（5）：757－758.

[3]Wang X，Pan JD，Chen H，et al.reconstruction of soft－tissue defects in hands using the free proximal posterior interrosseous artery forearm perforator flaps[J].Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2012，28（2）：83－87.

[4]胡浩良，王欣，陈宏，等.吻合浅静脉的游离前臂骨间后动脉穿支皮瓣修复手背皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2012，35（3）：224－225.

[5]Mesic H，Kirkeboen KA，Bains R.The importance of a skin bridge in peripheral tissue perfusion in perforator flaps [J].Plast Reconstr Surg，2012，129（3）：428－434.

[6]Hallock GG.A paradigm shift for soft－tissue coverage of the zones of the abdominal wall using perforator flaps [J].Plast Reconstr Surg，2012，130（3）：590－599.

[7]王欣，潘佳栋，陈宏，等.骨间后动脉近端穿支皮瓣游离移植修复手部软组织缺损[J].中华整形外科杂志，2012，28（2）：83－87.

[8]Demiralp CO，Akkaya H，Duman Y，et al.Reconstruction of traumatic lower extremity soft tissue defects with the combination of ipsilateral and contralateral perforator flaps [J].Int J Low Extrem Wounds，2012，11（4）：304－306.

[9]Ono S，Sebastin SJ，Yazaki N，et al.Clinical applications of perforator－based propeller flaps in upper limb soft tissue reconstruction[J].J Hand Surg Am，2011，36（5）：853－863.

[10]谢松林，唐举玉，陶克奇，等.游离穿支皮瓣移植的临床应用经验[J].中华显微外科杂志，2012，35（3）：229－231.

[11]Fan C，Ruan H，Cai P，et al.repair of soft tissue defects of lower extremity by using cross－bridge contralateral distally based posterior tibial artery perforator flaps or peroneal artery perforator flaps[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2011，25（7）：826－829.

[12]张世民，唐茂林，章伟文，等.中国穿支皮瓣的名词术语与临床应用原则共识（暂定稿）[J].中华显微外科杂志，2012，35（2）：89－92.

[13]Rahmanian－Schwarz A，Schiefer J，Amr A，et al.Vascularized tendon incorporated in reverse homodigital and heterodigital island flaps for the reconstruction of dorsal digital defects [J].Microsurgery，2012，32（3）：178－182.

[14]Matsuzaki H，Kouda H，Yamashita H.Preventing postoperative congestion in reverse pedicle digital island flaps when reconstructing composite tissue defects in the fingertip：A patient series[J].Hand Surg，2012，17（1）：77－82.

[15]Chen WL，Yang ZH，Huang ZQ，et al.Facial contour reconstruction after benign tumor ablation using reverse facial－submental artery deepithelialized submental island flaps[J].J Craniofac Surg，2010，21（1）：83－86.