吸入布地奈德治疗儿童上气道咳嗽综合征的近期疗效观察

刘字 徐夏 郑云开 胡雄伟 钟朝官 范敏芳

上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)是指与各种鼻炎(变应性及非变应性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病相关的慢性咳嗽，既往曾诊断为鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome，PNDS)。有资料［1］表明，鼻部炎症性疾病是儿童期UACS最主要的病因之一。这部分以咳嗽为主要症状的儿童患者行常规抗感染、止咳化痰治疗效果不理想。本研究应用高流量氧气雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿童UACS伴鼻炎、鼻窦炎患者，并与吸入地塞米松治疗相比较，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2010年8月～2012年1月本科诊断为UACS伴鼻炎、鼻窦炎的患儿68例。依据《咳嗽的诊断与治疗指南》(2009版)［2］，患儿的纳入标准为:①以咳嗽与鼻部症状为主，符合UACS的诊断标准，病程＞4周;②胸部X线检查均未见异常，排除支气管哮喘、支气管炎、肺炎、胃食管反流等疾病。治疗前选择病例均已排除糖皮质激素过敏史。按照就诊时间分成2组。A组34例，男性22例、女性12例;年龄3～7岁28例、＞7～12岁6例。B组34例，男性21例、女性13例;年龄3～7岁26例、＞7～12岁8例。2组资料经统计学处理，在年龄、性别及病程等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗前咳嗽评分无明显差异(P=0.634)。

1.2 方法 治疗均采用针对病因的综合治疗。主要包括糖皮质激素、抗组胺剂，酌情予抗生素及减充血剂。A组予布地奈德混悬液(普米克令舒)0.5 mg/次，B组予地塞米松针剂(每次0.13～0.15 mg/kg)，分别加入生理盐水至3～5 mL，儿童面罩式高流量氧气雾化，2次/d，15 min/次。2组均观察2周。

1.3 疗效评定标准 按照《咳嗽的诊断与治疗指南》(2009版)［2］咳嗽症状积分:0分为无咳嗽;1分为偶有短暂咳嗽;2分为频繁咳嗽，轻度影响日常生活;3分为频繁咳嗽，严重影响日常生活。疗效评定:治疗2周后，咳嗽积分=0分为治愈;咳嗽积分较治疗前均减少，但治疗后上述积分仍＞1分者为好转;咳嗽积分无变化者为无效，增加者为加重。治愈和好转病例均列为治疗有效病例。

1.4 统计学处理 统计学分析应用SPSS 16.0软件分析，治疗前后咳嗽评分应用独立样本t检验及配对样本t检验，组间对比应用Mann-Whitney U两独立样本非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患儿症状均得到不同程度缓解，鼻塞、流涕等鼻部症状好转，咳嗽明显减轻或消失;患儿治疗前、后咳嗽评分明显下降，P值均＜0.001，显示2种治疗方法均有效。具体评分见表1。

表1 2组治疗前后咳嗽评分(分)

治疗组总有效率(治愈 +好转)为 85.3%(29/34)，高于对照组的67.6%(23/34)。用两独立样本非参数检验:A组平均秩次40.44，B组平均秩次28.56，Mann-Whitney U 检验 Z=-2.676，P=0.007(双侧)，说明2组治疗有效率差异有统计学意义，布地奈德组疗效优于地塞米松组(表2)。

表2 2组治疗效果

治疗中个别患儿出现一过性口干，可自行缓解。

3 讨论

鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征称为PNDS。由于目前无法明确与上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年《美国咳嗽诊治指南》建议用UACS替代PNDS［1］。UACS是引起慢性咳嗽最常见的病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。这些诱因导致UACS的共同点为炎症刺激。鼻部炎症引发UACS的可能机制包括以下几个方面:①鼻腔、咽部局部炎性反应刺激上气道咳嗽感受器;②鼻分泌物后流的直接机械刺激导致咳嗽反射增强［3］;③鼻腔或鼻窦分泌物直接刺激鼻腔、鼻窦黏膜内的三叉神经或迷走神经末梢，发生鼻-肺反射或鼻-心反射而引起咳嗽。在儿童患者特别是3～7岁学龄前儿童，机体抵抗力和外界适应能力较差，容易受到细菌、病毒等的感染，而且鼻腔黏膜淋巴管、血管丰富，加上儿童时期腺样体、扁桃体肥大等，一旦受到感染，黏膜发生肿胀，鼻腔分泌物增多，鼻腔引流发生障碍。当鼻-鼻窦内的分泌物增多，从后鼻孔滴流入咽喉及下呼吸道，反复刺激气道感觉神经产生气道高反应从而引起咳嗽。在本次研究观察的68例UACS患儿中，学龄前(3～7岁)占 79.4%(54/68)，均伴不同程度鼻部炎症性疾病，80%以上病例有反复感冒病史，其中慢性鼻-鼻窦炎56例、急性鼻-鼻窦炎4例，伴腺样体或扁桃体II度以上肥大8例、变应性鼻炎7例、鼻息肉1例。数据显示，鼻部炎症因素是儿童期UACS的主要诱因。

典型的UACS患者描述有液体滴流至咽喉的感觉，咽部有鼻涕的感觉，或有频繁“清嗓”的感觉。有些患儿的慢性咳嗽可能是UACS的唯一症状，即所谓的隐匿性UACS，他们并无滴流的感觉，也未能意识到影响他人的反复清嗓样动作的重要性。因此，UACS的诊断必须依赖于全面的综合评估，在对症治疗效果不佳时，需进一步完善鼻科或咽科的专科检查。本组病例中有50%以上患儿首诊并不在耳鼻咽喉科，而是在呼吸科、小儿内科等反复治疗效果不佳转诊而来。在鼻部炎症没有得到控制之前，其引发的UACS也难以痊愈。

因此针对病因积极正确治疗鼻部疾病是治疗鼻部炎症相关UACS的关键。对于腺样体、扁桃体肥大者及鼻息肉者进行手术干预，急性炎症患者予抗生素如青霉素-克拉维酸钾颗粒及适当减充血剂等。变应性鼻炎加用抗组胺药物如酮替芬或氯雷他定片等。儿童鼻窦炎患者大多数先有变应性鼻炎，由于鼻窦开口受炎症影响而引流不畅，导致细菌继发感染，因而常需加用抗过敏药物治疗，必要时加用鼻吸入糖皮质激素治疗［4］。局部糖皮质激素已经成为治疗多种鼻黏膜急性、慢性炎症的一线常规药物，其不仅适用于变应性鼻炎，而且适用于鼻窦炎、鼻息肉和鼻内镜鼻窦手术后及非变应性鼻炎的治疗［5］。布地奈德混悬液和地塞米松是常用的糖皮质激素雾化吸入剂。本组病例在针对鼻部炎症治疗后，不论是应用布地奈德还是地塞米松雾化吸入，都取得了较好的疗效，对咳嗽的总有效率达76.5%(52/68)，无一例加重，2组治疗前后咳嗽评分均有显著差异(P＜0.001)。布地奈德是一种人工合成非甾体类糖皮质激素，具有脂溶性低而水溶性较高的特点。水溶性高容易在黏液-纤毛传输系统的浆液层中溶解吸收，脂溶性低可在细胞内与脂肪酸共连接而暂时处于失活状态，随着共轭的布地奈德被细胞内的酯酶代谢而缓慢放出活化布地奈德，从而延长了药物在局部组织中的作用［6］。它还具有高效局部抗炎作用，能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低，并能减轻抗原、抗体结合时激发的酶促过程，抑制支气管收缩物质的合成和释放而减轻平滑肌的收缩反应，从而缓解咳嗽症状。地塞米松属长效糖皮质激素，需在肝脏中转化发挥作用，且气道上皮细胞中含丰富的11β-羟基类固醇脱氢酶，能使地塞米松迅速灭活，其水溶性较高，在鼻腔、气道内局部滞留时间短、作用较弱。布地奈德非特异性抗感染与抑制变态反应的强度是地塞米松的20～30倍［7］，就咳嗽缓解程度而言，布地奈德较地塞米松效果更好，2组用药后咳嗽总有效率分别为85.3%和67.6%，差异显著。布地奈德雾化吸入经鼻黏膜吸收和经鼻咽部下咽的药物很少，且在肝脏内迅速灭活，不会产生肾上腺皮质功能抑制的不良反应，可长期连续用药，且疗效持续，不产生耐药性［5］，因此雾化吸入治疗安全性高。短期应用，2组均未出现严重并发症。在本次研究的68例患儿中，发现咳嗽无缓解的患儿共计16例，提示可能是其他原因引起的咳嗽。我们分析这部分患儿除了鼻腔炎症的因素外，还有鼻咽部腺样体肥大、慢性扁桃体炎等病理因素，保守治疗无效可考虑进行手术干预;对于长期应用各种药物治疗咳嗽症状持续不缓解者，可尝试性监测患者痰液中是否存在真菌［8］，因此还有待于进一步随访观察。

总之，UACS病因复杂，在患儿中要注意鼻部疾病的诊断。对于鼻部炎症相关UACS，本研究认为利用高流量氧气雾化吸入糖皮质激素治疗儿童UACS在短期内能取得良好疗效。如有条件，可应用布地奈德混悬液能更有效改善患儿症状和体征，缩短病程。

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