大龄儿童腺样体肥大合并分泌性中耳炎临床诊断与听力特点△

马锐 田亮 任冬冬

腺样体肥大是儿童常见病和多发病，是引起小儿分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)的重要病因［1］，还可能导致睡眠呼吸暂停及缺氧等，影响小儿的生长发育。小儿OME如不及时诊治，可能引起永久性听力损失和言语发育障碍［2］。为探讨腺样体肥大患儿合并OME的临床诊断和听力特点，本文对2009年5月～2011年5月本科收治的80例腺样体肥大大龄患儿的临床资料进行回顾性分析，以期对腺样体肥大患儿是否合并OME和听力特点进行评估，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年5月～2011年5月，本院确诊为腺样体肥大并行腺样体切除的80例大龄患儿为研究对象，通过病史询问，专科检查和颞骨CT检查排除鼻炎和鼻窦炎。男性46例、女性34例;年龄7～12岁，平均9.2岁;病程3个月～6年。其中20例主诉张口呼吸或夜间睡眠呼吸暂停、听力下降;25例以听力下降为主诉;35例主诉听力下降及张口呼吸。所有病例均在腺样体术中行鼓膜穿刺了解是否合并中耳积液，以此作为判断OME的金标准。

1.2 检查仪器和方法 所有病例术前常规行鼓膜镜、声导抗和纯音测听检查，如果声导抗或者鼓膜镜检查异常则行颞骨CT检查，CT确认中耳积液者，进行鼓膜置管手术。因鼓气耳镜并非常规初诊检查鼓膜的方法，故该组病例未常规行鼓气耳镜检查。

声导抗测试:在安静室内使用 MADSEN ZODIAC901型声导抗仪进行声导抗测试，探测音226 Hz。根据 Liden/Jerger分型标准对鼓室导抗图分型［3］。

CT检查:采用10层螺旋 CT机(SOMAToM Sensation 10，西门子公司，德国)。管电压120 kV，管电流180 mA，层厚0.75 mm，窗宽 4000 HU，窗位 700 HU。扫描范围:与听眦线平行，乳突岩尖到上半规管顶l cm处。

纯音测听:纯音测听在安静室内使用 Virtual Model320听力计测试。

1.3 统计学处理 使用SPSS13.0对数据进行统计分析，与金标准比较用配对四格表卡方检验，敏感性指真阳性率=真阳性/病例组=a/(a+c);特异性指真阴性率=真阴性/对照组=d/(b+d);阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)=a/(a+b);阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)=d/(c+d);准确性=(真阳性率+真阴性率)/(病例组+对照组)=(a+d)/(a+b+c+d)，骨导和气导听阈均值应用t检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 耳镜检查结果 耳镜检查发现63.75%(102/160)患耳伴中耳积液(表1)，耳镜检查的敏感性为97.14%(102/105)，特异性为60%(33/55)，阳性预测值为82.26%(102/124)，阴性预测值为 91.67%(33/36)，准确性为84.38%(135/160)。四格表卡方检验P=0.00(P＜0.05)，说明该方法诊断中耳积液与金标准比较差异有统计学意义。

2.2 CT 检查结果 CT 扫描发现，65.23%(105/160)患耳伴中耳积液(表2)，与鼓膜穿刺金标准比较，CT检查的敏感性为100%(105/105)，特异性为100%(55/55)，阳性预测值为100%(105/105)，阴性预测值为100%(55/55)，准确性为100%(160/160)。四格表卡方检验P=1(P＞0.05)，说明该方法诊断中耳积液与金标准比较无明显差异。

表2.CT检查确诊中耳积液的阳性率(n)

2.3 声导抗检查结果 声导抗检查发现，160患耳中有103耳B型声导抗图确诊患有中耳积液(表3)，与鼓膜穿刺金标准比较，B型声导抗图检查的敏感性为98.10%(103/105)，特异性为 100%(55/55)，阳性预测值为100%(103/103)，阴性预测值为96.49%(55/57)，准确性为98.75%(158/160)。四格表卡方检验P=0.5(P＞0.05)，说明该B型导抗图诊断中耳积液与金标准比较无明显差异。

表3 B型声导抗图确诊中耳积液的阳性率(n)

2.4 纯音测听检查结果 纯音测听显示腺样体肥大不伴中耳积液患儿在0.5、1、2、4 kHz频率处气导和骨导听力在正常范围内(表4)，伴中耳积液的患耳各频率气导听力阈值提高明显，与无积液组差异有统计学意义(P＜0.05)，骨导听力阈值与无积液组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)(表4)。98耳合并中耳积液者纯音测听显示有气导听力下降(93.33%，98/105)，其中有13耳为骨导听力下降(12.38%，13/105)。听力减退程度的分级采用 WHO/PDH97.3推荐标准［4］。听力减退分级:0级≤25 dB HL;1级(轻度)26～30 dB HL;2级(中度)31～60 dB HL;3级(重度)61～80 dB HL;4级(极重度)≥81 dB HL。105耳合并中耳积液的听力具体如下:0级7耳、1级8耳、2级82耳、3级8耳。8耳有重度听力下降的患儿行腺样体刮除术和鼓膜置管术后3个月行听力随访，术后听力较术前气导提高(20.42±5.15)dB HL，骨导听力提高(5.62±2.16)dB HL，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但是均未恢复到正常［气导术后四频率平均值(40.34 ± 7.43)dB HL，骨导四频率平均值(25.44±4.99)dB HL］。另外5耳有轻微骨导听力下降者术后基本恢复正常。

表4 腺样体肥大患儿合并或不合并中耳积液的纯音听阈不同频率的阈值(dB HL)

3 讨论

在学龄儿童中，OME是最常见导致听力下降的疾病，腺样体在上气道免疫防御机制中发挥重要作用［5］。目前多认为腺样体肥大是OME发生重要的因素之一。咽鼓管机械阻塞或功能障碍、腺样体免疫异常，同时腺样体又是细菌的储蓄池，这些原因导致咽鼓管功能紊乱引起小儿OME［6］。本文发现，腺样体肥大的患儿有65.63%伴中耳积液，比文献［7］报道的 43.19% 高，可能是因为大多数选择病程长，需要手术治疗的患儿。中耳积液的确诊主要靠鼓膜穿刺或鼓膜切开，但是由于其有创性，对于腺样体肥大的患儿不能作为首选检查手段，因此选择合适的方法对于腺样体肥大患儿术前进行听力学评估极其重要。

中耳乳突CT检查在诊断OME中有着重要作用，继往研究和其他学者研究结果均表明CT检查对鼓室积液的诊断准确率最高，和金标准一致［8-9］。本文通过对80例患有腺样体肥大拟行手术患儿进行中耳CT扫描，CT检查发现160耳中有105耳有鼓室积液，经鼓膜穿刺证实鼓室有积液。CT检查的敏感性、特异性和准确性均为100%，与金标准比较无差异。但是由于考虑到CT检查是有辐射性的检查手段，检查对象为儿童，所以也不能作为腺样体肥大患儿确诊是否有中耳积液的首选方法。另外有学者报道中耳乳突CT可以发现是否伴有中、内耳畸形。对于合并重度听力下降的患儿，建议行中耳乳突CT检查［10］。

耳镜作为最常用的检查方式在临床使用最为频繁，但是由于儿童的耳道常伴有耵聍分泌物，鼓膜不易观察。另外耳镜检查易引起患儿恐惧而配合差，患儿哭闹将引起鼓膜充血影响观察，伴有OME易被漏诊或被误判。该组患儿80例，常规术前行耳镜检查，结果发现耳镜检查63.75%的患耳伴有中耳积液，耳镜检查的敏感性为97.14%，特异性为60%，准确性为84.38%，诊断中耳积液与金标准比较有明显差异，说明耳镜不能作为确诊中耳积液的准确方法。

声导抗在中耳积液诊断中发挥重要作用，许多学者报告均表明声导抗对早期发现和诊断OME及中耳积液具有重要价值，同时也可以作为评估OME预后的重要手段［11］。一般正常人鼓室压力在±50 daPa范围内，当负压＞100 daPa则认为异常。美国医疗保健研究与质量部门关于鼓室积液的临床指南指出B型曲线是OME的典型曲线，阳性预测值为49% ～99%［3］。另外许多国内、外学者报道B型鼓室导抗图对中耳积液的阳性预测值为96%［12］和86.1%［13］。本组研究发现160患耳中有103耳B型声导抗图确诊患有中耳积液，阳性预测值为100%(103/103)，与金标准比较，该组患儿B型鼓室导抗图诊断中耳积液的准确性与金标准一致。与文献相比，较高的阳性预测值可能与患儿同时合并腺样体肥大有关，或者与其他文献报道的是较小儿童，检查误差较大有关。

OME是引起小儿听力下降的常见病因，其典型的纯音听阈表现为500 Hz～2 kHz的语频区存在20～30 dB的气骨导差。有学者［14］报道，25% ～65%在校学生的耳聋与OME有关。大部分OME的患儿听力呈中度传导性聋，少数有混合性聋和感音神经性聋。该组病例纯音测听示腺样体肥大不伴中耳积液患儿听力基本正常，93.33%患儿合并中耳积液者纯音测听显示有气导听力，伴中耳积液的患耳0.5、1、2和4 kHz各频率气导听力阈值提高与无积液组相比差异显著(P＜0.05)。在气导听阈提高的同时，有12.38%的患儿有骨导听力下降，与以往文献［14］报道的1% ～20%相似。其可能机制有的认为是细菌毒素可通过圆窗膜进入内耳产生耳毒性作用，也有的认为是中耳积液的积聚通过圆窗膜减少内耳的氧供导致耳蜗功能受影响［15］。另外值得重视的是，该组患儿伴积液的患耳中8耳有重度听力损失，占7.6%，这部分患者在置管术后将不能完全恢复听力。因此，如果在腺样体切除术的同时进行鼓膜置管术，一定要在术前完成听力评估。

综上所述，研究结果显示，腺样体肥大患儿术前应常规行声导抗检查，B型鼓室导抗图评估腺样体肥大儿童中耳积液可靠、准确。对声导抗图异常的大龄儿童常规行纯音测听评估听力水平，高度重视可能引起儿童听力变化的原因，并及早干预治疗。对于有中重度听力下降的患儿，建议术前行中耳CT检查以排除中、内耳畸形。

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