健康信念模式在结核病领域的应用

房宏霞 秦玉宝 王旭 谢海波 孙彦波 李发滨 闫兴录 洪峰 贺晓新 常春 詹思延

健康信念模式理论（health belief model，HBM）是运用社会心理学方法解释与健康相关行为的理论模型［1］，在个体健康行为研究中占有重要的地位，正被越来越多的研究人员应用于行为改变和行为预测研究中，但在我国结核病领域还未被广大研究人员了解并合理使用。为此，笔者对健康信念模式及其在国内外结核病领域的应用情况进行归纳总结，重点介绍该模式的使用方法，供研究人员在结核病患者行为研究中参考和使用。

一、健康信念模式

健康信念模式，始于1950年［2］。该理论认为健康信念是人们采纳有利于健康的行为的基础［3］，人们如果具有与疾病、健康相关的信念，他们就会采纳健康行为，改变危险行为［4］。人们在决定是否采纳健康行为时，首先要对疾病的威胁进行判断，然后对预防疾病的价值、采纳健康行为对改善健康状况的期望和克服行动障碍的能力做出判断，最后才会做出是否采纳健康行为的决定［5］。

健康信念模式在应用中遵循以下步骤：（1）充分让人们对他们目前的不良行为方式感到害怕（知觉到威胁和严重性）；（2）让人们坚信一旦他们改变不良行为会得到非常有价值的后果（知觉到效益），同时清醒地认识到行为改变中可能出现的困难（知觉到障碍）；（3）使人们感到有信心、有能力通过长期努力改变不良行为（自我效能）［6］。随着健康信念模式的不断完善，该理论模型中还包含了提示因素（是诱发健康行为产生的因素，如大众媒介的疾病预防或控制运动、医生建议、家人或朋友的患病经验等；提示因素越多，个体采纳健康行为的可能性越大）和社会人口学因素（包括个体特征，如年龄、性别、民族、人格特点、社会阶层、同伴影响，以及个体所具有的疾病与健康知识）［5］。健康信念模式有助于帮助人们产生促进健康行为、摒弃危害健康行为，其可以对健康行为进行预测。

二、健康信念模式的应用

1974年以前，除了预防性行为之外，健康信念模式就已经被应用于疾病行为［7］、慢性病相关行为［8］、患者角色行为［9］以及健康教育等研究领域之中；当这些研究与其他相关研究放在一起进行分析时，健康信念模式在帮助解释和预测个人接受推荐的卫生和医疗服务行为方面的能力得到有力证实［10］。有专家曾研究1974年之前与1974—1984年间的健康信念模式应用情况，发觉此模式在解释民众的健康行为、尤其是预防性健康行为方面相当适用［11］。Zelviene等［12］提出健康信念模式在测量筛检信念中是可靠的和值得信赖的工具，将动机条目分解成对健康的担忧和预防健康行为两方面可得到更好的研究结果。

随着健康信念模式逐渐被研究人员认可，其在卫生领域应用也越来越广泛，除上面提到的领域中出现越来越多的研究外，还被应用于健康饮食［13-14］、医院管理［15］、医务人员的个人防护［16］、远程 医疗［17］、健康 生活方式［18-19］、控烟［20］、性行为与HIV［21-23］等领域。甚至除卫生领域外，交通（司机系安全带行为［24］、摩托车司机带头盔行为［25］、通勤者驾驶行为［26］）、传媒（传媒机构关于体育比赛中使用激素的新闻报道的覆盖情况［27］）等领域也开始采用这一方法对行为影响因素进行分析和预测。

三、研究健康信念模式在结核病领域应用的意义

积极发现和治愈肺结核患者是当前控制结核病疫情的最有效措施［28］。为控制结核病的流行，我国在全国各地市县区均设立结核病防治（简称“结防”）机构，对有咳嗽、咯痰2周及以上症状的患者免费摄X线胸片和进行痰涂片检查，对确诊的肺结核患者免费进行抗结核药物治疗。但在实际工作中，结防人员发现有上述症状的患者不是先到结防机构接受免费检查，确诊的结核病患者有些也未按疗程接受免费的抗结核药物治疗。是什么原因在影响他们的就诊和治疗行为？为找出其行为影响因素，研究人员进行了多方研究。既往我国最常用的对个体行为研究的理论是“知（知识）信（态度或信念）行（行为）”理论（KAP理论），该理论源于认知理论，即认为人的行为是在人感知信息并对信息内容认同后产生的反应。认为人们的健康相关行为以卫生保健知识为基础，以相关的态度和信念为动力。该理论在一定程度上可以解释人为什么会采取某种健康行为，但由于其忽视环境、技能等因素，致使“知信行”三者的关联程度有时不高，且不能用于行为预测。而另一种健康行为的研究理论——健康信念模式理论，可以弥补这一缺陷。

四、健康信念模式在结核病领域的应用情况

通过对获得文献的分析发现，健康信念模式已经应用于患者发现、治疗、预防及健康教育中（信息摘要见表1）。

表1 健康信念模式在结核病领域相关文献报告中的应用情况

续表1

（一）患者发现

1950年美国公共卫生部要求心理学家帮助解决预防行为问题。当时在某些城市实施一个预防肺结核、组织成年人定期做X线透视检查的卫生项目，免费提供服务，而且透视场所设在居民区附近，非常方便。但是这个项目并不成功，很多人不去透视，没有达到预期效果。心理学家从以下方面着手研究这个问题：为什么很多人不去透视？为什么有些人去透视？进而研究行为的动力和行为的阻力是什么［1］。

1952年心理学家 Hochbaum［29］在波士顿、克里夫兰和底特律3个城市采用随机抽样的方法调查了1200名25岁及以上成年人，研究其参加X线透视检查的愿望，包括对肺结核易感性的信念，和对早期透视的益处的信念，以及对障碍的感知。在可以不受限制地做检查的798名调查对象中，在“持有结核病易感性信念和X线透视检查可以早期发现结核病信念”的442名调查对象中，80%自行前往做X线透视检查；在“没有结核病易感性信念或X线透视检查可以早期发现结核病信念”的356名调查对象中有1／2不去或在出现可疑症状后才去做检查；在“早期检测可以降低他们对患结核病担心信念”的510名调查对象中有90%自行前往进行X线透视检查，而没有此信念者的检查率为前者的1／2，大约45%。从行为障碍方面来看，尽管医生认为早期检测意味着预后好、治疗时间短、治疗简单，但许多人并不关心预后和治疗，更关心是否会失去工作和收入、结束职业生涯或加重家庭经济负担。同时该研究对知识行为关系进行探讨，在调查者中80%能正确回答问题，但他们中相当一部分人并没有自行前往进行X线透视检查。

将健康信念模式应用于X线筛查发现肺结核的另外一个研究是Chang等［38］于2003年采用自行设计的调查问卷在中国台湾卫生学校学生中进行的。该研究对问卷的内容效度进行检验，给出了问卷的信度和效度、测量维度、每一条目的取值范围。调查内容包括结核病有关知识、对结核病的认知（即对采取预防行为的敏感性、严重性、有益性和障碍的感知）两部分：知识调查包括结核病的感染、治疗、症状和预防4个方面14个条目，答案包括“是”、“否”或“不知道”；易感性设定了4个条目，有益性设定了5个条目，障碍设定了对异常结果的担心、时间、金钱、潜在的副反应、接受检查结果本身是不幸的、担心检查结果可能被其他人知道等6个方面7个条目，上述每个条目均设定5个等级，答案从完全不同意（1分）到完全同意（5分）；严重性从对患结核病的影响角度设定9个问题，得分从非常严重（1分）到一点都不严重（5分）。研究中给出了每个组件得分边界、问卷的信度和效度系数。研究表明，护理学生对结核病一般知识的了解中等，误解表现在对传染源、对易感性认知程度低，接受X线筛检的意愿低。知识得分与感知到预防结核病的益处和障碍有关，居住地点对预防和治疗结核病的障碍感知有影响，年龄对筛检益处的感知无影响。护理学校学生对预防结核病的易感性和益处感知较高而对障碍感知较低。根据研究结果作者提出下步工作建议，如应该对学生提供基本信息以及进行健康教育；开展结核病深度讨论活动如小组讨论等；在健康教育活动中鼓励知识和信息的分享，提高判断思考能力，修正不正确的信念，以提高对结核病敏感性和严重性的感知等。在局限性中作者建议应该将文化、政治和经济因素纳入研究中以得出综合结论。

健康信念模式在患者发现方面的另一个重要的研究是Poss［32-34，47］在墨西哥移民农民工中关于结核病筛检行为的系列研究。Poss［47］最开始的研究（1998年）是使用开放式调查问卷在26名墨西哥移民农民工中进行定性访谈，访谈内容包括结核病的病因、严重性、症状、预防、治疗、社会意义，以及他们对结核菌素皮肤试验和卡介苗接种的信念。Poss用这个定性访谈结果构建了结核病解释模型，这个解释模型有助于进一步开发与结核病健康教育、筛检和治疗相关的项目，但无法解释结核病在这个人群中的感染和高流行。这让他考虑到对结核病的信念与其对治疗方案的依从性之间有着些许联系并进行深入研究。1999年Poss［32］首先通过对19名墨西哥移民农民工的定性访谈再次抽取了结核病的解释模型，再将解释模型与健康信念模式（HBM）和理性行动理论（TRA）整合后的概念结合起来，即将HBM的易感性、严重性、有益性、障碍性和提示因素与TRA的准则信念、行为态度、主观行为准则、意图相结合，形成整合模型以构建访谈提纲的理论框架。整合模型包含易感性、严重性、行为信念、行为态度、准则信念、主观行为准则等6个部分。在构建条目时采用了格式化的问题或者语句以减少调查对象的迷惑，对每一个维度，尽量多的列出可能的条目然后在提纲形成过程中删除不必要的。每个条目的测量分为5个等级，即肯定是、可能是、没把握、可能不是、和肯定不是。被调查者首先被要求对每个问题给出是或否的答案，然后进一步询问这种答案是“肯定是”还是“可能是”。最终的结核病访谈提纲包括64个条目，其中14个条目收集人口学资料，3个条目与提示因素和意图变量有关，易感性、严重性、行为信念、行为态度、准则信念、主观行为准则等6个维度的条目分别为5、8、22、4、6、2。其后又采用此访谈提纲对206名调查对象调查，以研究提纲的内容效度。值得一提的是，Poss［32］在此论文中给出了经过效度检验的英语和西班牙语访谈提纲的完整内容，为后人进行同类研究提供了宝贵的资料。2000年Poss［33］发表文章报告了这个访谈提纲中各变量间的关系，经过logistic回归分析发现，采用提示因素、主观行为准则、易感性和态度可以很好地预测意图，而采用意图和易感性两个变量可以很好地预测筛检行为，这说明采用HBM和TRA整合的模型比单纯的HBM或TRA模型在预测结核病筛检试验的意图和行为方面更准确。2001年Poss［34］对整合模型进一步阐述，说明整合模型弥补了HBM缺乏规范的组件、也不能应用于跨文化研究的缺点，将包含规范组件的理性行动理论引入其中，并且在透视行为的基础上增加了文化的概念。当综合HBM理论与TRA理论形成一个新理论时，合并等价变量可以使模型更加精简，其预测效果也更好。

在肺结核患者病例诊断方面，Wyss等［36］将健康信念模式与社会认知理论相结合，应用于结核分枝杆菌隐性感染的移民中，分析移民文化、生活方式、经济和健康问题对结核病的筛检、诊断，以及对复杂的抗结核治疗依从性的影响。该研究以社会认知理论为基础，辅以健康信念模式中的障碍感知、提示因素、自我效能和社会人口学因素部分，采用定性的方法，对调查对象进行问卷调查和随访观察。结果表明环境流动性不利于其完成检查和治疗，工作时间是影响其行为的主要消极因素，家庭和社会的支持有助于其坚持治疗，认知和社会因素是结核病患者筛检、诊断和治疗的障碍。

（二）患者治疗

在肺结核患者治疗方面，国内外均有对患者治疗依从性的研究。潘彩芳［37］对住院的肺结核合并糖尿病患者进行系统健康教育并随访，观察患者治疗依从性情况。该研究中的系统健康教育包括4个阶段，其中第二阶段是帮助患者建立健康信念模式，对遵医行为益处和障碍的认识；第三阶段是对健康相关行为的益处和障碍的认识。研究中采用自行设计调查问卷，内容包括一般资料、神经内科健康教育标准计划表、健康教育前后遵医嘱行为比较及疾病复发情况。结果表明患者经系统健康教育后，遵医行为有明显改善，疾病复发率也有所降低。

Rezaei等［41］采用综合的健康行为模式通过调查问卷对82名伊朗依从和不依从的肺结核患者治疗依从性影响因素进行研究。调查问卷包括8个部分53个问题，评价内容包括社会人口学和5个方面内容（知识、提示因素、健康信念、自我效能和社会支持）。研究结果表明健康信念和自我效能两个变量在依从与不依从患者间差异有统计学意义（P＜0．001），依从患者的自我效能和健康信念好于不依从患者。

黄哲梅等［43-44］对住院的肺结核患者、复治患者进行调查。其调查内容包括一般资料调查表、治疗依从性问卷、健康信念问卷、肺结核知识问卷和社会支持评定量表。健康信念模式问卷，从肺结核治疗的益处、害处、必要性、维护身体健康的动机、肺结核的威胁5个方面分析肺结核患者的健康信念。采用5分评分，5分代表非常赞成，1分代表非常不赞成，总分值最高95分。总分越高，说明患者的依从性越好。在其结果中给出了健康信念模式的总分和各维度得分。研究结果表明患者的健康信念对治疗依从性有显著影响。同时也提出依从性也与知识、个人因素（如年龄）和社会因素（如就诊医院、DOT管理、社会支持）有关。

我国还有研究人员将健康信念模式应用于对结核病患者的护理中［42，46］，通过对比健康教育前后患者对结核病知识的认知和治疗依从性的差异，说明治疗过程中注重护理质量和健康信念模式的教育，对提高患者对肺结核相关知识的认识能力、配合医护人员治疗、提高患者治疗质量方面有很大帮助。此外，护理人员可以评估个体的健康信念及其影响因素，并采取有效措施，树立和增强服务对象的健康信念，使其自觉采纳有利于健康的行为。

蓝爱春等［39］采用病例-对照研究的方法，对比采用健康信念模式护理和采用常规护理患者的治疗依从性，说明采用健康信念模式护理患者可以提高其治疗依从性。其另一篇研究也说明采用健康信念模式可以帮助患者充分认识不规则治疗的严重性和坚持治疗的有益性，从而帮助患者树立坚持治疗可以治愈的信心［40］。

在一篇健康教育路径对患者遵医嘱行为的研究中，同样提到帮助患者建立健康信念模式，及对疾病易感性和严重性的认知，对遵医嘱行为益处和障碍的认知，可以提高其对自身疾病的关注程度，更愿意采取积极的生活方式和治疗方法，从而提高治疗依从性［45］。

（三）结核病预防

在结核病预防方面，Rodríguez-Reimann 等［35］将性别和文化引入传统健康信念模型，构建了一个特殊的结核病健康信念模型，并将这一模型应用于分析美国的墨西哥移民结核病预防行为。该模型分析了不同性别、文化人群对结核病的易感性和严重性的感知，对采取结核病预防行为的有益性和障碍的感知，及对各种提示因素的关注程度。其研究表明，传统的美国墨西哥人对易感性、严重性和障碍的报告多于已经完全接纳两种文化的人群，他们对结核病预防的相关因素给予更多关注。女性比男性更关注有益性、相关因素，以及采取结核病预防行为的目的。已经完全整合两种文化的男性对相关因素和行为目的性的关注低于其他组。总体来说，女性对易感性、行为的有益性的感知更高，并且对媒体等的提示因素更关注，因此在女性中对结核病健康行为的预测能力更强。

（四）健康教育

White等［31］于1995年从一级、二级和三级预防的角度为健康教育工作者分别建立了针对目标人群个体及组织机构决策制定者的健康信念扩展模型，指导健康教育工作者如何针对不同人群的信念（易感性、严重性、有益性和障碍）、感知及价值观开展健康教育活动。在一级预防中个体应该了解到其对结核病的易感性，知道患结核病会对他和（或）她的生活造成哪些负面影响，然后理解和相信这些特殊措施会降低其对结核病的暴露和感染，进而降低可能的负面影响，他还应该知道接受这些活动的花费和预期收益。在二级预防中个体应意识到如果患有结核病而未被诊断治疗，这种诊断和治疗延迟会对他的生活带来哪些不良影响，通过治疗可以降低诊断和治疗延迟所带来负面影响的易感性，如果目标人群已患结核病，则健康教育的关注点应为治疗依从的必要性。三级预防包括前两级预防的内容，目标人群应该知道持续不间断的治疗对预防耐药是必须的，结核病患者还应知道治疗和预防可以降低对其子女的传染性。

为了解居住在难民所的无家可归者对结核病知识以及对医疗护理和健康教育活动的见解，为制定对这部分人群有效的关于结核病筛检和治疗方面内容的健康教育项目发展规划提供依据，1995年Kitazawa［30］对居住在旧金山难民所的无家可归者进行访谈式调查。调查工具为一系列提示性的开放式问题，包括以下5个方面：（1）结核病的基础知识；（2）结核病医疗护理的知识；（3）结核病接受筛查或治疗的障碍；（4）对可能促进接受结核病筛查或治疗行为的认知；（5）结核病相关知识的获取途径及最佳途径。收集的人口学资料包括性别、年龄、种族、语种、受教育程度；同时收集的信息还包括流浪时间、是否与家人同住、是否需要抚养子女、既往结核病史。当前两部分访谈完成后，调查员会给出结核病准确信息的信念描述，这是调查对象接受后三部分调查的基础，例如，要使调查对象更容易接受治疗，他需要知道结核病是可治疗的。其结果表明：由于知识有限，无家可归者对结核病的敏感性、有益性和严重性的感知不足。对障碍的感知包括长时间等待、心理障碍、交通困难或流动性等关于结核病护理的最常见问题，其中等待医疗护理是最主要的困难；也有人提到距离当地服务机构远而产生的较高的交通费用，或自身的肢体障碍。许多调查对象无法给出关于促使其接受筛检和治疗行为的建议。

五、在结核病领域健康信念模式理论模型的使用情况

从应用来看，尽管Hochbaum［29］在1952年就率先将其应用于结核病筛检行为的分析，进而建立了模型的理论基础，但将其应用于结核病领域的研究并不多见。

从健康信念模式包含的变量来看，在建立了HBM模型的7组研究人员的10个研究中，有9个研究提到了有益性、有8个研究提到了严重性、有7个研究提到了易感性，有5个研究提到了提示因素，4个研究提到了障碍，4个研究提到了个体特征（表2）。

从表2可以看出在应用HBM的研究中，在4个感知变量中易感性、有益性、严重性等3个变量应用普遍，调查对象对这3个变量感知的结果也较明确；而障碍变量较少被提到。在研究治疗依从性行为的研究中，有研究者指出理解和克服调查对象对治疗依从性障碍是非常值得考虑的问题［48］。有研究表明依从性除与健康信念有关外，还与知识、个体因素和社会因素有关，说明患者行为除受健康信念影响，还受其他因素制约［43-44］。

表2 健康信念模式理论在各文献中的模型构成情况

HBM已经被广泛应用于人的健康行为研究，但也有人评论其缺乏规范的组件，也不能应用于跨文化的研究。因此Poss［32-34］综合HBM理论与TRA理论形成一个新的整合模型，新模型比单纯的HBM理论或TRA理论更简练，预测效果更好。而 Rodríguez-Reimann等［35］同样发现了 HBM 的这一缺陷，因此在模型中加入了文化因素，构建了一个新模型，其研究结果表明新模型在研究移民问题时比传统的HBM模型效果更好。

因条件有限，一些已经检索到的有价值的文献未能得到全文，无法纳入分析，致使研究的结果不能完全反应健康信念模式在结核病领域应用的情况，这也是本研究严格按系统综述方法操作，却改以普通综述报告的原因。但从已获得的文献中还是可以看出，在国际上健康信念模式已经被应用于患者发现（筛检、诊断）、治疗、预防和健康教育等方面，其中在患者筛检方面应用较多。在我国健康信念模式还仅被用于治疗（依从性研究和患者护理）方面。

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