结核病疾病负担研究进展

白丽琼 肖水源 张贻瑞 金水高 成诗明

结核病是由Mtb感染引起的慢性传染病。结核病给社会带来了严重的疾病负担，研究结核病疾病负担可更好地了解结核病，为制定结核病防控政策提供依据，针对结核病疾病负担综述如下。

一、疾病负担的研究方法和进展

疾病负担（burden of diseases，BD）是指由于患病及早逝给患者本人、社会、家庭带来的损失。主要指人们因患病所造成的各种损失，包括经济上的损失、生活质量的恶化、生命年的损失等［1］。疾病负担研究是分析和衡量疾病、伤残和早逝对社会经济和健康的影响，包括研究疾病的流行病学负担和经济负担两方面。

不同阶段所采用的疾病负担评价方法和评价指标不同，疾病负担的概念也在不断演变。1982年前，评价疾病负担的主要指标有死亡率、死因顺位、发病率、病死率等传统流行病学指标，死亡、发病和病死越多，疾病负担就越大；1982年美国疾病预防控制中心提出潜在寿命损失年（years of potential life lost，YPLL）和许多类似的指标，用疾病造成的寿命损失评价不同疾病造成负担的大小，认为疾病负担就是疾病造成死亡而引起的个体或人群寿命的减少；随着1993年世界银行提出的伤残调整寿命年（disability adjusted life year，DALY）［2］和 1998 年 Hyder等［3］提 出 的健 康 寿 命 年（healthy life years，HLY），疾病负担被定义为健康期望寿命年的损失情况，综合考虑了疾病所造成的死亡和失能两种结局。DALY是目前应用最多、最具有代表性的疾病负担评价和测量的指标。除考虑疾病的流行病学负担外，还需考虑其经济负担，疾病经济负担是指由于疾病、失能（残疾）和早死给患者、家庭和社会带来的经济损失，以及为了防治疾病而消耗的卫生经济资源［4］。疾病经济负担分为直接经济负担［5］（direct economic burden）、间接经济负担（indirect economic burden）和无形经济负担（intangible economic burden）。

二、结核病负担研究

1993年WHO首次为单一疾病宣布“全球结核病处于紧急状态”。2000年在荷兰阿姆斯特丹、2001年在美国华盛顿和2004年在印度新德里3次召开了结核病高负担国家的部长级会议，要求各国政府迅速采取行动，遏制结核病的流行。据WHO 2009年全球结核病控制年度报告显示［6］，全球现有1370万结核病患者，每年发病人数为927万，每年死亡人数177万。发病人数占前五位的国家分别为印度、中国、印度尼西亚、尼日利亚和南非。WHO向全球宣告“结核病处于全球紧急状态”。目前，全球结核病控制所面临的主要挑战是Mtb与HIV双重感染、耐多药结核（multidrug-resistant TB，MDR-TB）和广泛耐药结核病（extensively drugresistant TB，XDR-TB）。结核病作为全球重大传染病纳入了全球疾病负担评估［7］。

（一）全球结核病负担及其研究进展

近10多年，国内外专家从不同的角度、运用不同的方法开展了结核病负担的研究。1990年WHO对30多种主要致死性疾病负担进行评估，结核病在疾病死因和伤残调整生命年中均列第7位，每例患者DALY损失为2．8，预计2020年该值将上升到3．1，该资料还显示中国结核病患者每例DALY损失已达4．35［8-9］。在2000年全球疾病负担的评估中，男性结核病发病率为162．8／10万，女性为96．1／10万；男性结核病患病率为326．4／10万，女性为190．9／10万；男性结核病死亡率为39．9／10万，女性死亡率为21．5／10万。结核病在疾病死因中排列第8位，在伤残调整生命年的原因中列第10位［10］。2000年全球疾病负担（global burden of disease，GBD）中世界卫生组织各区域结核病全球年龄标化发病率、患病率和死亡率见表1，对DALY损失评估见表2。

表1 2000年世界卫生组织各区域不同性别标化结核病发病率、患病率和死亡率

表2 2000年WHO各区域不同性别结核病的残疾调整寿命年（DALY）损失

续表2

（二）中国结核病负担及研究进展

自1979年起，我国开展了4次全国结核病病流行病学抽样调查，其结果见表3。20多年来（自1979年至2000年）结核病疫情有所控制，全国肺结核的患病率均呈缓慢下降趋势，标化后的活动性肺结核患病率下降幅度达62%，年递降率达4．5%；涂阳患病率下降幅度为56%，年递降率为3．8%［12］。

中国是全球22个结核病高负担国家之一，近年来，结核病患者人数一直位居世界第2位，仅次于印度。WHO年度结核病控制报告中中国历年结核病流行病学负担见表4。

我国对结核病经济负担研究起步较晚，已有文献大多从需方（患者或患者和家庭）的角度分析结核病患者诊治费用［18-20］，如严非等［18］采用定性和定量研究方法，对当前农村肺结核患者费用负担进行分析，发现每一个结核病患者在诊治过程中需要个人支付1240～2600元，其中直接费用在545～2050元，间接费用为130～480元；方春福等［20］从结核病患者住院费用的角度进行了调查。也有文献报道［21-22］在对结核病负担评价时，仅用DALY对结核病健康损失进行分析而没有对患者的直接经济负担进行测算，如马进［22］等用DALY对2001年哈尔滨市肺结核疾病负担进行测算。同时兼顾了健康损失和经济损失的结核病经济负担研究［23-26］中，复旦大学的龚幼龙等［23，26］从结核病的经济和健康损失角度开展了结核病控制项目疾病经济负担研究。这些文献中，虽对患者个人和家庭的经济负担方面做了测算和评价，但没有对政府投入纳入测算。在计算肺结核间接经济负担研究时，均采用了GBD的DALY计算公式和统一的参数，使用了全球最高的期望寿命（日本），势必夸大我国结核病负担水平。

基于全球结核病流行病学专家Styblo在16个国家的经典研究结果（Styblo 法则，Styblo rule）［27］，发现结核病平均传染期为2年，平均死亡年龄为46岁。龚幼龙等［24］据此代入DALY计算公式，得出死亡患者平均每例损失20个DALY，每例不经治疗患者年损失10个DALY。徐旭卿［24］将未经治疗肺结核患者DALY损失的参照值定为10进行耐药肺结核病的卫生经济学评价。何铁牛［28］也按照未治疗患者10个DALY损失的参照值，对2002年初复治肺结核患者的家庭和社会疾病经济负担比较分析。按10个DALY来估算未发现患者的例均损失，势必高估肺结核社会间接经济负担。如果按肺结核患者就诊延迟的平均时间（从发病到首次到医疗机构就诊的时间间隔）天数，即为10个DALY×365d／就诊延迟时间，能更准确估算社会间接DALY损失所致的肺结核社会间接经济负担。

表3 全国4次结核病流行病学抽样调结果

表4 2002—2007年中国结核病流行病学负担

Styblo法则的另一推论是在没有任何干预的情况下，一例传染性肺结核患者一年平均感染10位健康人［29］，感染者一生发病的概率为10%，发病者中1／2为传染性患者［27，30］。可见结核病的负担不仅表现为患者的失能和死亡，由于其传染性，势必造成潜在的结核病负担。许群等［31］对初治涂阳肺结核患者及其传染性所致疾病负担的评价方法研究表明，在没有干预的情况下，若不考虑结核传染性所致的潜在疾病负担，将有29．6%的DALY损失被忽略。而DOTS干预后，其传染性所造成的潜在疾病负担仅占0．1%。由此可见，DOTS极大程度地降低了结核传染性发病数，也极大地降低了传染所致的疾病负担。如何对未及时发现患者的二代传染所致的社会间接DALY损失进行合理估算，龚幼龙等［26］根据Styblo法则，建议按1例涂阳肺结核患者不经治疗的放大效应1．5倍计算。然而，在现行的DOTS干预下，结核病的感染、发病模式已经打破了Styblo法则［29］，Van Leth F等［27］的近期研究表明，1个涂阳患者在没有干预下每年实际传染2至6人。在现行DOTS策略下，结核病的二代传染及其发病模式还需进一步更科学地循证。

结核病，这种可治愈、可致死性的古老的传染病，至今仍然危害着广大患者的健康和生命。对结核病疾病负担进行更深入的研究，科学、全面地评估肺结核病造成的社会经济负担，对政府制定结核病防治控制政策具有重要的价值和意义。

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