根本原因分析法在便携式血糖仪安全管理中的应用1）

戴莉敏，侯宝霞，方 英，刘 媛，崔庆庆，倪 雯

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主观、客观科学证据，区分近端与远端原因，了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研究拟定改善策略以减少失误的发生［1－3］。安全有效的血糖监测是治疗糖尿病的重要手段，便携式血糖仪作为临床中常用的血糖监测仪器，具有体积小、携带方便、快速准确、操作简单等特点［4］。据报道，便携式血糖仪虽然有很多优点，但在临床安全管理中也存在许多问题，不能保证病人血糖监测结果的准确性和一致性［5，6］。我院自2012年7月以来，开始采用RCA对便携式血糖仪的安全管理未达到预期标准项目进行分析，找出影响安全管理的根本原因，制定改进措施，并予以实施，干预效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月—6月实施RCA前，检查临床科室105个使用中的便携式血糖仪的科室内及科室间质控管理，统计不合格率；现场考核150名护士血糖监测操作及血糖仪知识掌握程度，计算达标情况。2012年7月—12月实施 RCA后，同样对临床科室105个使用中的便携式血糖仪的科室内及科室间质控管理抽查，统计不合格率；现场考核150名护士血糖监测操作及血糖仪知识掌握程度，统计其达标情况。

1.2 方法

1.2.1 组建RCA小组 RCA小组成员由护理部主任1人，检验科主任1人、仪器科科长1人，内分泌科医生1人，重点科室（内分泌科、神经内科、心内科、普外科）护士长各1人，护士1人，护师1人，主管护师1人，副主任护师1人组成。内分泌科护士长为项目负责人，护理部主任担任督导员，组内成员均接受RCA知识的培训。

1.2.2 查找近端原因并确定根本原因 召开RCA小组成员会议，利用“头脑风暴法”，结合实际工作逐一对科室内及科室间便携式血糖仪质控管理不合格、护士使用血糖仪操作不规范及血糖仪相关知识缺乏的原因展开讨论，列出影响上述问题的各种近端原因。2012年1月—6月，大部分临床科室在便携式血糖仪管理的规章制度方面执行力度不够：无专人负责便携式血糖仪管理，虽然医院规定血糖仪应该每天实施科室内质量监控，但因为科室未指定哪个班次进行血糖仪质量监控导致这项工作流失；大部分临床护士不知道便携式血糖仪每使用3个月即需要与检验科大生化数值进行对比，仅少部分护士掌握便携式血糖仪与实验室血糖监测结果间的误差值；临床护士没有全部接受规范的便携式血糖仪操作知识、技能培训及考核，导致临床护士在操作的规范性、细节上未统一，而且不熟悉卫生行政部门对便携式血糖仪的管理规定。依照确认根本原因的方法，以更具体的方式，用时间线和流程图描述，分析便携式血糖仪安全管理中可能存在的缺陷，最终确认根本风险有：未完善便携式血糖仪科室内质量控制及科室间质量评价；缺乏便携式血糖仪操作流程指引；未建立便携式血糖仪的日常维护与管理规章制度；未开展便携式血糖仪操作知识技能的培训及考核；医院缺乏系统的便携式血糖仪安全管理的质量持续改进监控机制。

1.2.3 改进方法

1.2.3.1 完善便携式血糖仪科室内质量控制 ①血糖仪维护保养：临床使用便携式血糖仪的科室，均建立血糖仪管理责任制，指定专人管理。全院科室选用同一厂家同一型号的血糖仪，避免不同血糖仪带来偏差，并做到“一机一册”，专人维护保养并记录。指定治疗班护士每天使用血糖仪前，检查条座是否污染，试纸代码与仪器代码是否吻合，试纸条是否过期，电池电量是否充足等，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。仪器科工程师每月1次到临床科室进行血糖仪质量检查和检测，及时解决发现的问题。②规范血糖仪科室内质控方法：建立临床科室质检记录单并做好记录，临床科室由治疗班护士每日质控血糖仪，护士长作为监控者每周1次血糖仪质控督查。明确规定科室内血糖仪质控监测的频率：使用中的血糖仪每日由治疗班护士进行质量监控；出现以下状况时，必须对血糖仪重新进行质检：每当使用新的1瓶试纸时；测量结果与感觉不符或怀疑测量结果不准时；血糖仪曾经跌落时。如果质控结果超出范围，则不能进行血糖测量，操作者应及时纠正原因，重新校准检查，直至获得准确结果。

1.2.3.2 健全便携式血糖仪科室间质量评价 长时间不对便携式血糖仪进行专业校准会严重影响便携式血糖仪测量的准确性，导致检测结果不准确，进而导致错误医疗行为的发生［7］。建立科室间血糖仪质检监测表，由临床护士与检验科医师共同做好对比记录，临床科室由责任护士每季度与检验科进行毛细血管血与静脉血对比试验，每台血糖仪均采集30例样本对比。具体方法：空腹状态，30例病人先取末梢血（CB）用血糖仪监测血糖，同时采集病人同手臂静脉血3mL 2瓶，分别装于含NaF采血管与EDTA采血管，并在15min内送入检验科生化室，血糖仪测定所得结果与大生化检测结果做出比对和评价，评价结果由检验科再返回临床科室［8］。临床科室根据反馈结果，对存在的问题进行分析整改。

1.2.3.3 建立便携式血糖仪操作流程手册 RCA小组建立便携式血糖仪操作流程手册，保证临床科室护士“一人一册”，内容包含：血糖仪操作流程、注意事项及血糖仪相关理论知识。如护士采血前充分告知病人采血步骤，安抚病人情绪；测血糖前，检查血糖仪是否电量充足、试纸插口处是否清洁；检查血糖试纸有效期及失效期；血糖试纸与血糖仪型号是否匹配等。测血糖时采血部位要交替更换，使用75%乙醇消毒手指，确认病人手指消毒剂干透后实施采血；采血量充足，不可过度挤压手指。血糖仪流程手册使护士在使用血糖仪时有规范化的操作程序，同时为护士的培训与考核提供了清晰指引。

1.2.3.4 建立便携式血糖仪的日常维护与管理规章制度RCA小组成员建立便携式血糖仪的日常维护与管理规章制度初稿，由仪器科、检验科、内分泌科主任及护士长进行审阅、修改、完善。仪器科规定全院科室使用同一个厂家、同一种型号的便携式血糖仪，严格按照仪器说明书进行操作、质量控制及检验［9］，为了提高便携式血糖仪在临床使用中的安全性及准确性，护理部与检验科合作，定期做实验室大生化结果对比。临床护士做好便携式血糖仪的日常维护与管理，定期校准，并对使用中出现的问题、大生化对比结果、厂家校准等做好记录，每天按管理规章制度上的要求进行科室内质量监控，避免造成检测结果的偏差。

1.2.3.5 开展便携式血糖仪操作知识、技能的培训及考核 护理部组织内分泌科护士长、检验师、仪器产品技术人员等对临床护士循环式实施血糖仪为主题的培训课程，包括理论培训、操作培训形式。理论培训分5场授课讲解，每次90min。内容参照《美国医院内非检验科进行葡萄糖（即时检测）POCT的管理要求介绍》［10］和《便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南》［11］《中国血糖监测临床应用指南》［12］中的相关内容，包括便携式血糖仪的内部结构、检测原理、操作步骤、仪器校准保养及故障排除、试剂保管要求等知识。采用统一的操作流程和操作步骤培训2项血糖监测、血糖仪质检操作。血糖仪理论、操作培训后1周，护理部组织全院护士进行血糖仪理论及操作考核，考核合格者获取血糖仪操作资质准入证书，取得资质准入证书的护士方可在临床进行血糖监测操作。

1.2.3.6 建立血糖仪安全管理的质量持续改进监控机制 建立便携式血糖仪专项管理监督小组，成员包含RCA小组成员，另加入糖尿病学组护士10名，共同积极参与。专项监督小组每月下病区检查护士是否按照正确操作流程进行血糖监测、血糖仪质检；血糖仪科室内质量控制及科室间质量控制管理是否符合标准，是否登记在专业本上等，定期将查出的问题进行缺陷百分比分析反馈给护理部，护理部对执行好的科室给予通报表扬，对有问题的科室护士长在规定时间内以质量持续改进模式进行问题分析、提出整改措施。

1.3 评价指标 ①便携式血糖仪科室内质控管理情况：收集RCA前后6个月内105个使用中血糖仪的科室内质控本，检查护士是否每日质控血糖仪1次，护士长是否每周1次质控督查。符合以上要求为合格，否则为不合格。②便携式血糖仪科室间质控管理情况：收集RCA前后6个月内105个使用中血糖仪的科室间质控本，检查每季度科室与检验科是否进行毛细血管血与静脉血对比试验，每台血糖仪均采集30例样本。符合以上要求为合格，否则为不合格。③护士便携式血糖仪知识及技能掌握情况：考核RCA实施前后150名护士血糖仪理论考试和操作技能，理论考试成绩80分为合格，操作技能考核成绩90分为合格。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行t检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。

2 结果

2.1 实施RCA前后便携式血糖仪科室内及科室间质控管理不合格率比较（见表1）

表1 实施RCA前后便携式血糖仪科室内及科室间质控管理不合格率比较 %

2.2 实施RCA前后护士便携式血糖仪知识及技能考核成绩比较（见表2）

表2 实施RCA前后护士便携式血糖仪知识及技能考核成绩比较（±s） 分

表2 实施RCA前后护士便携式血糖仪知识及技能考核成绩比较（±s） 分

时间 人数 理论考核 技能考核实施RCA前150 78.52±5.08 90.43±4.56实施RCA后 150 84.12±3.43 92.52±1.18 t值 －11.19 －5.43 P＜0.01 ＜0.01

3 讨论

3.1 RCA利于发现便携式血糖仪管理中的潜在危险 RCA是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。RCA的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程的探究，而非个人执行上的咎责［1－3］。RCA 大致分为：进行RCA前的准备（即资料收集）、找出近端原因、确认根本原因、拟定改善行动计划4个阶段［13－15］。通过应用RCA法，用时间线和流程图描述等方法调查、收集资料，接着运用鱼骨图、因果图、5 why’s等工具分析便携式血糖仪管理中（如性能、保养、管理及使用的规范性等）存在的问题，对此，针对性地提出了安全对策，并应用于便携式血糖仪安全管理实践中。首先，建立了血糖仪操作流程手册，其次对临床所有护士进行血糖仪理论及操作培训考核，由表2可见，临床护士血糖仪理论知识及操作技能考核成绩显著提高，并规定取得血糖仪操作资质准入证书的护士才可使用便携式血糖仪，从而有效提升非检验专业人员使用便携式血糖仪测定结果的准确性和一致性［16］。说明运用RCA利于发现系统中的缺陷，对消除便携式血糖仪安全隐患起到了重要的作用。

3.2 RCA利于发现系统中缺陷的根本原因，降低血糖检测结果不准确风险 RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法及预防措施。在组织管理领域内，RCA能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。鉴于我院便携式血糖仪管理的规章制度方面执行力度不够，大部分临床护士不知道便携式血糖仪每使用3个月即需要与检验科大生化数值进行对比等现象，我院依照确认根本原因的方法，对便携式血糖仪管理制度进行风险分析，证实系统中存在与血糖仪相关的操作流程、血糖仪科室内质量控制及科室间质量控制、血糖仪的日常维护与管理规章制度、血糖仪安全管理的质量持续改进监控机制不够完善的风险，及时修正完善。由表1可见，实施RCA前后便携式血糖仪科室内及科室间质控管理不合格率比较，差异具有统计学意义（P＜0.01），说明实施RCA后，便携式血糖仪科室内及科室间质控管理不合格率低于实施前。我院建立血糖仪使用管理责任制，指定专人管理。同一护理单元选用同一厂家同一型号的血糖仪，做到“一机一册”维护保养。完善了血糖仪科室内质量控制及科室间质量控制：建立临床科室质检记录单，每日质控血糖仪并做好记录；建立科室间血糖仪质检监测表，每季度由临床护士与检验科医师共同做好毛细血管血与静脉血对比试验并记录。建立血糖仪的日常维护与管理规章制度，为临床护士使用便携式血糖仪提供了清晰的操作指引，避免了系统原因导致的血糖检测结果偏差的发生。

3.3 RCA的质量持续改进监控机制确保血糖检测的质量和安全 RCA模式可以帮助管理者找到医疗系统的潜在失误，制定策略，减少错误的发生，从而保障病人的安全［17，18］。我院通过成立便携式血糖仪管理监督小组，改变了临床便携式血糖仪分布散、广、缺乏统一管理的现况，每月小组成员下临床科室检查护士是否按照正确操作流程进行血糖监测及血糖仪质检操作、血糖仪科室内质量控制及科室间质量控制管理是否符合标准，是否登记在专业本上等督查，通过对各科室的血糖仪的安全管理监控，加强了临床护士血糖仪质量管理意识，监督小组及时反馈检测出质量不合格的便携式血糖仪及不正确的操作，在规定时间内以质量持续改进模式进行问题分析、整改措施，确保住院病人使用中血糖仪的质量和安全。

综上所述，根因原因分析法对保证住院病人使用便携式血糖仪的安全、减少血糖检测结果不准确的发生有着重要的作用。今后工作中需进一步提高护理安全管理理念，推进、发展根本原因分析法，以系统的观念分析身边存在的护理安全隐患，制定策略，减少错误的发生。

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