老年隐蔽性高血压患者踝臂指数变化的临床意义

卢青 丁世芳 蒋桔泉 陈志楠 龚志刚 李志刚 王仁学

隐蔽性高血压(masked hypertension，MH)是指诊室血压正常(＜140/90 mmHg)，但动态白昼血压或家庭自测血压升高(＞135/85mmHg)，昼夜节律非杓型。MH并非少见，而且随年龄的增长而增多[1]。MH极易发展为持续性高血压，并具有较高的心血管风险性[2]。随着动态血压监测的广泛应用，人们逐渐认识到，不仅血压水平与靶器官损害有关，血压昼夜节律紊乱即非杓型高血压亦可加重老年人靶器官的损害[3]。

踝臂指数(ankle brachial index，ABI)是踝动脉(胫后动脉或足背动脉)与肱动脉收缩压的比值。近年来，人们发现ABI降低在心血管事件高危患者中的患病率很高，是中老年外周动脉疾病患者发生心、脑血管事件的独立危险因素，还是总死亡率和心血管死亡率的强预测因素[4-5]。近来的研究提示，炎性反应及血管内皮细胞损伤在动脉粥样硬化的发生、发展中起重要作用[6]。目前尚缺乏老年MH患者ABI临床意义的研究。本研究旨在探讨ABI评价老年MH患者动脉结构、功能损害的临床意义，及其与炎性反应、血管内皮功能损伤之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年10月～2012年3月在我院心内科门诊或住院的老年就诊或体检者，经24 h动态血压和诊室血压测定，入选117例患者，其中MH组32例、原发性高血压(EH)组45例和正常血压(NT)组40例。MH诊断标准为:诊室血压＜140/90 mmHg，动态白昼平均收缩压＞135 mmHg和(或)动态白昼平均舒张压＞85 mmHg。高血压诊断标准参照中国高血压防治指南推荐的标准，即诊室血压≥140/90 mmHg。正常血压指诊室血压＜140/90 mmHg，动态白昼平均血压＜135/85mmHg。排除条件:(1)继发性高血压;(2)急性心脑血管事件(3月内);(3)严重心肌病、风湿性心瓣膜病;(4)不稳定型心绞痛;(5)严重肝、肾疾病(天门冬氨酸氨基转移酶＞80 U/L;肌酐＞265μmol/L);(6)创伤、肿瘤、痛风。每个研究对象均经知情同意后，测量ABI并进行问卷调查。

1.2 方法

1.2.1 诊室血压测量:患者坐位休息15 min，然后采用标准汞式血压计，袖带缚于右上臂，充气后以每秒下降2 mmHg的速度缓慢放气来测量收缩压和舒张压，舒张压以柯氏第5音消失为准，连续测量3次，每次间隔2 min，取平均值为患者的诊室血压值。

1.2.2 动态血压监测:采用DS250型动态血压监测仪(日本NIHON公司)，袖带缚于患者右上臂，昼间(06∶00～22∶00)间隔20 min，夜间(22∶00～06∶00)间隔60 min自动测量1次，全天有效血压读数 ＞85%，每小时区间有效读数无缺漏。有效血压读数标准:收缩压70 ～220 mmHg，舒张压40 ～130 mmHg，脉压20～110 mmHg，排除不符合上述标准的患者。本研究选取动态白昼平均收缩压和动态白昼平均舒张压两个指标。

1.2.3 流行病学资料收集:每例患者测量ABI的同时进行流行病学调查。收集一般情况、生活方式或行为因素等心血管病危险因素、既往史、体格检查和实验室检查资料，如吸烟史、体质量指数(BMI)等。

1.2.4 生化指标:所有患者取晨起空腹血4 ml，检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖、肾功能、尿酸，高敏C反应蛋白(hs-CRP)采用免疫胶乳散射速率比浊法测定，髓过氧化物酶(MPO)采用分光光度计比色法测定。

1.2.5 血管内皮功能测定:采用彩色多普勒超声诊断仪，右上肢外展，在血管舒张末期测量肱动脉前后内膜之间的距离，测量3个心动周期，取平均值，作为肱动脉基础内径(D0);将血压计袖带置于靶血管远端，充气加压至300 mmHg，4 min时放气，放气后90 s内测反应性充血时的肱动脉内径(D1);休息10 min，待血管内径恢复试验前水平，舌下含服硝酸甘油0.5mg，3 min时再测肱动脉内径(D3)。肱动脉内皮依赖性舒张功能(FMD，%)=(D1－D0)/D0×100%。肱动脉非内皮依赖性舒张功能(NMD，%)=(D3－D0)/D0×100%。以FMD＜4%为内皮依赖性血管舒张功能重度受损，4%≤FMD＜8%为轻中度受损，FMD≥8%为正常。

1.2.6 ABI测量方法:使用5 MHz手持超声探头(仪器型号:CBA1304)，血压计袖带宽10 cm，长40 cm。ABI测量和计算方法[7]:受检者平卧，休息5 min，检测者手持超声探头，沿动脉走行区域缓慢移动，直至获取最强信号，快速对袖带进行充气，待动脉波动声消失后，继续充气使压力再升高至少20 mmHg，缓慢放气(2～4 mmHg/s)，血流恢复时的第一声对应的读数即为该动脉的收缩压，按右侧肱动脉、右侧足背动脉、右侧胫后动脉、左侧足背动脉、左侧胫后动脉、左侧肱动脉的顺序依次测量并记录;每侧下肢的ABI等于该侧踝动脉收缩压(取胫后或足背动脉收缩压的高值)与双侧肱动脉收缩压高值之比，分别计算两侧的ABI，取低值进行分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件，计量数据采用珋表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用两样本等方差的成组比较t检验，正态分布者进行Pearson相关分析，非正态分布者进行秩相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般临床资料比较 3组间在性别、年龄、高脂血症、血脂及肾功能各项生化指标间差异无统计学意义。EH组和MH组间体质量指数、血糖及糖尿病、间歇性跛行、吸烟史的比例间的差异无显著性，2组体质量指数、血糖及糖尿病、间歇性跛行、吸烟史的比例均较NT组明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 3组患者一般临床资料比较

2.2 3组患者的动态白昼平均血压和诊室偶测血压比较 3组间患者比较，动态白昼平均血压和诊室偶测血压的差异都有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 3组患者的动态白昼平均血压和诊室偶测血压比较(珋xs，mmHg)

2.3 3组患者ABI比较 MH组ABI值稍高于EH组，但无显著性差异(P＞0.05)。EH组与MH组ABI值均较 NT组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 3组患者hs-CRP、MPO水平的比较 MH组hs-CRP、MPO水平较EH组有所增高，但差异无显著性(P＞0.05)。EH组与MH组hsCRP、MPO水平均较NT组明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.5 3组患者FMD及肱动脉非内皮依赖性舒张功能(NMD)水平的比较 NT组FMD与EH组、MH组比较有显著性差异(P＜0.01)。EH组与MH组间FMD比较无显著性差异(P＞0.05)。3组间两两比较NMD值无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表3 3 组患者 ABI、hs-CRP、MPO、FMD 与NMD水平的变化情况(珋)

表3 3 组患者 ABI、hs-CRP、MPO、FMD 与NMD水平的变化情况(珋)

注:与 NT组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

指标 EH组(n=45)MH组(n=32)NT组(n=40)ABI 0.79±0.16* 0.86±0.27*1.12±0.12 MPO(mmol/L) 274.6±18.4* 277.4±91.3* 99.7±28.7 hs-CRP(mg/dL) 7.65±0.5* 7.98±2.3* 1.18±0.6 FMD(%) 7.64±2.19＊＊ 7.58±1.94＊＊11.10±4.36 NMD(%)15.76±10.22 15.82±9.86 16.29±9.20

2.6 相关性分析 MH组患者ABI与hsCRP和MPO呈负相关(r= －0.725、－0.718，P 均 ＜0.01)，与 FMD呈正相关(r=0.915，P ＜0.01)。

3 讨论

高血压是致动脉粥样硬化的重要危险因素，并可导致各种心脑血管并发症的发生。MH与全身动脉硬化的发生、发展密切相关，患者动脉功能的改变在高血压诊断之前已发生，且独立于年龄和血压的变化。因MH常常被漏诊，预后较差。因而对老年患者早期监测全身动脉粥样硬化情况，对于及早发现MH、评价老年MH患者动脉结构、功能的损害程度、判断预后、指导早期防治方案显得尤为重要。

迄今发现，ABI降低是心、脑血管事件的独立危险因素，可作为心脏不良事件和脑血管事件的强有力的预测因子[8-9]。通过无创手段检测ABI对识别老年高血压、尤其MH患者动脉结构、功能的损害程度，具有一定的临床应用价值。

高血压可引起血管壁的损伤，引发炎性反应，促进炎性细胞的聚集，产生白细胞介素-6等炎症因子。hs-CRP被认为是心血管事件的独立预测因素，hs-CRP参与的炎性反应引起血管壁损伤，进而激活血小板，引起血小板黏附、聚集，加剧血管细胞凋亡、斑块溃疡、血栓形成，导致各种心脑血管疾病的发生[10]。MPO是一种由活化的中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞分泌的白细胞酶，既是一个氧化应激、促进动脉粥样硬化的介质，又是一个系统性的炎症和不稳定性斑块的生化标记物，对早期鉴别高危动脉粥样硬化患者具有重要的临床意义[11]。本研究结果提示，MPO及hs-CRP表达与活性的升高与ABI降低密切相关，促进了老年MH患者动脉结构、功能的损害。ABI降低与MPO及hs-CRP相关性研究显示，老年MH患者ABI降低与炎性反应的发生、发展密切相关。

高血压和血管内皮功能失调之间密切相关，高血压是内皮损伤的始动因素之一[12]。研究证实，MH患者血管活性物质较正常血压者不同，表现为收缩性血管活性因子增多，舒张性血管因子减少[13]。血管内皮功能失调是一个全身性的功能改变，内皮细胞损伤后内皮依赖性血管舒张功能受损，并影响内皮抗黏附及抗凝、促纤、抗平滑肌增殖功能。因此内皮细胞的损伤及内皮功能的异常，是动脉粥样硬化发生的早期信号，与动脉粥样硬化性疾病发生的危险程度密切相关。本研究结果提示，老年高血压及MH患者血管内皮功能同样的发生障碍，表明内皮功能障碍不仅是老年MH患者动脉功能损害的早期表现，而且可能参与了动脉结构、功能损害的发生、发展过程，其损害程度与老年MH患者心脑血管事件发生的危险程度密切相关。本研究也表明，老年MH患者内皮功能障碍与ABI的改变呈正相关，老年MH患者ABI降低与血管内皮功能不全密切相关，老年MH患者血管内皮功能受损导致ABI的降低，ABI降低提示血管内皮功能严重受损。

本研究发现，老年MH患者hs-CRP、MPO与血管内皮功能不全呈显著相关，hs-CRP、MPO可能与血管内皮损伤、内皮功能障碍有关，两者相互协同作用，参与了心脑血管事件的发病过程。老年MH患者的炎性反应、内皮功能损伤是系统性及全身性的异常反应和功能改变，导致ABI的降低，而低ABI则反映了炎性反应、内皮功能损伤在老年夜间MH患者动脉结构、功能损害的病理生理机制中的作用，提示动脉炎性反应的发生及血管内皮功能的严重受损。

总之，ABI是一种无创安全、简单易行、价格低廉、操作重复性较好的临床检查手段，ABI降低与动脉炎性反应及血管内皮功能受损密切相关，参与老年MH患者动脉结构、功能损害发生、发展的全过程，对早期识别老年MH患者及其发生心脑血管事件的危险程度、评价预后、指导治疗有重要的临床意义。ABI在老年MH患者中的临床应用值得重视及普及。

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