2型糖尿病病人足底压力影响因素研究

蒋 娅，李亚洁，谢翠华，罗祥蓉，符霞军，孟 敏

糖尿病足是全球性的健康问题，循证医学表明，足底压力增高是预测糖尿病足溃疡发生的独立危险因素，同时能够反映神经病变进展，足溃疡危险因素的大型前瞻性研究证实足底压力异常增高对足溃疡预测敏感性最高，故足底压力测量对糖尿病病人足溃疡发生具有预测作用。本研究拟对广州等湿热地区2型糖尿病病人足底压力影响因素进行调查分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准确诊的2型糖尿病病人357例，其中男210例，女147例；年龄（54.84±12.37）岁；糖尿病病程（6.78±5.91）年；糖化血红蛋白（9.10±2.50）%；收缩压（134.64±22.25）mmHg，舒张压（81.10±12.12）mmHg；体重指数（BMI）（23.49±3.91）kg/m2；糖尿病合并胼胝者66例，合并周围神经病变者191例；穿鞋习惯：较好（圆头软皮鞋、布鞋、运动鞋）71例，一般（包趾凉鞋、平跟鞋、胶鞋或解放鞋）69例，较差（夹脚拖鞋、露趾凉鞋、高跟鞋）217例；糖尿病视网膜病变分期：正常270例，Ⅰ期12例，Ⅱ期51例，Ⅲ期11例，Ⅳ期11例，Ⅴ期2例；糖尿病肾病分期：正常272例，Ⅲ期58例，Ⅳ期17例，Ⅴ期10例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 记录病人的人口学资料及疾病相关资料。①一般资料：年龄、性别、入院血压、体重指数、糖尿病病程、高血压史、双足外观、糖化血红蛋白等；②糖尿病并发症筛查：糖尿病周围神经病变（DPN）筛查项目，包括温度觉、10g尼龙丝触觉、40g痛觉、振动觉；糖尿病视网膜病变（DR）由眼底彩照确定；血管多普勒测量双足踝肱指数（ABI）反映下肢血管情况；通过24h尿微量白蛋白、尿蛋白与肌酐比值等观察有无糖尿病肾病（DN）；③辅助治疗方案，包括改善循环、营养神经、抗氧化、降压、抗凝、降脂等对症治疗。

1.2.1.2 密歇根州糖尿病性周围神经病变筛查表（MNSI） 用于对糖尿病病人周围神经病的筛查，包括一个筛查问卷（15个问题）和一个简单的体格检查（双足外观、有无溃疡、踝反射及拇趾振动觉情况）。问卷以“是”或“不是”作答，回答“是”的条目越多，周围神经病变的可能性越大，总分最高13分，病人根据通常的感觉自行回答问卷，配合困难者由研究者协助。

1.2.1.3 糖尿病足自护行为调查表 结合文献自行设计，内容包括正确的鞋袜选择、过去7d检查双足及过去7d穿鞋前检查鞋内的情况、足部护理知识3方面共17个条目，每个条目分为完全做不到、少数能做到、多数做到和完全做到4个等级，分别赋值1分、2分、3分、4分，总分范围17分～68分，得分越高表示自护行为越好。问卷内容效度为0.92，重测效度为0.90，问卷的内部一致性克朗巴赫系数为0.87。

1.2.1.4 足底压力测量仪 采用比利时RS－SCAN公司生产的1m压力平板检测仪测量赤脚足底压力，取3次测量结果计算压强平均值录入。测试者由研究者本人经过培训后进行足底压力测试。因压力感应平板仅1m长，实际测试中自然步态下才能获得准确的赤足压力，为保障数据真实性，将感应平板放置在5m长的薄垫跑道下，但病人无法判断感应平板的位置，测试者脱掉鞋、袜后来回走动几次以适应赤足行走，测试开始后以自然步态走动，病人赤足来回行走过程中软件实时记录各部位压力数据，并得出足底压力分布直观图像。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS13.0录入数据及统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间采用单因素方差分析，将有意义的指标作为自变量采用线性回归分析足底压力的影响因素，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 密歇根州糖尿病性周围神经病变筛查表（MNSI）评分情况病人MNSI评分范围0分～8分（1.45分±1.67分）。226例（63.31%）病人评分≥1分，131例（36.69%）为0分。

2.2 足部护理知识评分情况 病人足部护理知识调查评分偏 低 ，1 7分 ～3 3分 者2 9 2例 （8 1.7 9% ），3 4分 ～6 8分6 5例（18.21%）。

2.3 不同病人足底压强比较（见表1）

表1 不同病人足底压强比较（±s） N/cm2

表1 不同病人足底压强比较（±s） N/cm2

116 94.66±15.37 85.04±14.64≥50岁 241 85.41±17.58 78.37±14.69 P＜0.05 ＜0.05性别 男 210 90.88±17.21 82.18±15.16女147 84.90±17.17 78.20±14.46 P＜0.05 ＜0.05病程 ＜5年 165 91.50±16.37 83.04±13.36 5年～ 94 86.09±19.342） 79.07±15.412）＞10年 98 85.45±16.492） 77.74±16.542）P＜0.05 ＜0.05 BMI 偏轻 24 71.40±12.671）66.40±11.431）正常 187 83.48±15.64 76.86±13.21超重 100 95.12±15.231）85.60±12.851）肥胖 46 102.79±15.201）91.88±16.541）P＜0.05 ＜0.05糖化血红蛋白 正常 58 84.49±19.63 77.70±19.70异常 299 89.18±16.89 81.09±13.86 P＞0.05 ＞0.05足外观 正常 246 88.18±17.35 79.81±14.80胼胝 66 94.72±15.791） 87.23±13.501）踇外翻 45 80.50±16.961） 74.74±14.951）P＜0.05 ＜0.05 ABI 正常 331 89.20±17.20 81.18±14.70异常 26 78.40±17.46 72.42±16.40 P＜0.05 ＜0.05穿鞋习惯 较好 71 85.29±18.75 78.02±16.24一般 69 86.66±16.99 79.37±12.10很差 217 90.00±16.993） 81.73±15.31 P＞0.05 ＞0.05足部护理知识 17分～ 292 88.32±19.60 81.23±15.62 34分～68分 65 84.60±15.79 79.43±14.03 P＜0.05 ＞0.05 DPN 无 166 83.76±18.79 77.03±16.90有191 92.47±15.05 83.59±12.35 P＜0.05 ＜0.05 DR 无 270 87.88±14.25 78.15±13.90有87 83.37±14.29 82.20±14.77 P＞0.05 ＞0.05 DN 无 271 89.40±17.07 81.09±14.09有86 85.23±18.32 78.63±17.51 P＞0.05 ＞0.05 MNSI 0分 131 85.79±18.91 79.01±15.65≥1分 226 89.94±16.35 81.42±14.54 P＜0.05 ＞0.05 1）与组内正常组比较，P＜0.05；2）与组内＜5年组比较，P＜0.05；3）与组内穿鞋习惯较好组比较，P＜0.05。项目 例数 左足压强 右足压强年龄 ＜50岁

2.4 足底压力影响因素的相关性分析 将左、右足平均总压强作为应变量，将t检验及单因素分析中左足或右足有意义的指标即年龄、性别、病程、BMI、足外观、ABI、穿鞋习惯、有无周围神经病变及MNSI、糖尿病足自护行为调查表得分作为自变量进行线性回归分析，模型具有统计意义（F＝40.009，P＝0.000），最终进入多元回归方程模型的变量如表2所示，R2＝47.9%，校正后R2＝46.7%，即综合这8个变量可解释糖尿病病人足底压力46.7%的异常。

表2 2型糖尿病病人足底压力异常影响因素的线性回归分析

3 讨论

3.1 体重指数、穿鞋习惯、周围神经病变及胼胝是影响足底压力最为重要的因素 国外一项足底压力影响因素的逐步回归分析显示，前足第一足趾峰值压力变化的28%可以由第一跖趾关节活动度及MNSI评分解释，第一跖骨头下峰值压力17%可由神经病变评分解释，足跟处峰值压力变化32%与神经病变评分和年龄有关，10%可解释为受病人体重影响，周围神经病变相关的参数异常及体重指数、病人年龄等在足底压力变化中扮演着重要的角色［1］。积极治疗周围神经病变，改善病人肢体自我感觉神经功能，是延缓并发症发展、有效预防神经性足溃疡发生的根本措施。本研究回归方程中除年龄、性别等不可控因素外，体重指数对足底压力影响较大（见表2），其次为穿鞋习惯、周围神经病变、胼胝、MNSI得分及糖尿病足自护行为。本组病人体重指数越大，足底压力越高。40.9%的病人体重超标或者肥胖，表明糖尿病病人的体重控制并不理想，而饮食控制又是糖尿病病人治疗的基础，住院病人有更多的机会和途径接触健康教育，医护人员做好病人饮食宣教、运动疗法能够达到血糖达标、减轻足底压力、防止远期足病发生的双重收益。穿鞋习惯很差与穿鞋习惯较好者比较，足底压力的增高具有统计学意义（见表1），可能原因为广州天气炎热，夏天病人多喜好穿露趾凉鞋及夹脚拖鞋，多数病人穿着不合适的鞋子对足部长时间的挤压导致压力聚集部位发生变化；另一方面，穿鞋习惯为病人长期养成，在未出现胼胝、溃疡时，病人难以接受及更改目前习惯，但没有引起足部外观改变并不意味着健康的双足，足底压力升高是糖尿病足的危险因素，对压力异常病人应当加强随访及筛查。胼胝是反复机械创伤导致的角化过度、皮肤局部增厚，压力性足溃疡最典型的表现为伤口周围合并有较厚的胼胝，因此，胼胝的形成与足底压力的升高互为因果。本研究发现，有胼胝者足底压力远远高于足外观正常者（见表1），合适的鞋袜是防止胼胝形成的有效措施，胼胝祛除后压力自然解除，能够有效减轻局部异常高压［2］，必要时可定制特殊的减压鞋垫或糖尿病护足鞋。

3.2 病人的自护行为是足底压力异常变化不可忽视的影响因素 病人对鞋子的选择是自护行为的一种直观体现，穿鞋习惯越好，足底压力值就越低。本组病人进行糖尿病足自护行为的知识调查发现，在过去7d检查双足及穿鞋前检查鞋内情况两项中，88.69%的病人从无检查双足的习惯，89.14%的病人选择穿鞋前从不检查鞋内情况；袜子选择方面，64.54%的病人多选择棉袜，仍有24.93%的病人选择从不穿袜子，可知病人自护行为仍然较差，足部自护知识缺乏。同时，对既往足部溃疡发生原因进行回顾性分析发现，过半数病人发生溃疡的原因为基本知识缺乏加上感觉缺失所致外伤。住院病人中，绝大多数为一般的糖尿病病人，在进行健康教育时，不应忽视病人对足病知识的宣教，让病人感知防大于治的重要性，控制异常影响因素对足病发生的危害。

3.3 年龄、性别对2型糖尿病病人动态足底压力的影响 肖辉盛等［3］研究显示，正常人不同年龄、性别、BMI者足底压力比较差异无统计意义，而胼胝及穿鞋习惯则对足底压力有影响。本组2型糖尿病病人年龄和性别对足底压力有影响，50岁以下病人足底压力明显高于50岁以上病人，Payne等［1］研究指出，糖尿病病人足跟处峰值压力变化32%与神经病变评分和年龄有关，分析可能的原因为随着年龄的增长，病人运动反射较迟钝，行走步态、速度逐渐放慢，足底接触面积增大导致压强变小。性别差异为男性足底压力大于女性，考虑与男性病人BMI高于女性病人有关。

［1］Payne C，Turner D，Miller K.Determinants of plantar pressures in the diabetic foot［J］.J Diabetes Complications，2002，16（4）：277－283.

［2］兰颖，王爱红，王玉珍，等.糖尿病患者足底胼胝去除前后局部压力的比较［J］.中华护理杂志，2005，40（9）：675－676.

［3］肖辉盛，严励，陈黎红，等.糖尿病患者足底压力检测及影响因素探讨［J］.中华糖尿病杂志，2005，13（6）：403－405.