1810例左、右半结肠癌临床病理分析

陈伟 王贵玉 陈瑛罡 姜争 刘正 王猛 王洪伟 徐永鹏 王锡山

在欧美等西方国家，结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其中结肠癌所占比例较高。随着我国经济的发展，结直肠癌发病率呈现逐年递增的趋势，1990年至1994年的5年发病率比1972年至1977年增加50%，其中结肠癌的上升速度是直肠癌的2倍［1］。在过去的20年里，越来越多的研究显示，左、右半结肠癌存在不同的临床及生物学特性，如右半结肠癌多见于女性、年龄较大，而在左半结肠癌患者中，男性、中年人多见等［2］。尽管这些临床及生物学差异的原因不明，但其临床意义不言而喻。阐明左、右半结肠癌发病机制的差异，不仅有利于实现个体化治疗，还有利于肿瘤的预防。但是当前国人的相关研究报道较少，且缺少大样本数据分析。本研究收集我院2001年1月至2010年12月1810例结肠癌患者临床及术后病理资料，分析其临床及病理特征，明确国人左、右半结肠癌流行病学特点，进而初步探讨两者之间临床表型的区别，为进一步开展分子机制差异研究奠定基础。

资料与方法

一、一般资料

本研究收集2001年1月至2010年12月在我院结直肠肿瘤外科经首次经手术治疗的结肠癌患者资料。临床病理诊断明确，排除远处转移、复发、同时性或异时性多原发癌、阑尾类癌、胃肠道间质瘤、胃肠道淋巴瘤。本资料以结肠脾曲为界限，将结肠癌细分为右半结肠癌(right-sided colon cancer，RCC)和左半结肠癌(left-sided colon cancer，LCC)两组［3］，其中 RCC包括:回盲部、升结肠、横结肠。LCC包括:降结肠、乙状结肠。分别从性别、年龄、肿瘤大体形态、病理类型、分化、TN分期等进行对比研究。

二、研究方法

结肠癌诊断标准以术后病理组织学检查为依据，病理类型分为:腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌;根据分化程度不同分为高、中、低分化。T、N分期根据第七版《AJCC肿瘤分期手册》进行分析。

三、统计学分析方法

数据使用χ2检验，不满足χ2检验要求的使用Fisher确切概率法，使用SPSS16．0统计学软件进行数据处理，以P＜0．05为有统计学意义。

结 果

一、患者一般情况

患者基本情况及肿瘤部位(表1):男性984例(54．4%)，女性为 826 例(45．6%);年龄均值 ± 标准差=59．7±11．9岁，其中57．6%分布于50～69岁年龄阶段;RCC患者921例，占50．9%，LCC患者889 例，占 49．1%。

二、RCC与LCC患者的临床特点

对比RCC与LCC患者在年龄、性别、肿瘤大体形态方面的区别(表2)，发现在青年组小于50岁和老年组大于69岁中，RCC发病率高于LCC(20．3%vs 19．6%，25．4%vs 19．3%，P ＜0．001)。男性结肠癌患者多于女性(984 vs 826)，而女性更易患RCC(48．6%vs 42．5%，χ2=6．8361，P ＜0．0089)。形态学上RCC也与LCC表现不同，浸润性溃疡型比例更高(48．6%vs 39．4%，χ2=4．7157，P ＜0．0299)。

三、RCC与LCC患者临床病理特征

临床病理分析显示(表2)，RCC较LCC病理分期晚，T3、T4所占比例较高，差异有统计学意义。在RCC组中，粘液腺癌、印戒细胞癌多见(分别为22．4%vs 12．6%，1．6%vs 0．2%，P ＜0．001)，且病理分化较晚，低分化比例高(28．1%vs18．2%，χ2=24．833，P ＜0．001)。但 LCC 组淋巴结切除数目较RCC 组明显更少(χ2=85．6135，P ＜0．001)，而淋巴结阳性个数方面两组无统计学差异(χ2=2．0098，P=0．366)。

表1 患者基本情况分布情况表

讨 论

RCC和LCC具有不同的胚胎起源［4］，且在形态学、生理学和功能方面都存在区别，国外许多研究表明，RCC、LCC存在不同的生物学特性，这种生物学特性之间的差异预示着其发病机制存在差异。通过临床表型的区别，进一步阐明发病机制的差异，有利于寻求结肠癌的个体化治疗方案和肿瘤预防措施。因此有必要研究RCC、LCC之间临床表型特点和变化规律的区别，为后续分子机制的研究作准备。

本研究中，年轻组(小于50岁)和年老组(大于69岁)RCC患病较高。这与McCashland TM［5］的研究相似，其研究认为大于69岁和小于50岁为结肠癌发病的高危因素，而大于60岁更易患RCC。我们知道，随着年龄的增长，结肠癌发病率逐渐增高，饮食结构的变化是结肠癌发病最重要的诱导因素［6］，高脂肪、高碳水化合物的饮食结构是RCC发病增多的因素之一［6-7］，大于69岁组RCC发病率增高可能意味着RCC与LCC存在某种不同的环境致癌因子。对于年轻患者，学者们认为，RCC的发生多与遗传学变异有关，遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)多发于RCC青年患者已经被证实［8］，虽然HNPCC发病率较低，但类似这种遗传性致病的RCC可能多发于年轻患者［2］，事实上家族遗传性结直肠癌也好发于年轻患者右半部分［9］，本研究结果认为，早期RCC的发病可能主要由遗传学因素引起。

表2 RCC与LCC患者的临床特点对比

许多研究都证实女性RCC患病率高，而男性更易患 LCC［2，5，10］。本文研究中男性结肠癌患者多于女性，而女性 RCC更高(54．24%vs 48．07%，P＜0．01)。一种理论认为，女性雌激素通过雌激素基因受体机制［11］，影响胆固醇的代谢，减少胆汁酸次级代谢产物［12］;同时可以降低血浆中类胰岛素样生长因子的［13］水平，从而抑制结肠肿瘤的形成。而为什么女性RCC发病率较高呢，是因为随着年龄的增长，女性雌激素水平下降，胆汁酸次级代谢产物增加，致使右半结肠更易受致癌因子的刺激，RCC发病率随之增高。Nurses’Health研究表明［14］，绝经后荷尔蒙药物治疗可明显降低RCC的患病率。

我们观察到RCC较LCC病理分期晚，T3、T4占比例高，且粘液腺癌、印戒细胞癌多见，病理分化更低，相关文章也证实了这一结果［2］。RCC早期无特异性临床表现，便血症状不易与RCC的诊断相关联，而与之有关的排便困难、腹部肿物症状多表明肿瘤病期较晚。至于RCC病理类型中粘液腺癌和印戒细胞癌较多，其原因不明确，可能与环境及基因变异有关，手术切除时病期较晚也是一个影响因素［15］。但近期有学者提出，粘蛋白的产生是体细胞卫星不稳定性(microsatellite instability，MSI)肿瘤的特性，而MSI在右半结肠常见，所以RCC粘液腺癌和印戒细胞癌多见［16］。

研究中RCC与LCC在N分期对比方面无差异，并未行T分期与N分期对应相关性分析，与其他相关研究结果不一致［17］，期待进一步探索。而淋巴结切除数存在差异，大于等于12个淋巴结组只占33．9%。我们知道，自从2006年美国国立综合癌症网络指南引入我国后，临床医生更注重淋巴结切除数目，术后病理报告中淋巴结的检出数目也逐渐增多。

左、右半结肠癌在年龄、性别、病理类型、分期、分化程度等方面存在的差异，表明左、右半可能为不同性质的肿瘤，其致癌因素及发病机制可能不一致，深入了解其差异的机制和相关因素将是我们今后研究的方向。

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