IvorLewis食管癌切除术和经左胸廓单切口食管癌切除术术后患者的生活质量对比研究

杨玉白 雍 鹏 马 俊

1.四川省苍溪县人民医院心胸外科，四川苍溪 628400；2.四川省广元市中心医院心胸外科，四川广元 628000

食管癌是威胁人类健康的常见肿瘤之一，全球每年约 新发30 万例，我国发病率为13/10 万人口，发病率位居世界之首[1-2]。 尽管近年来放、化疗丰富了食管癌的治疗手段， 但手术切除癌肿并重建消化道仍是目前治疗食管癌的首选[3]。 然而传统的食管癌切除术主要依赖食管次全切和颈部吻合，该术式创伤大、并发症多，往往严重影响患者术后生活质量（QOL）[4]。 近年来微创技术在食管癌手术中的运用和发展，使食道癌手术患者术后QOL 有望得到改善。

因此， 本研究对接受Ivor Lewis 食道癌切除术和经左胸廓食道癌切除术的两组患者的临床和随访资料进行了回顾和分析，评估接受不同术式患者的术后QOL，为临床医师选择手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009 年1 月～2012 年1 月苍溪县人民医院和广元市中心医院收治的行食管癌手术的患者共173 例。 排除有糖尿病、高血压以及精神病史、临床资料不完整和随访脱漏者，最终共有60 例食管中、上段癌患者入选。 其中男39 例，女21 例，年龄37～80 岁，平均61 岁。以入院时间（月份）作为配伍因素，入院时间相邻的4 例患者作为1 个区组，将60 例患者随机分配到经左胸廓组（n = 30）和Ivor Lewis 组（n = 30）。术后所有患者病理学检查结果均为鳞状细胞癌；术前影像学检查均未发现扩散及远处转移；患者术前及问卷调查时均尚未行放疗和（或）化疗。 经左胸廓组中有3 例因巨大肿瘤压迫左支气管，2 例因胸膜严重粘连而不得不转为开放手术，为避免统计偏差，这5 例患者均被排除，从其他患者中选取对象补足。 本研究经医院伦理委员会审议通过，所有患者均知情，并签署知情同意书。 两组患者年龄、性别、临床阶段及肿瘤直径等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。 见表1。

1.2 方法

1.2.1 Ivor Lewis 组 通过双插管全麻， 待麻醉满意后，患者取仰卧位，打开腹腔，清除腹野淋巴结后，将胃游离并放置胃管，关闭腹腔。 随后患者取左斜卧位，经第5 肋间隙进入胸腔，将胸段食管游离，并清除胸野淋巴结。 最后根据内镜观察得出的病灶位置， 手术切口同肿瘤上缘之间距离<25 cm 者，于颈部行吻合术，若距离≥25 cm，则于胸膜吸盘处行吻合[1]。

1.2.2 经左胸廓组 麻醉方式同Ivor Lewis 组。 患者取右侧卧位，根据各患者病灶位置，经第5 或第6 肋间隙进入胸腔。经隔膜将胃游离并放置胃管，清扫腹野淋巴结。游离胸段食管，并清扫胸野淋巴结，最后利用吻合器在肋弓上或下行吻合术[1]。

1.3 量表评估

采用欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）开发的生活质量核心量表中文3.0 版本（QLQ-C30）和食管癌补充量表中文版（QLQ-ES18）评估患者术后QOL[5-6]。 首先在患者住院期间进行两次量表采集， 分别为术前1 周及术后1 周。在术后12、24 周通过电话询问完成量表随访。 电话调查由医师或专人负责，对问卷中理解有疑难处对患者进行详尽解释，使患者明白调查的意义及内容后自愿参与，以保证患者亲自接受调查。 患者的回答被详细记录以供分析。

QLQ-C30 量表已在诸多肿瘤术后QOL 的研究中广泛运用，具有良好的信度和效度[7]。 该问卷设30 问，根据5 个主要功能量表（躯体、角色、认知、情绪及社会功能）、三大症状子量表（疲倦、疼痛、恶心呕吐）、总体健康状况子量表以及6 项症状细则进行评分[5]。 功能及健康相关项目评分同患者QOL 呈正比， 而在症状相关项目评分则同患者QOL 呈反比。

QLQ-ES18 是专为评估食管癌患者术后QOL 而设计的量表，共18 个问题，涉及吞咽困难、返流及进食咳嗽等术后症状评分。Blazeby 等[6]研究表明，QLQ-ES18 量表作为QLQ-C30 量表的补充， 可有效评估食管癌患者的生存质量， 并推荐联合应用。 因此本研究联合应用QLQ-C30 及QLQ-ES18 量表，以期更全面地估患者术后生存质量。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0 对数据进行分析， 正态分布的计量资料以均数±标准差（s）表示，两独立样本的计量资料采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、并发症情况比较

经左胸廓组手术时间明显短于Ivor Lewis 组， 差异有高度统计学意义（P < 0.01）；两组间失血量差异无统计学意义（P > 0.05）。 Ivor Lewis 组术后并发症发生率与左胸廓组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。术后随访的24 周内两组患者无肿瘤复发、远处转移、死亡等。

2.2 两组术后量表评估结果比较

本研究共询问了60 例患者，回收问卷204 份，36 份问卷因无法同患者取得联系而中止。 将两组患者术后数据同术前比较，结果显示术后1 周两组患者QOL 均有明显下降。

Ivor Lewis 组患者术前、 术后1 周生存质量总体评分[（81.4±5.3）、（83.6±11.2）分]高于左胸廓组[（33.4±13.1）、（46.4±11.3）分]，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术后1 周Ivor Lewis 组与经左胸廓组患者术后疼痛评分分别为（78.6±18.5）、（57.8±19.1）分，术后功能评分分别为（59.4±16.5）、（70.1±19.7）分，差异均有统计学意义（P < 0.05）；Ivor Lewis 组患者术后1 周生存质量明显低于同期经左胸廓组患者，具体为躯体功能、情绪、角色以及社会功能等相关评分更低，而疼痛、虚弱等相关评分更高。

两组患者术后QOL 逐渐恢复， 量表各项评分指标均有较大程度回升，但截至术后24 周均未恢复至术前水平。术后24 周Ivor Lewis 组与经左胸廓组患者术后疼痛评分分别为（26.3±28.1）、（9.4±15.2）分，术后功能评分分别为（88.3±10.4）、（95.5±7.4）分，差异均有高度统计学意义（P <0.01）。 经左胸廓组患者生存质量明显优于Ivor Lewis 组。经左胸廓组在术后1～12 周的总体健康量表得分明显高出Ivor Lewis 组（所有指标值均P < 0.05）（图1）。在术后24 周两组患者的总体健康量表评分显示，经左胸廓组仍然高于Ivor Lewis 组， 同时疼痛症状的发生率也明显低于Ivor Lewis 组（P < 0.05）。 术后其他并发症如吞咽困难、返流等的发生率和严重程度两组间差异无统计学意义（P > 0.05）（图2）。

图1 两组患者QLQ-C30 量表评分比较

图2 两组患者QLQ-ES18 量表评分比较

3 讨论

QOL 的概念在医学研究领域主要涉及个体生理、心理、社会功能三方面的状态评估，即健康质量[7-8]。 在恶性肿瘤（如食管癌）的治疗中，通常对手术本身及术后生存率的关注度远超QOL，而实际上，患者的QOL 也是评估其接受的医疗服务有效性的重要指标。 近年来，随着经济不断发展，术后患者QOL 受到越来越多的关注，并成为评价肿瘤治疗的三个终点之一[9]。 研究表明，肿瘤患者术后的心理和躯体功能与生存率呈正相关， 良好的QOL 有助于提高其生存率[9-10]。 鉴于目前提高肿瘤患者远期生存率方面尚缺乏突破性进展，因此对肿瘤患者而言，改善QOL 无疑具有重要意义。 然而，在食管癌术后恢复期的患者中，各种不适症状十分普遍，严重影响其术后QOL。因此，针对食管癌术后不适及其形成原因，有必要进行进一步研究，以达到更佳的总体治疗效果。

手术治疗食管癌的已有上百年的历史， 在现代医学中仍是研究与争论的热点。 食管位于胸腔深处，与心、肺等重要脏器毗邻，因此在切除病灶段食管后，需要有相应的替代物来维持食管固有的消化道功能。 因此，有研究者主张采用“三野清除术”，但此术式操作复杂、难度大、耗时长[11]。 传统的Ivor Lewis 食管切除术需要剔除肋骨，撕裂背阔肌，甚至切断部分前锯肌，手术创伤大。 往往导致患者愈合延迟并对患者术后QOL 造成负面影响。 本研究就此方面，探讨了Ivor Lewis 食道癌切除手术及经左胸廓食道癌切除术对患者术后QOL 的影响。 研究结果显示，Ivor Lewis 组及经左胸廓组患者在术后都出现了明显的QOL 下降。 具体表现在主要参考指标如躯体、社会、情绪功能评分较术前出现明显下降，而疼痛评分明显上升，且在术后24 周内仍未恢复至术前水平。 然而经左胸廓组患者的术后QOL 评分 （尤其是在躯体功能相关评分） 相对Ivor Lewis 组高，而疼痛相关评分相对Ivor Lewis 组低。 这可能与经左胸廓食管癌切除术创伤相对小、 清除范围相对局限、手术时间相对短，且无需在术中改变患者体位等因素有关。

近年来，随着肿瘤治疗理论的不断创新和技术设备的不断进步，尤其是内窥镜成像系统在手术中的运用，很大程度上改变了许多肿瘤的手术方式。 在内窥镜的引导下，手术的安全性和精确性得到前所未有的提高。 随着临床医师微创手术经验的日益积累，微创技术的优势也日趋明显[12]。Wang 等[13]研究者曾比较了接受食管癌开放手术和胸腔镜食管癌切除术的患者的术后短期QOL。 然而，尚没有研究比较过经左胸食管癌切除术和Ivor Lewis 术患者的术后QOL。

通过对主要术后症状、虚弱程度和术后疼痛的评分比较，本研究数据显示，接受经左胸食管癌切除术的患者的术后QOL 下降程度低于Ivor Lewis 切除术的患者，而术后QOL 的恢复则早于Ivor Lewis 切除术的患者。 胸腔手术后的慢性疼痛在临床上被称为开胸术后疼痛综合征（postthoractomy pain syndrome，PTPS）。 PTPS 既是评估食管癌术后QOL 的重要指标， 也是严重影响患者术后生活满意度的常见症状，25%～60%的患者于术后出现PTPS，而肋间神经损伤可能是导致PTPS 出现的最主要原因[14]。 因为经左胸切除术对胸壁的损伤更小，因此相较Ivor Lewis 组患者，经左胸组的患者出现疼痛的频率和程度更轻，大多数躯体功能相关评分于术后24 周达到或接近术前水平。 经左胸组患者的角色、情绪、社会功能评分的恢复也都优于同期Ivor Lewis 组患者。 这可能与经左胸切除术留下的创口较小，有助于患者在恢复期更早树立治疗信心有关。 术后的疲倦和虚弱评分Ivor Lewis 组也更高， 这可能是因为Ivor Lewis 手术创伤较经左胸廓食管癌切除术更大，耗时更长，因此全身性炎症反应更重， 因此导致患者消化道症状加重，营养较差，最终影响患者精神状态。

在24 周的随访中， 两组患者都出现了不同程度的胃内容物反流，这可能是术后胃-食管括约肌功能丧失、胃酸持续分泌、食管清除功能下降以及胸腔食管压力低于腹腔所致[15-16]。 尽管已有多种旨在对抗胃食管连接处切除术后返流的吻合技术应用于临床，但食管切除术后的反流现象仍然普遍，仍是亟待重视和研究的临床难题。

内镜食管癌切除术由于其微创性质，相较于传统开放手术而言拥有无可比拟的优势，然而其劣势也需要高度重视。 微创手术的直观性不如传统手术，因此对施术者的技术要求更高[17-18]。 在遭遇瘤体巨大、胸腔食管明显移位以及严重胸膜粘连等时，内镜手术往往难以施展。 如前文所述，本研究中有5 例患者由于上述情况不得不中转开放手术。然而，随着内镜设备和手术技术的不断发展，其应用瓶颈有望在将来逐步破解。

本研究尚存在一些局限性，此研究历时较长，手术医师的技术熟练程度亦随手术量的增长逐渐提高，导致分析结果有出现偏差的可能。此外，24 周的随访时间相对较短，样本量也相对较小，两种术式长期的治疗效果尚未得到充分比较。 因此，有必要对更大的患者群体进行更长期的随访以确保研究结论的可靠性。

从总体情况看，接受经左胸食道癌切除的患者在术后24 周内的躯干功能、情绪功能、社会功能、角色功能及总体健康状况要优于接受Ivor Lewis 手术的患者，疼痛和虚弱程度也较Ivor Lewis 组更低。 因此选择经左胸廓食管癌切除，对患者的术后生活质量改善方面要优于Ivor Lewis 手术。 但是根据临床经验，Ivor Lewis 术由于清除彻底，因此在癌肿病灶较高，且需切除下淋巴结以及双侧喉返神经时更适用。 具体情况还应结合临床情况考虑。

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