肩锁关节脱位的影像学特点

乔宏宇 丁忠祥

肩锁关节由肩胛骨肩峰端关节面和锁骨肩峰端关节面构成，主要依靠肩关节囊韧带及关节囊外韧带(肩锁韧带、喙锁韧带、喙肩韧带)来保持肩锁关节的稳定，肩锁关节脱位多由于肩外侧直接着地或者上肢伸展位着地引起肩锁韧带、喙锁韧带损伤所致。笔者回顾性分析100例正常肩关节X线片，重点观察正常肩锁关节间隙宽度及肩锁关节下皮质线的连续性，并分析经临床或手术证实的肩锁关节脱位71例患者的肩关节X线平片(其中7例同时有肩关节CT平片)，以提高对肩锁关节脱位的认识。

资料与方法

1．一般资料:选择2011年1月～2012年12月于笔者医院就诊的经临床或手术证实的71例肩锁关节脱位患者的肩关节X线平片(7例同时有肩关节CT平片)作为病变组，其中男性40例，女性31例，患者年龄16～72岁，平均38．5岁。另选取100例无肩锁关节外伤史肩锁关节X线平片作为正常对照，其中60岁以上者30例，60岁以下者70例。

2．设备:使用SIEMENS DR摄片机采集肩关节X线平片，SIEMENS 20排螺旋CT机采集肩关节CT平片。

3．方法:病变组行肩关节后前位检查，CT检查者均行MPR后处理。正常对照组拍摄肩关节后前位片。

结 果

71例肩锁关节脱位患者中，右侧损伤38例，左侧损伤33例，合并锁骨远端骨折10例，肩胛骨骨折6例，肋骨骨折3例。肩锁关节下皮质线不连续者44例(图1)，其中合并邻近骨折者12例(图2)，不合并邻近骨折者32例;肩锁关节间隙0～2．9mm者5例，3．0～4．9mm 者12 例，5．0 ～7．9mm 者15 例，＞8mm者12例。肩锁关节下皮质线连续者27例，肩锁关节间隙3．0～4．9mm 者5 例，5．0 ～7．9mm 者18 例，＞8mm者4例。其中4例肩锁关节间隙0～2．9mm，且下皮质线连续，但有明确外伤史，临床症状明显，经临床相应治疗后症状明显减轻。无外伤者肩锁关节间隙0～2．9mm者47例，其中60岁以上正常老年人11例，3．0～4．9mm 者 42例，其中老年人 8例，5．0 ～7.9mm者11例，均为60岁以上正常老年人。肩锁关节下皮质线均连续。7例CT经MPR重建后有2例可见肩锁关节错位(图3)，4例合并锁骨肩峰端、肩胛骨肩峰骨折，其中2例可见DR未显示的细小碎骨片。

图1 肩锁关节下皮质线不连续

图2 肩锁关节下皮质线不连续合并领近骨折

讨 论

图3 肩锁关节错位

肩锁关节属于微动关节，由锁骨肩峰端与肩胛骨肩峰内面组成，其关节间隙自外上向内下有一倾斜角度约50°，肩锁关节内衬垫有纤维软骨盘，其形状为盘状或半月形。肩锁关节关节囊较薄弱，由肩锁上下韧带加强。喙锁韧带与喙锁韧带对肩锁关节的稳定也起着重要作用。喙锁韧带防止锁骨远端向上移位，肩锁韧带防止锁骨远端前后移动［1］。三角肌和斜方肌在锁骨和肩峰上附着的纤维进一步加强了肩锁关节的稳定。肩锁关节与胸锁关节、肩胛骨胸壁连接共同构成肩带功能，分为3种基本运动形式，包括上下运动，如上举、耸肩等运动，由肩锁关节上下旋转实现。前后运动，如前后伸肩关节等，由肩锁关节前后运动实现。旋转运动，围绕锁骨轴旋转完成［2］。只有在上述组织和关节囊损伤后肩锁关节脱位才有可能发生。

肩锁关节脱位是临床中常见的运动损伤，约占全身关节脱位的3．2%，有直接暴力和间接暴力两种机制［3］。直接暴力损伤，一般是由于侧位摔倒，上臂内收，患肩直接着地引起。外力使肩及锁骨向下移位，使锁骨下缘抵于第1肋骨上，引起肩锁韧带、喙锁韧带损伤、断裂，以及斜方肌与三角肌在锁骨和肩峰上附着的腱性附着部断裂而导致肩锁关节脱位。间接暴力损伤较少见，多为摔跌伤，暴力由着地手部或肘部经肱骨头达肩峰，将肩胛骨推向内向上，引起肩锁韧带及关节囊损伤［4］。

目前临床上一般使用Rockwood分型［5］(图4)，将肩锁关节损伤分为6类:Ⅰ型:肩锁韧带部分损伤，肩锁韧带保持完整，肩锁关节稳定;Ⅱ型:肩锁韧带完全损伤，肩锁关节发生水平方向前后不稳定，垂直方向稳定，而喙锁韧带完好;Ⅲ型:肩锁韧带与喙锁韧带均损伤，肩锁关节发生脱位，锁骨远端翘起;Ⅳ型:肩锁关节及喙锁韧带完全断裂，锁骨远端向后方移位穿入到斜方肌内，即锁骨后脱位;Ⅴ型:韧带和肌肉附着点全部断裂，肩峰和锁骨严重分离;Ⅵ型:肩锁关节完全脱位，锁骨外端向下移位至肩峰下或喙突下，发生于上臂极度外展，外旋位。

图4 肩锁关节损伤Rockwood分型

Allman［6］将肩锁关节损伤分为3级，和X线分型较为一致。Ⅰ级只有肩锁关节囊和韧带扭伤，肩锁关节结构尚稳定，无特殊X线表现。Ⅱ级肩锁关节囊和肩锁韧带撕裂，喙锁韧带未断裂，锁骨肩峰端仅轻度向上方移位，即肩锁关节半脱位。Ⅲ级肩锁韧带和喙锁韧带均完全撕裂，锁骨肩峰端向上明显移位，肩锁关节完全分离。由于无韧带支撑、牵拉，肩关节因上臂重量而下垂，锁骨因此显得突出、上翘，肩部可以看到1个突起。其中Ⅱ级X线检查容易漏诊。

一般正常人肩锁关节间隙＜5mm，本次统计100例无外伤者双肩平片发现11例稍＞5mm，此11例均为60岁以上正常老年人，可能与年龄偏大，关节退行性变，韧带松弛有关，双侧对比摄片两侧肩锁关节间隙均大致相等。

诊断锁骨肩峰段上移时根据锁骨上端常难以判定，通过DR和螺旋CT的MPR重建观察锁骨肩峰端和肩峰端下皮质呈一连续弧形，且这一弧线不受投照体位的影响，是明确肩锁关节是否脱位的重要征象。此外，螺旋CT扫描及MPR后处理可以直观的显示肩锁关节的对应关系、细小骨碎片、骨膜撕裂和锁骨远端向后错位情况，对肩锁关节间隙的测量更为精确［7］。CT还可以显示周围软组织肿胀、模糊及关节囊积液等征象，与传统X线平片相比，CT诊断肩锁关节脱位的准确度和敏感度均有所提高。

肩锁关节脱位尚无统一的影像学标准，笔者认为肩锁关节下皮质线不连续是肩锁关节脱位重要的影像学征象，肩锁关节间隙＞5mm具有重要的提示诊断意义，但对于年龄＞60岁的肩关节损伤患者需慎重，因为部分60岁以上正常人肩锁关节间隙也较宽，需做双侧肩关节平片方能明确诊断。

1 曹智辉，郝长胜，王秀荣，等．肩锁关节损伤影像研究［J］．实用放射学杂志，2010，26(1):68－69

2 张智，周中华，吕松峰，等．Ⅲ型肩锁关节脱位的疗效评价［J］．中医正骨，1999，11(10):7－8

3 吴在德，吴肇汉．外科学［M］．6版．北京:人民卫生出版社，2004:762

4 戴克戎．肩部外科学［M］．北京:人民卫生出版社，1992:206－214

5 Rockwood CA，Jr Williams G，Young C．Injuries to the aeromioclavieular joint［M］．Philadelphia:Lippieott Raven，1996:1341－1414 6 Allman FL Jr．Fracture and ligementous juries of the clavicle and its articulation［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1967，49(4):774 －784

7 李从海，杨建林，兰军．肩锁关节脱位的X线与螺旋CT检查［J］．实用医学杂志，2007，18(23):2929－2930