脾脏原发B细胞淋巴瘤3例报告并文献复习

李 军，朱镇星，林玉梅，毕林涛

(吉林大学中日联谊医院 血液肿瘤科，吉林 长春130033)

脾脏原发性淋巴瘤是一种少见的恶性肿瘤，其发病率不足非霍奇金淋巴瘤总数的1%[1]。这里我们报告了3例不同临床表现的脾脏原发的B细胞淋巴瘤，发病年龄52-65岁，从出现症状到明确诊断时间为2个月-1年。其中3例发病时有脾大，1例出现发热、盗汗、体重减轻等B组症状，3例均无其他结外受累，均为脾切除后经病理明确诊断。2例化疗后随诊一直处于完全缓解状态，1例化疗后曾先后多次出现骨髓浸润，但经化疗后再次达完全缓解，现已患病近8年，目前无病生存。现将这3例患者病例资料报告如下。

1 临床资料

例1，女，52岁，因腰背部疼痛1年入院。病程中无发热、盗汗、体重减轻等表现。入院后查体：脾左肋下3 cm，表面光滑，未扪及包块，无压痛。辅助检查：腹部超声示脾大，厚径4.6 cm，长径14.5 cm，上极内后方边缘实质内可见2个紧邻不均质低回声，大小分别为3.6 cm×3.2 cm×3.6 cm、1.9 cm×1.8 cm×1.9 cm，内血流不明显。腹部CT示脾脏增大，达10个肋单元，其内可见多个大小不等类圆形低密度影，边界欠清，较大直径42.7 mm，其内密度不均，CT值34Hu，脾门旁见一类圆形低密度影，短径约15 mm，其强化方式与脾内病灶强化方式相似。行腹腔镜辅助下脾切除，术中见脾脏增大，其上极可见2个大小分别约为4 cm×3 cm×2.5 cm，3 cm×2 cm×2 cm肿物，包膜完整，褐色，与腹膜、横结肠系膜粘连。术后病理示脾弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化示LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、CD45RO(+)、Pax(+)、Mum-1(+)、Bcl-2(弱+)、Ki-67(80%+)、CD3(-)、CD43(-)、CD10(-)、Bcl-6(-)、CD2(-)。β2微球蛋白3 000.0 μg/L；血沉 26 mm/L。血常规及骨髓象未见异常。肝功示LDH 124U/L，丙肝病毒RNA示1.39×104/L。诊断为脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤、慢性丙型病毒性肝炎，IPI国际预后指数为0分，低危组，给予【CHOP】方案化疗6周期，现随访1年，无病生存。

例2，女，64岁，左上腹部疼痛伴腹胀2个月入院。病程中无发热、盗汗、体重减轻等表现。入院后查体：脾左肋下4 cm，表面光滑，未扪及包块，无压痛。辅助检查：腹部超声示脾内见9.3 cm×8.0 cm的不均质低回声，边界清晰，形态尚规整，其内血流丰富。脾脏增强CT示注药后脾脏内病灶未见强化，延迟扫描可见对比剂逐渐向病灶内填充，左肾受压。遂行脾切除术，术后病理示边缘区B细胞淋巴瘤，区域性母细胞化，大片坏死。免疫组化：Vim、CD20、Pax-5过表达，余CD30成熟细胞阳性，CD34血管阳性，CD21和TDT不表达。血常规、肝肾功能及骨髓象正常。血沉、β2微球蛋白及LDH均正常；乙肝三对示大三阳，HBV-DNA结果回报示5.08×106/ml。诊断为脾边缘区B细胞淋巴瘤、慢性乙型病毒性肝炎。先后给予【CHOP】方案化疗4周期，同时拉米夫定抗病毒及保肝治疗，现已随访1年半，无病情复发及进展征象。

例3，女，65岁，因乏力半年、发热1周入院。病程中有盗汗、体重减轻等表现。入院后查体：肝脾肋下未触及。腹部彩超示脾厚4.02 cm，脾下极可见5.7 cm×4.7 cm×6.4 cm实质非均质低回声光团，血流信号丰富；脾CT示脾脏体积略大，脾厚约为5.1 cm，脾下极可见一类圆形低密度影，边界欠清晰，大小为5.1 cm×5.2 cm。行脾切除术，术中于脾下极可见约5 cm×6 cm×6 cm肿瘤，质硬，表面敷有淡黄色物，肿瘤与大网膜、结肠紧密粘连。术后病理示脾脏边缘区B细胞淋巴瘤，CD20(++)，CD45RO(+)。β2微球蛋白3 230.0 μg/L；血沉 30 mm/L。血常规无异常；骨髓象示幼淋巴细胞占2%，诊断为脾非霍奇金淋巴瘤B细胞型ⅠEB期。先后行【CHOP】方案化疗4周期，【R-CHOP-PVP】方案化疗2周期，化疗后给予干扰素维持治疗2年。之后多次出现骨髓幼淋巴细胞升高，最高达4%，曾先后行【FND】方案化疗6周期，后复查骨髓象示幼淋巴细胞波动于0-0.5%。现患者患病已近8年，目前仍随访中，无病情复发及进展征象。

2 讨论

脾脏原发性恶性淋巴瘤较为少见，其发病率约为淋巴瘤总数的1%-2%，病理分型为非霍奇金淋巴瘤(NHL)[1，2]。Ahmann[1]将脾淋巴瘤大体分为四型:(1)弥漫性，脾呈均质增大，病变直径>1 mm，呈弥漫分布。(2)粟粒结节型，直径为1-5 mm。(3)多发肿块型，直径>5 mm。(4)单发大肿块型。其中前两型占73%，后两型占27%。本次报告的3例患者其中2例为单发大肿块型，1例为多发肿块型。原发于脾脏的淋巴瘤其临床表现如下[3，4]：(1)发热、乏力、体重减轻。(2)脾脏肿大所致的左上腹痛。(3)脾淋巴瘤累及胰腺、胃、结肠、大网膜所引起的相关症状。上述3例患者前两例表现为腰背部及左上腹疼痛，第三例表现为发热、乏力、盗汗、体重减轻。实验室检查可发现全血细胞减少，血沉增高、β2-微球蛋白升高[3，5]。本次报告的3例患者中有两例出现血沉及β2-微球蛋白升高。超声检查[6]可显示脾大以及脾内低回声肿块；CT[7]最常见的表现为低密度肿块，不仅可显示脾脏本身的病变，也可显示肿块与附近脏器的关系。我们报告的3例患者术前影像学均表现为脾大，超声见脾脏多发或单发低回声结节、CT示低密度肿块影。脾脏恶性淋巴瘤的最终确诊需要病理检查，若影像学提示脾脏淋巴瘤可能性大，经皮穿刺活检病例准确率较高，且可减少脾切术导致的死亡率，但上述穿刺有一定的危险，临床应慎用[8]。病情允许者，应行剖腹切脾以获取病理诊断。其病理类型与其他部位来源的淋巴瘤基本相同。在病理组织形态学上两者并无明显差异，主要依靠免疫组化区别，且与预后密切相关。由于脾脏淋巴瘤发病率较低，其组织病理分型相关报告较少，Xiros N等[4]曾报道，脾脏淋巴瘤38%为低度恶性，62%为中高度恶性。上述3例患者均为B细胞淋巴瘤，其中2例为结外边缘区淋巴瘤，1例为弥漫大B细胞淋巴瘤。

研究表明NHL患者感染HBV、HCV比例显著高于正常人群及其他恶性肿瘤人群；淋巴瘤发病与HBV、HCV感染有着密切相关性[9]。早在1994年，Ferri[10]和Pozzato[11]首次报告了HCV病毒感染与淋巴瘤发生的相关性，之后该理论逐渐被许多临床研究所证实[12，13]。德国学者Nieters[14]等曾报告一项大规模、多中心的病例对照研究，结果显示慢性丙型肝炎病毒(HCV)复制促进淋巴系统恶性疾病发生；淋巴瘤特殊亚型的相关性分析发现，HCV感染与弥漫性大B细胞性淋巴瘤的发生有关。本次报告的3例患者中有一例为弥漫大B细胞淋巴瘤合并丙肝病毒感染。近年来，多项研究表明[15]，肝炎病毒B不仅是亲肝细胞病毒，还具有亲淋巴细胞的特性，并可导致淋巴细胞的克隆性扩增，淋巴细胞恶性增生性疾病发病可能与HBV感染有关。Engels等[16]报告乙肝病毒感染与弥漫大B细胞淋巴瘤亚型相关；另有部分报告[17,18]显示乙肝病毒感染与淋巴瘤亚型间无明显相关性。上述报告的3例患者中有一例结外边缘带淋巴瘤合并乙肝病毒感染，化疗过程中给予积极抗病毒治疗，未出现明显肝损伤。

目前由于缺乏大规模临床试验的支持，原发于脾脏的淋巴瘤的治疗仍存在争议。多数学者主张对脾脏原发性淋巴瘤行脾切除，并术后辅助化学治疗，对于不能手术切除脾脏的患者，可进行局部放疗。手术的目的在于明确诊断，并且可起到治疗作用[19]。Musteata[20]等回顾性分析了104例原发于脾脏的低度恶性淋巴瘤患者，结论指出脾切除术后行联合化疗组与单行脾切除术组以及脾切除术后给予单药化疗组比较，可获得更高的缓解率、更长的缓解期以及更高的总生存率。目前【CHOP】方案仍是广为接受的治疗原发性脾脏非霍奇金淋巴瘤的联合化疗方案。若CD20阳性，可联合应用利妥昔单抗治疗。本报告3例患者初治均采用【CHOP】方案，前2例至今无复发趋势，第3例骨髓中幼淋巴细胞增多，经治疗后，病情仍无复发迹象。

我们总结了3例脾脏原发的B细胞非霍奇金淋巴瘤患者，有助于进一步总结此类疾病的特点，并为进一步的治疗积累临床经验。

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