微创术结合尿激酶治疗高血压脑出血320例分析

郭卫东

河南夏邑县人民医院神经外科 夏邑 476499

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指由于高血压直接引起的急性脑实质内出血，属于脑外科多发病及常见病，发病率、病死率及致残率均较高，上世纪90年代病人的病死率40%～50%［1］。我院2007-09—2012-09采用微创手术辅以尿激酶治疗HICH患者320例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007-09—2012-09治疗HICH患者320例，男193例，女127例；年龄48～79岁，平均63.5岁；平均病程11.8h；入院时血压155～215mmHg／105～135 mmHg。所有患者均存在明确的长期高血压史，并排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤性卒中等引起的脑出血。

1.2 血肿部位及出血量 术前均行头颅CT检查确诊及定位。出血部位：基底节区132例，丘脑88例，脑室25例，大脑皮质45血例，小脑30例，其中破入脑室73例。参照多田公式计算脑出血量：30～50mL者287例，＞50～80mL者20例，＞80mL者13例。

1.3 临床表现 头痛、呕吐139例，一侧肢体无力、偏瘫210例，失语174例，一侧瞳孔扩大63例，小便失禁95例，双侧瞳孔扩大29例。依照GCS评分3～5分77例，6～8分179例，9～14分64例。

1.4 手术指征 适用于中度及重度HICH患者，血肿量幕上＞30mL，幕下＜10mL。（1）基底节、脑叶及丘脑血肿均＞30mL；（2）小脑出血＜10mL；（3）脑室出血形成铸型或脑积水；（4）不存在手术禁忌证。

1.5 手术时机 发病距穿刺≤6h者67例，＞6～24h者200例，＞24h者53例。

1.6 手术方法 依据头颅CT立体扫描定向选择血肿最大层面，确定血肿中心为穿刺点。依据最大层面血肿中心与距离前额的深度，在头皮表面进行定位，并避开颅内大动脉血管及重要功能区的位置。在局麻下锥开颅骨，将已备好的带芯软通道穿刺引流管谨慎置入血肿腔内，小心负压抽吸血肿，一般首次清除量不超过血肿总量的40%～60%，然后将溶有尿激酶2万～5万U的生理盐水3mL注入血肿腔内，待溶解血凝块后2～4h后放开引流，1～2次／d，并给予脱水、预防并发症和营养支持等对症治疗。术后第1、3、5天复查头颅CT证实血肿基本清除后即可拔出引流管，并压迫穿刺点5min。

1.7 疗效评定 参照日常生活活动能力（activities of daily living score，ADL）分级标准进行评价［2］：I级为完全恢复日常生活自理，Ⅱ级为部分恢复自理生活或独立生活，Ⅲ级为需要旁人帮助或扶拐可走，Ⅳ级为卧床，但意识清醒，Ⅴ级为植物生存状态。I～Ⅲ级为良好。

2 结果

320例患者中，术后生存304例（95.0%），7例死亡，9例植物生存，病死率5.0%。术后存活患者全部随访6～12个月，依照ADL分级标准评定：I级135例，Ⅱ级88例，Ⅲ级29例，Ⅳ级52例，Ⅴ级9例。I～Ⅲ级为预后优良。本组优良率78.8%（252／320）。

3 讨论

高血压脑出血常见于中老年人，病死率较高。血肿的占位效应不但可直接压迫破坏脑组织，还可引起周围脑组织缺血缺氧，且血肿在凝结及液化分解过程中会释放出许多毒性物质，对脑组织进一步产生严重损伤［3］。目前，HICH的治疗，国内外大多数专家学者认为尽早消除或减轻血肿的占位效应，解除脑组织受压，改善脑血流量，即可有效阻断或减轻血肿周围脑组织出现的继发性损伤，达到缓解脑水肿与神经功能障碍后遗症的目的［4-5］。

治疗脑出血的外科手术方式许多，包括各种开颅手术及微创手术。相对微创手术，开颅手术的优点为清除血肿彻底及止血确切，缺点是创伤大、风险大、术后并发症多等。微创手术优点为创伤小、术后并发症少，缺点是需盲穿或立体定向且止血难以彻底。目前随着微创手术的不断发展及器械的逐步改进，近几年来在治疗脑出血方面疗效确切，有取代开颅手术的趋势。研究表明，许多患者行微创血肿穿刺抽吸或脑室外引流术后，只有液体部分的血肿可被排出，血凝块仍不能排出。研究证实［6-7］，经引流管向残余血块内注入尿激酶可使其溶解后再被清除。我们将尿激酶2万～5万U溶于生理盐水3mL中，再经软通道穿刺引流管注入血肿腔或脑室内，闭管2～4h后放开进行引流，1～2次／d，直至血肿清除。但注入尿激酶后需严密监视患者病情变化，若病情有变，应随时对症处理。总之，微创手术辅以尿激酶治疗HICH可快速清除颅内血肿，解除大脑受压，具有创伤小、术后并发症少等优点，是一种切实有效的疗法。

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