肱骨干中下段骨折合并桡神经损伤治疗体会

王端勋 朱 光 闫小磊 闫兴德 闫国富 候 磊

河南鹿邑县人民医院骨科 鹿邑 477200

我院自2001—2011年收治肱骨干中下段骨折合并桡神经损伤病人84例，分别给予急诊切开复位钢板内固定及桡神经探查术，术后随访1～1.5a骨折愈合良好，神经恢复满意，收到良好的治疗效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组84例，男46例，女38例。其中伤后即出现桡神经完全损伤18例，出现不全损伤66例，均采用急诊手术切开复位内固定及桡神经探查术，发现桡神经轻度挫伤51例，重度挫伤33例。其中43例嵌夹于骨折断端，桡神经牵拉伤且局部水肿34例，桡神经完全断裂或仅有外膜相连7例。

1.2 发病机制 桡神经在臂外侧较为表浅，穿过臂外侧肌间隔时改变走向，为周围组织所固定；桡神经在肱骨桡神经沟内几乎紧贴肱骨干，仅隔有一薄层肱三头肌内侧头顶最上部纤维。因此，在肱骨干骨折时，桡神经周围的肱三头肌外侧头纤维弓，外侧肌间隔，肱桡肌纤维弓等卡压结构存在［1］，造成桡神经容易损伤的解剖学基础。

1.3 治疗方法 对于肱骨干骨折尤其是不稳定骨折的内固定，手术方法的选择应考虑骨折的部位、类型程度、神经损伤等因素，既要简单，又要可靠。可以选择肱骨锁定钢板或者交锁髓内钉等进行内固定，有文献报道两种手术内固定治疗方法对骨折愈合率和并发症发生率无显著差异［2］。无论哪种方法，都要固定可靠，为神经的吻合和修复提供相对稳定的条件。

1.4 评定标准 按Seddon标准，肌肉功能在M4以上感觉功能恢复达S4或S3+以上，而且骨折愈合患肢功能恢复达到或接近正常者为优；肌肉功能为M3或M2，感觉回复为S3或S2且骨折愈合，患肢功能明显改善为良；其余神经功能恢复不满意者为差。

2 结果

本组84例病人均得到随访，最短1a，最长1.5a，平均14个月。优68例（81.0%），良13例（15.5%），差 3例（3.5%）。

对于术中探查桡神经干水肿的病人，再给予骨折可靠的内固定后，行神经外膜切开减压，减压时要充分完全，而且减压时要注意在一个纵切面上，否则容易产生环形压迫，影响神经的恢复。

对于术中探查有神经干部分挫裂伤且部分连续性中断者，在显微镜下行部分神经干切除，然后对断裂部分神经束行束膜周边缝合术，一般3～4针即可［3］，注意外膜的加强缝合，必要时借助于周围的筋膜加强固定，以防止因牵拉而导致神经吻合失败。

对于术中探查神经干完全损伤或者仅有外膜相连者，应在显微镜下彻底进行神经干清创，直至到正常的神经组织，以保证新鲜创面，为以后的神经恢复创造条件。神经吻合均在显微镜下行神经束膜缝合3～5针，一般吻合6～8组，最后加强外膜；对于神经缺损较大无法吻合者，需要取小腿后侧腓肠神经，行电揽式束间进行吻合。术后给予肢体适当的外固定，要保持腕部及手指可以自由的主动或被动锻炼，同时可给予一些神经营养药物如弥可宝等进行辅助治疗。必要时配合针刺理疗，以防止肌肉萎缩等。

3 讨论

肱骨干中下段骨折容易合并桡神经损伤，尤其是骨折向外侧成角或斜形者更容易引起。这与局部的解剖关系密切相关。因此对于肱骨干中下段骨折应该严密观察有没有桡神经损伤，要做到早发现［4］，一旦有神经障碍的应该尽早手术探查治疗，以免耽误神经恢复的最佳时机。即使没有神经损伤症状者，对于闭合整复，也要慎重，尽量避免医源性的损伤，因为有时神经干往往嵌夹与骨折断端，容易造成神经损伤，甚至断裂的可能。

对于神经的吻合修复，应在显微镜下行神经束膜周边缝合术为神经再生并长入远端争取时间，尽可能避免因远端变性导致神经无法达到相应的终末器官。采用显微镜下神经束膜周边缝合术，既减少了因神经外膜缝合时较多结缔组织长入神经断端，同时也减少了神经束膜缝合造成过多异物及神经束间血管破坏，为神经修复提供良好的环境。

对于开放性的骨折合并桡神经损伤的要注意彻底清创，尽可能使伤口一期愈合，这一点对神经的修复很重要，否在容易导致吻合神经失败，造成二期手术疗效欠佳。对于神经挫伤严重的，神经干清创也要彻底，否则影响神经的修复。另外神经吻合后不要有太大的张力，必要时借助于周围的筋膜组织加以支撑，以保证神经在无张力的情况下恢复。

总之，对于肱骨干下段骨折合并桡神经损伤者，要争取尽早手术探查治疗，做到早发现早治疗，力争使神经尽可能修复。同时建议对于肱骨下段骨折即使没有发现有桡神经损伤时，也不要进行反复多次闭合整复，以免造成不必要的医源性神经损伤。

［1］ 林浩东，彭峰 .桡神经臂段卡压的解剖学基础［J］.中华手外科杂志，2004，20（4）：244.

［2］ 王方，陈富强，沈珊安，等 .肱骨干骨折合并桡神经损伤的手术治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（5）：427-428.

［3］ 王林刚 .肱骨骨折伴桡神经损伤的手术治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（7）：60-61.

［4］ 张同海 .肱骨骨折术后桡神经损伤42例分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（19）：68-69.