膝骨性关节炎手术治疗的研究进展

江苏省阜宁县人民医院骨科，江苏 阜宁 224400

膝骨性关节炎手术治疗的研究进展

邹剑周其佳

江苏省阜宁县人民医院骨科，江苏 阜宁 224400

目的综述膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA )手术治疗的研究进展。方法检索1995/2013 PubMed与CNKI数据库有关膝骨性关节炎机制和治疗情况的文献， 排除与研究目的相关性差和内容陈旧、重复的文献。结果膝骨性关节炎的手术治疗方案较多，晚期患者多数行关节置换术，效果佳，症状改善好，但较其他手术存在风险大，消费高，住院时间长等缺点。结论本综述为临床进行膝骨性关节炎手术的治疗提供了可供借鉴的方法和思路。

膝骨性关节炎；手术治疗；研究进展

KOA指由多种因素引起的关节软骨纤维化、开裂、缺损、脱失而导致的关节疾病, 主要表现以膝关节疼痛反复发作，运动功能受限，部分有关节肿胀、变形，是老年人的常见病 、多发病，严重影响患者的日常生活，且有发病增加的趋势。目前KOA的治疗方法众多，但没有一种简单有效的方法能够彻底治愈，只能改善症状，提高生活质量，因此，本文对KOA近几年手术治疗的进展进行综述，以期对临床治疗提供一种可供借鉴的方法和思路。

1 关节镜清理术

关节镜清理术是诊疗早中期关节疾病的有效手段之一，具有创伤小、治愈率高、并发症少等优点，但对膝关节损坏明显，伴内、外翻畸形者效果不佳。能够清除关节腔内增生的滑膜、软骨碎屑，摘除游离体；还可以对关节腔冲洗，清除腔内的炎性因子，减轻炎性反应，从而缓解症状。目前许多国内外学者认为关节镜清理术是治疗KOA的常用方法[1],具有良好的近远期疗效。徐剑锋[2]运用关节镜治疗KOA，表明该手术具有时间短、创伤小及恢复快等优点。张波[3]采用关节腔有限性清理术联合透明质酸钠注射治疗，同样取得了满意疗效。

2 钻孔术

Pridie[4]最早提出钻孔术，是在关节镜监视下，对软骨缺损部位进行刨削、钻孔，所以钻孔时必须穿透硬化的软骨下骨，至有出血为止，同时配合关节腔冲洗。这样一方面可以在软骨缺损区制造新创面，新鲜纤维细胞修复软骨；另一方面减低骨内高压，减轻疼痛，让髓腔内干细胞参与修复。陈为坚等[5]应用关节镜下清理与钻孔减压术结合治疗本病，提示本疗法是治疗KOA较为理想的方法。

3 软骨转移术

该术适用于年龄轻、缺损部位小，移植物少的患者。禁忌证为软骨缺损严重、感染、肿瘤等。Hangody[6]于2001年证实，自体镶嵌式骨软骨移植与钻孔术、关节成型术、微骨折术相比，具有长期明显的良好疗效，是一种可以选择的治疗软骨缺损的治疗手段。张洪美等[7]应用关节镜下自体骨软骨镶嵌式移植修复股骨关节面软骨缺损，结合中药口服、玻璃酸钠关节腔注射是治疗伴软骨缺损的KOA的有效方法。

4 软骨细胞移植修复术

该术是通过关节镜明确关节软骨缺损的部位、范围，同时在非负重区凿取小块软骨作细胞分离培养、扩增，达到一定数量后，再经过关节镜，切除病损软骨及软骨下骨，同时切取自体胫骨骨膜，缝合覆盖软骨缺损区，在骨膜下注射软骨细胞悬液，术后经过一段时间制动以后逐渐恢复功能训练。Brittberg[8]报道用软骨细胞移植治疗23例关节软骨损伤病人，结果优良率82.6%，其中活检12例由透明软骨修复。该法优点是无免疫排斥反应，提高了临床效果；缺点是多次关节镜操作，容易损伤关节周围组织，适用于面积小于15cm2的关节软骨缺损，面积较大者难以修复。

5 自体或异体骨膜移植修复术

该法是通过清除残存的病变组织，去除钙化骨质， 使松质骨外露， 修平整，止血，取自体骨膜移植到缺损区，用线与滑膜缝合固定。Poussa[9]的研究表明：自体或异体骨膜移植修复术中，骨膜生发层朝向关节腔可获得更多的滑液营养，修复效果明显好于骨膜生发层朝向髓腔。张宏亮[10]用自体骨膜移植修复KOA软骨缺损19 例，术后平均随访5 年，疗效满意。楼跃等[11]实验研究表明自体游离骨膜移植于受损关节软骨，在一定条件下能演化形成关节透明软骨，可用于修复关节软骨大面积缺损，但不适于负重大关节软骨的修复。Buckwalter[12]用骨膜移植治疗年轻患者软骨缺损效果也很理想。

6 同种异体骨软骨移植

将同种异体关节的软骨及软骨下骨在无菌条件下切取，经过深低温冷藏1-3月后复温，移植于关节软骨缺损处，固定。该法缺点是存在免疫排斥反应和营养来源，移植物与受区很难嵌合紧密，难以愈合。宋红星等[13]用同种异体软骨细胞移植修复兔膝关节软骨缺损，结果显示：同种异体软骨细胞移植存在免疫反应。刘云忠等[14]研究也表明：同种异体软骨细胞复合PLGA移植存在免疫反应。为了更好地促进关节软骨缺损修复, 进一步减弱同种异体软骨细胞移植的免疫反应，可在移植早期当软骨基质对软骨细胞的保护作用不够强时，用免疫抑制剂等抑制免疫反应[15]。

7 截骨矫形术

KOA后期很容易出现膝关节内外翻畸形，内翻多常见，而畸形会进一步加剧关节退变，通过纠正内外翻畸形可以有效的缓解疼痛、改善症状、防止OA进一步发展，有效推迟或避免进行人工关节置换。胫骨高位截骨术是目前常用的一种矫正畸形手术，适用于病变局限于胫股关节的一侧，而另一侧关节未明显受累的患者，一般要求患者年龄不高于65岁，有着相对正常的膝关节活动度。该术以生物力学原理为指导，可矫正异常的负重力线，将膝关节的负荷由已损坏的关节间隙转移到比较正常的关节间隙，从而改变关节负荷，达到降低骨内压，促进新的关节面形成，减轻疼痛，成为单侧病变为主的KOA的首选方法。Majima等[16]应用胫骨高位截骨术后，患者的膝功能指数一年内从59.1～5.5提高到85.1～6.1，并且10年内关节无显著退变，膝功能指数在80.7～5.4。肖尚领等[17]使用本法结果显示：只要掌握严格的适应证及禁忌证，采用合适的固定方式，该手术是治疗年轻患者伴膝内翻的KOA的一种良好的方法。

8 关节融合术

对于严重的患者，关节融合能缓解疼痛、恢复关节稳定性和对线，但是限制了关节的活动，其适应症局限，只适用于单发严重的患者，对伴有韧带松弛的膝内、外翻者效果较好。双膝融合是绝对禁忌，且有加重关节炎的危险,目前很少使用。

9 单髁关节置换术

目前，单髁置换主要适应于二类患者，一类是年龄较大，体型偏瘦，不用单髁置换就需行全膝置换的单间室病变的患者；另一类是单间室病变的年轻患者，对于此类患者单髁置换可以替代胫骨高位截骨术，作为首次关节置换术，用于治疗孤立的内侧间室关节炎。而对于感染性关节炎、屈曲挛缩超过15°、术前活动范围小于90°、内翻畸形大于10°或外翻大于5°、另一侧间室负重区软骨破坏严重、前交叉韧带缺损及髌骨的软骨下骨暴露者为禁忌症。相对于全膝置换而言，它具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短、费用低等特点，且能更大限度地恢复正常膝关节的运动学特性，更符合生理活动的需要[18-19]。高远鹏[20]、刘晓东[21]等用人工单髁置换治疗KOA单间室病变，短期疗效优良，但远期疗效仍需观察。

10 全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA )

TKA作为治疗KOA终结手术，为晚期患者解除了关节疼痛，恢复了关节的活动功能，提高了患者的生活质量。随着临床经验的积累和技术水平的提高，该手术已经普遍应用，取得比较满意的近、远期效果。适应证主要包括：退行性膝骨关节炎；类风湿性关节炎或强直性脊柱炎导致的关节晚期病变；创伤性骨关节炎；感染性关节炎后遗留的关节破坏；非感染性关节炎引起的膝关节病损伴有疼痛、功能障碍；膝关节肿瘤切除后关节功能差，需行TKA重建的患者。禁忌证主要为：存在活动性感染病灶，关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病变。Merrill等[22]对207例 55岁以下患者实施全膝关节置换术，9年来追踪调查发现总保存率达 97.6%，估计l2年内存活率能保持在94.8%。国内陈虎[23]、张永明[24]、陈守芹[25]、杜哲[26]等运用TKA治疗KOA患者，经过长期观察均表明，术后较术前有明显的功能改善，能降低疼痛，改善生活质量，取得很好的疗效。

11 展望

尽管目前手术治疗KOA的方法很多，显示很好的疗效，但创伤大，费用高，住院时间长，而且并发症多。随着现代医学的发展，对该病的不断深化认识及组织工程的迅速发展，基因疗法用于治疗KOA成为可能，国外学者[27-28]运用富血小板血浆行关节腔注射，显示出很好的疗效，为治疗KOA提供了一个新的理论依据。

[1]Jackson RW,Dieter chi SC. The results of arthroscopic ravager and de-bridgement of oarthritis knees based on the severity of degeneration[J].Arthroscopy, 2003, 19: 15.

[2]徐剑锋. 骨性关节炎中关节镜的I临床应用分析[J]. 2013，11(10): 99-100.

[3]张波，苏燕，冯杰. 关节镜下有限清理术及辅助药物治疗[J]. 临京医学工程2012，19(2):231-232.

[4]Pridie K H. A method of resurfacing osteoarthritis knee joints[J]. J Bone Joint Surg Br, 1959, 41:618.

[5]陈为坚，靳安民，陈奕雄，等, 关节镜下清理与钻孔减压术治疗膝关节骨性关节炎中国矫形外科杂志[J]. 2011,2,19(3) 195-198.

[6]Hangody L,Feczko P, Bartha L, et al Mosaicplasty for the treatment of articular defects of the knee and ankle[J].China Orthop Relate Res,2001, 391: 328.

[7]张洪美，李辉，荆琳，等. 自体镶嵌式骨软骨移植治疗伴局灶性软骨缺损的膝骨性关节炎[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2008，23(9)：731-733.

[8]Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, et al. Treatment of deep car- tilage defects in the knee wit h autologous chondrocyte transplantation[J]. New England J Med, 1994,331: 889- 895.

[9]Poussa M. Different Ration of the osteochondrogenic cells of the periosteum in chondrogenic environment[J]. Act a Orthop Scand, 1981,52: 235-241.

[10]张宏亮.自体骨膜移植修复膝关节骨性关节炎软骨缺损[J].浙江实用医学,2006,10 11(5): 355-356.

[11]楼跃,潘新华,唐凯,等.自体游离骨膜移植修复关节软骨大面积缺损的实验研究[J].江苏医药杂志,2002,28(8):589-591.

[12]Buckwalter JA, Lohmander S. Current concept review operative treatment of osteoarthosis[J]. J Bone Joint Surg Am, 1994; 76 (9): 1405 -1418.

[13]宋红星，曹峻岭，刘淼，等.同种异体软骨细胞移植修复兔膝关节软骨缺损的免疫反应[J].中国矫形外科杂志,2002 ,9(1):32-34.

[14]刘云忠,牛树茸.同种异体软骨细胞复合PLGA支架修复关节软骨缺损的免疫学观察[J].中国医疗前沿，2010，5 (23) :26-27.

[15]Osiecka A, Hyc A, Moskalewski S. Immunosuppression and rejection of cartilage formed by allogeneic chondrocytes in rats[J]. Cell Tr ansplantation, 1999, 8: 627-636.

[16] Majima T，Yasuda K，Katsuragi R，et a1.Progression of jointarthrosis 10 to 15 years after high tibial osteotomy[J].Clin Orthop，2000，381：177-184.

[17]肖尚领，任宗凯，陈思嘉.胫骨高位截骨治疗伴膝内翻的膝骨性关节炎[J].2013，11(19)：587-588.

[18]Kozinn SC，Scott RD. Current concepts review：Unicompartmental total arthroplasty[J]. Bone Joint Surg(Am)，2004，71(3)：145- 146.

[19]张卫国，夏仁云. 人工内侧单髁置换对膝关节伸屈过程中胫骨轴向旋转的影响[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2007，23(3)：122- 124.

[20]高远鹏，纪斌平，贾俊青，等.单髁置换治疗膝关节骨性关节炎单间室病变[J].中国现代医生，2009，47(16): 48-49.

[21]刘晓东, 凃意辉, 蔡珉巍,等 膝关节单髁置换术治疗严重内侧间室骨性关节炎[J].中国矫形外科杂志,2010,18(23): 1941-1943.

[22]Merrill A Ritter，Joseph D，Lutgring，et a1.Total knee arthro—pIasty ef-fectiveness in patients 55 years old and younger：Osteoarthritis v8.rheumatoid arthritis[J].The Knee，2007，14：9-11.

[23]陈虎，付江平.人工全膝关节置换术治疗老年骨洼关节炎 55例疗效分[J]新疆医学，2013,43: 71-71.

[24]张永明，范久庆，张德光，等. 全膝关节置换治疗晚期骨性关节炎[J].中华损伤与修复杂志(电子版)，2009，4(2): 25-27.

[25]陈守勃，叶景芳.全膝关节置换治疗膝关节骨性关节炎 105例临床分析[J].福建医药杂志，2013，3(2)：41-43.

[26]杜哲，李明，张元凯，等.双膝人工关节置换与选择性单膝置换近期临床效果分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，2(3)：150-154.

[27] Sampson S，Reed M，Silvers H，et a1.Injection of platelet-rich plas- ma in patients with primary an d secondary knee osteoarthritis A pi.1ot study[J].Am J Phys Med Rehabil，2010，89(12)：96l-969.

[28]Kon E，Buda R，Filardo G ，eta1.Platelet—rich plasma：intra-articu.1ar knee iniections produced favorable results on degenerative carti.1age lesions[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18 (4)：472-479.

R684.3

A

1007-8517(2014)11-0037-02

2014.04.12)