冠状动脉瘤样扩张合并急性心肌梗死溶栓成功治疗1例

王文海 李明花 刘 全

(吉林大学第一医院心血管疾病诊疗中心，吉林 长春 130021)

冠状动脉瘤样扩张是指冠状动脉的局限或弥漫性扩张，其直径超过了相邻正常冠状动脉的1.5倍〔1〕，其发病率为0.3%～4.9%〔2〕。病因主要是动脉粥样硬化病变累及血管中膜，引起肌-弹力纤维成分破坏，在管内压力的作用下，薄弱的管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张〔3〕。在日本，本病主要是川崎病所致。冠状动脉瘤样扩张患者临床常出现心绞痛，本病例患者主要是因为冠状动脉瘤样扩张处血管内膜的病理性改变及局部血流动力学异常，使其易发生血栓，导致急性心肌梗死，死亡率极高。

1 病历摘要

患者男，62岁，因持续性心前区疼痛3 h入院。伴大汗、恶心、呼吸困难。既往史：高血压病史10年，血压最高达180/120 mmHg，平素自服中药治疗(具体不详)，血压波动在130/80 mmHg左右。糖尿病史8年余，目前应用胰岛素治疗，空腹血糖波动在6 mmol/L左右，餐后血压波动在9 mmol/L左右。吸烟史40年，约20支/d。饮酒史约30余年，约150 g/d。入院查体：体温36.5℃，脉搏73次/min，呼吸18次/min，血压110/70 mmHg，痛苦病容，双肺呼吸音清，心界不大，心率73次/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，双下肢无水肿。心电图检查： V1～V6导联ST段弓背向上性抬高、T波倒置。心脏彩超提示左室大小正常，射血分数(EF)：41%，室壁节段性运动异常(左室侧壁中下段、左室前壁中下段、左室心尖、左室后壁中间段、左室下壁基底段搏动幅度减弱。)，左室收缩及舒张功能减低。心肌损伤标志物：肌酸激酶同I酶(CKMB)180.00 ng/ml，肌钙蛋白I 90.80 ng/ml，肌红蛋白1 012.5 ng/ml。D-二聚体、血生化、血、尿常规、凝血常规正常。根据患者病史、查体及辅助检查结果，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁心肌梗死、Killip分级I级，2型糖尿病，高血压病3级(极高危险组)。经与患者及家属沟通后，立即启动静脉溶栓救治：嚼服肠溶拜阿司匹林和硫酸氯吡格雷各300 mg，给予普通肝素5 000 U皮下注射，之后采用阿替普酶100 mg(初始15 mg静脉注射，之后50 mg静脉泵入30 min，然后35 mg静脉泵入60 min)。同时密切观察病情，积极防治再灌注心律失常和心力衰竭，溶栓30 min后患者胸痛症状减轻，60 min后心电图提示V1～V6ST段回落>50%。继续观察至溶栓结束，患者胸痛完全缓解。次日行冠脉造影提示前降支近段动脉瘤样扩张，已再通，无明显狭窄，前向血流TIMI 3级。患者住院期间无心绞痛发生，给予抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、预防心室重构治疗，1 w后出院。出院后治疗方案如下：肠溶阿司匹林100 mg,1次/d口服；氯吡格雷75 mg，1次/d口服预防血栓形成，酒石酸美托洛尔12.5 mg，2次/d改善症状、立普妥20 mg，1次/d口服，发挥其多效性作用，改善内皮功能及抗氧化等，继续应用胰岛素治疗控制血糖。随访半年，患者恢复正常工作，无不适症状。复查心脏彩超提示左室大小正常，EF：60%，左室舒张功能减低。复查冠脉造影提示前降支近段动脉瘤样扩张，于半年前比较无明显改变。

2 讨 论

冠状动脉瘤样扩张患者临床常出现心绞痛，本病例患者合并急性心肌梗死，主要是因为冠状动脉瘤样扩张处血管内膜的病理性改变及局部血流动力学异常使其易发生血栓，导致心肌梗死；其次，可能由于内膜细胞受损且有足够能产生痉挛的平滑肌细胞导致冠状动脉扩张处的近端和远端与正常血管交界处的血管痉挛。另外，由于相当一部分患者伴有明显的冠状动脉狭窄，故狭窄本身所致的供血障碍甚至中断也可能是心绞痛和心肌梗死的病因之一〔4〕。冠状动脉瘤样扩张还可表现在左室功能异常及心功能衰竭，左室功能紊乱多为阶段性运动低下，这与心肌梗死或明显的冠状动脉狭窄有关，也有不伴狭窄的冠状动脉瘤样扩张的血管所供应的区域动力减弱者。由于冠状动脉瘤样扩张易发生血栓及痉挛，且主要死于心肌梗死〔5〕，故发现后，患者应长期使用抗凝药物和血管扩张药物来预防冠状动脉痉挛。一旦发生急性心肌梗死应积极溶栓，挽救濒死的心肌，保护心功能〔6〕。由于冠状动脉瘤样扩张血管病变的特殊性，经皮经腔冠状动脉血管成形术与支架植入术适于此病的治疗，近年来研究在扩张的冠状动脉瘤体内植入带膜支架，可使瘤体减少甚至消失，并可减少心血管事件，特别对一些囊冠状动脉瘤或冠状动脉瘤并发冠状动脉瘘时，也可采取弹簧圈封堵治疗。对于药物控制症状不佳，且冠状动脉扩张为孤立的、远端血流好的患者，可行冠状动脉旁路移植术，必要时同时结扎冠状动脉瘤样扩张血管的远端，以防止冠状动脉扩张处破裂、远端栓塞及旁路血管竞争血流〔7〕。

冠状动脉瘤样扩张一经冠脉造影、血管内超声或多排CT等证实，患者均应强化控制冠心病危险因素，由于冠状动脉瘤样扩张后血流缓慢、内皮功能不全、易痉挛和易血栓形成等病理特点，合理、强效抗血小板和抗凝治疗是冠状动脉瘤样扩张治疗基础，从而减少心绞痛、心肌梗死的发生，降低死亡率。

4 参考文献

1Hart JJ，Joslin CG.Coronary artery ectasia〔J〕.Kans Med，1998:98(3):6-9.

2Demopoulos VP，Olympios CD，Fakiolas CN，etal.The natural history of aneurysmal coronary artery disease〔J〕.Heart，1997;78(2):136-41.

3Starc R，Janezic A，Cijan A. Angiographic evidence of coronary artery ectasia：our experience〔J〕.Cor Vasa，1991;33(4):288-93.

4葛均波，黄浙勇.冠状动脉扩张的认识现状〔J〕.中国临床医学，2009;16:325-8.

5Suzuki H，Takeyama Y，Hamazaki Y，etal. Coronary spasm in patients with coronary ectasia〔J〕.Cathet Cardiovasc Diagn，1994;32(1):1-7.

6何劲松，伍贵富,陈国伟.冠状动脉瘤样扩张的研究进展〔J〕.心血管病学进展，2003；24(1):65-7.

7谢苗荣.冠状动脉瘤样扩张〔J〕.国外医学·心血管分册，1995;22(5):268-70.