冠状动脉心肌桥的研究进展

陈祥禹 凡文博 刘 乾 王智昊 吴 扬

(威海市立医院急诊科，山东 威海 264200)

通常情况下人类冠状动脉及其分支大部分走行于心外膜表面的脂肪中或心外膜深面。但有时冠状动脉主干或其分支会被浅层心肌即心肌桥(MB)所覆盖，其覆盖下的冠状动脉或其分支就叫做壁冠状动脉(MC)〔1〕。MB多被看成一种良性病变，但是有报道MB可以引起心肌缺血、急性冠脉综合征、室间隔破裂、心律失常、心力衰竭、猝死等严重后果。

1 MB的解剖学特点

多出现于前、后降支，以1处居多，最多可达7处，冠状动脉各支出现率约为：前降支(LAD)60%、对角支6%、左缘支1%、左室后支1%；右冠后降支10%、右缘支3%、右室前支5%〔1〕。赵俊等〔2〕报道LAD表面MB桥宽(19.4±10.5)mm，桥厚(1.37±0.65)mm。Ferreira等〔3〕指出MC长2～3 cm，深2～3 mm时在病理学上有意义，并将MB分为两型：表浅型：MB朝心尖部以垂直或成锐角的方式跨过MC；纵深型：MB起于右室侧心尖止于室间隔，垂直、斜向或螺旋状越过MC。MB可跨过动脉的近端、中端或远端，但大多位于近端。赵俊等〔2〕指出，MC管腔的外形可分为圆形、椭圆形、心形、不规则形、线形，管腔呈线形裂隙者，其内壁严重内陷，形态上近似闭塞。

2 MB的组织学特点

光镜下MB肌束肌纤维、MB周围心肌纤维以及MC下的肌纤维之间细胞核大小有显著区别，MB纤维细胞核的横断切面最小，说明MB肌纤维在功能上可能与其他部位的心肌纤维存在差别〔4〕。MB横切面可见肌细胞境界清晰，细胞间有丰富的结缔组织，MB肌细胞要小于非MB肌细胞，非MB肌细胞排列明显较MB肌细胞紧密，含有丰富的血管但结缔组织成分较少〔5〕。张国辉等〔6〕在电镜下发现：MC近端内皮细胞多呈卵圆形，长轴和血流方向一致，细胞表面可见到“虫啄样”缺损，与同一标本MC内皮细胞相比，细胞容易脱落，血管基膜暴露且粗糙，形成许多“破溃样”改变；MC内皮细胞表面则有微绒毛和桥样结构；远端内皮细胞边缘境界清楚，很少脱落。

3 MB的致病作用

3.1致心肌缺血作用 (1)解剖因素：Ferreira等〔7〕认为表浅型MB可能并不会在收缩期压迫MC，但纵深型MB却会在收缩期压迫、扭曲MC，并可持续至舒张期，引起心肌缺血。MB与MC之间距离变异较大，达24～236 μm，两者之间为脂肪组织、神经组织、疏松结缔组织，由于MC与其下面心肌的距离变化不大，故MB与MC之间的距离越小，MC受到的压迫也越严重。(2)MC被压迫时间过长导致血流动力学异常：MB在心脏收缩时可以压迫MC，使其管腔内径减小，并可一直延续到舒张早期〔8〕。用多普勒导管对MB进行研究表明，MB段舒张中期血流速度快速下降，随后下降速度减慢，构成舒张中晚期平台，在收缩期，大多数患者MC近端出现逆向血流，桥内段静息时平均峰流速度和平均舒张期峰流速度明显高于近端与远端，MB内平均收缩期峰流速度增加最少，MB内瞬时最大峰流速度较近，远端冠脉增加1倍〔8〕。因此，MB段血流速度的改变主要发生在舒张期，而收缩期血流速度变化较小。舒张期流速异常导致冠状动脉血流储备(CFR)下降。心率增快时，可进一步改变MC内血流图形，使舒张早期血流峰值更高，舒张期平台缩短，逆向血流增加，加剧心肌缺血〔9〕。(3)内皮依赖的MC舒张作用障碍：Ishikawa等〔10〕在发现MC的管壁切变率增高，内皮依赖的管壁舒张功能受损，有可能加重MB对MC的压迫，诱发MC痉挛，加剧心肌缺血。

3.2MB与冠状动脉粥样硬化 MC内膜的冠状动脉粥样硬化斑块比较罕见，而其近端内膜常有粥样硬化斑块形成。MC入口处的动脉内皮细胞呈扁平、多边形、多形性，提示低切应力，而MC处内皮组织却呈螺旋状、梭形，提示高切应力及层流〔11〕。存在低切应力及非层流单向血流(如振荡流和逆流)处的动脉内膜易出现内皮功能障碍，进而发生动脉粥样硬化〔12〕。NO有抗动脉粥样硬化作用，而ET-1参与动脉粥样硬化斑块形成的全过程〔13〕；低切应力可以刺激eNOS、ET-1的产生〔14〕。在MC近端处内膜NO及ET-1的含量比MC处的含量要高得多〔15〕，据此认为低切应力与非层流单向血流如振荡流及逆流引起NO与ET-1不平衡是造成MC近端处形成动脉粥样硬化斑块的重要因素〔16〕。目前认为MC内不易发生动脉粥样硬化是由于解剖学及血流动力学因素影响，MC的血管反应性发生了改变，并进而显著减少血液内颗粒沉着在其内膜上，同时其动脉内膜渗透性较低且缺乏合成型平滑肌细胞，以上因素导致其不易发生动脉粥样硬化。

4 主要诊断方法

4.1冠状动脉造影 MB在冠状动脉造影时的典型表现为MC管腔收缩期狭窄现象，又称“挤奶现象”。MB本身并不能显影， Nobel根据MC“挤奶现象”的严重程度将MC的狭窄分成三级：第Ⅰ级<50%，第Ⅱ级50%～75%，第Ⅲ级>75%。

4.2冠状动脉腔内超声和多普勒 冠状动脉内超声可以了解MC血管壁结构和其管腔横切面在心动周期中的形态变化及了解MC及其近端、远端是否存在粥样硬化斑块。其表现为收缩期被压迫和在舒张期的扩张延迟，血管腔面积的缩小多数为偏心性，少数为同心性，MC最大管腔在舒张中期，最小管腔在收缩末期和舒张早期之间； MB在冠状动脉内超声的特征性表现为“半月征”，为心外膜与血管壁之间的半月形超声透亮区。如果冠状动脉造影未见MB，而在行冠状动脉超声时发现有“半月征”，可行冠状动脉内激发试验而出现MC受压现象〔8〕。

冠状动脉内多普勒超声可用来测量冠状动脉内动脉血流速率的变化，MC的血流图形特点为舒张早期血流速率快速上升，然后快速下降，呈“指尖现象”，舒张中晚期流速维持相对稳定。当收缩期一开始，血流速率再次下降。血流速率的舒张期/收缩期比值显著升高〔8〕，最高可达3.0。“指尖现象”的发生是由于舒张早期心肌及MC远端阻力的下降导致血流量的快速增加，同时MB对MC的压缩持续到舒张早期造成血液流速增加所致。

4.3冠状动脉多层螺旋CT成像 是一种无创性检查方法，可以显示MC的直径、管壁及围绕管壁的心肌、MB的长度、位置、深度、是否合并动脉粥样硬化。

5 MB的临床表现

(1)心绞痛、心肌梗死：MB可引起心肌缺血，对于缺乏冠心病易患因素的胸痛患者，应警惕此病的可能，有报道甚至可诱发心肌梗死〔15〕。(2)心律失常：当供应房室结的血管受累时可出现房室传导阻滞，张代富等〔16〕发现20%的MB患者存在过早复极综合征，此外尚可发生室性及室上性心律失常。(3)心力衰竭：Roul等〔17〕报道1例MB病人反复出现急性左心衰，经MB松解术后，症状迅速改善，随访13个月未再发作。(4)猝死：杜显刚等〔18〕在750例尸检中发现MB 26例，8例发生在钝器伤后，睡眠中死亡或无明显诱因的6例，剧烈运动或纠纷时情绪激动后很快死亡的8例，饱餐后或饮酒后死亡的有3例，急性一氧化碳中毒后1例，其原因可能为MB导致急性心肌缺血后引起室颤。

6 MB的治疗

(1)药物治疗：β受体阻滞剂可以通过降低心肌收缩力从而减轻MB对MC的压迫，减慢心率延长舒张期而改善MC供血区域的血供。Schwarz等〔8〕研究了15例MC管腔内径在收缩期至少下降70%的患者，发现经快速心房起搏后，有症状患者的MC内血流速率下降，舒张期/收缩期血流速率比增高，静脉注射短效β受体阻滞剂艾司洛尔后，此两项观察指标均恢复正常。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂也可通过其负性频率、负性肌力作用、改善冠状动脉痉挛作用而改善MB患者症状。

(2)MC内支架植入术：MB在心脏收缩时可以压迫MC，使其管腔内径减小，并可一直延续到舒张早期〔7〕。从理论上讲MC内植入支架后可以改善MC内血流动力学。Haager等〔19〕对11名LAD中部肌桥患者行支架植入术后发现，最小管腔内径从(0.6±0.3)mm提高到(1.9±0.3)mm，冠状动脉内超声显示MC管腔横断面积从(3.3±0.3)mm2提高到(6.8±0.9)mm2，CFR从2.6±0.5提高到正常的4.0±0.5，但7 w后随访，行冠状动脉造影发现有5例患者出现轻至中或重度的支架内狭窄，其中4例进行了靶血管的血运重建术(2例PTCA，2例行CABG)，1例因无心绞痛症状未进一步治疗。

(3)手术治疗：Katznelson等〔20〕指出肌桥切断术适应证应限制于有症状但服用药物治疗效果不佳的患者。在一部分患者中已经得到了较好的疗效，但是有引起右室破裂和左室动脉瘤的可能。

(4)疗法的选择：吕树铮〔21〕指出：肌桥内支架再狭窄率高，远期疗效差，也有报道肌桥内支架造成血管破裂，宜慎重处理。目前尚没有肌桥支架置入术与药物治疗或CABG治疗的大规模多中心临床观察，肌桥支架术尚有争议。冠状动脉肌桥多属单支血管病变，按照单支血管病变的多中心临床试验认为，PTCA或CABG与药物治疗的远期死亡率无统计学差异，通过β受体阻滞剂减慢心率，延长舒张期即可缓解肌桥对血管的压迫，改善冠状动脉血流。如果有同位素心肌扫描显示心肌缺血的证据，经β受体阻滞剂治疗，心肌缺血证据消失的患者，不一定急于行冠状动脉内支架治疗。郭少先等〔22〕指出：MC收缩期狭窄>50%者可以选择药物、介入(PTCA或支架)或手术治疗。单发MB有症状者，内科治疗无效则具备手术治疗指征。肌桥松解术或CABG治疗有效；MB合并其他需要手术治疗心脏疾病者，MC收缩期狭窄程度>50%时，应同期手术治疗。手术治疗无具体的量化指标，其经验为肌桥厚度<0.5 cm，长度<2.5 cm，舒张期管径完全恢复正常者选用切断术，反之应用CABG。

综上所述，MB可引起MC组织学、解剖学、血流动力学上的变化，由于解剖学、血流动力学、组织学因素MC不易形成动脉粥样硬化，但可引起MC近端粥样硬化及CFR下降，引起心肌缺血，心率增快时加重。临床上MB引起急性冠脉综合征、室间隔破裂、心律失常、短暂的心力衰竭、心脏移植后死亡、猝死屡见报道，故临床上应给予重视。治疗上，可首选药物如β受体阻滞剂和(或)非二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗，如同位素心肌扫描显示心肌缺血的证据，经β受体阻滞剂治疗，心肌缺血证据消失的患者，不必行手术及介入治疗，若药物治疗无效可选用手术治疗，肌桥内支架植入术应用有争议。

7 参考文献

1柏树令. 系统解剖学〔M〕.第5版.北京：人民卫生出版社,2001：226.

2赵 俊,孙善全. 心肌桥和壁冠状动脉的形态学及相关性研究〔J〕.解剖学杂志,1998;21(5):443-6.

3Ferreira AG Jr,Trotter SE,König B,etal. Myocardial bridges:morphological and functional aspects〔J〕.Br Heart J，1991;66(5):364-7.

4Reig J,Ruizde M,Moragas A,etal. Morphemic analysis of myocardial bridges in children with ventricular hypertrophy〔J〕.Pediatr Cardiol，1990;11(4):186-90，20.

5张国辉,葛均波,王克强.心肌桥形态学的研究现状〔J〕.解剖科学进展,2001；7(4):327-30.

6张国辉,葛均波,王克强,等. 心肌桥对冠状动脉内皮细胞形态和粥样硬化的作用〔J〕.中华心血管病杂志,2003；31(4):293-5.

7Ge J,Jeremias A,Rupp A,etal. New signs characteristic of myocardial bridging demonstrated by intracoronary ultrasound and doppler〔J〕. Eur Heart J，1999;20(23):1707-16.

8Schwarz ER,Klues HG,vom Dahl J,etal. Functional,angiographic and intracoronary doppler flow characteristics in symptomatic patients with myocardial bridging: effect of short-term intravenous beta-blocker medication〔J〕.J Am Coll Cardiol，1996;27(7):1637-45.

9Herrmann J,Higano ST,Lennon RJ,etal.Myocardial bridging is associated with alteration in coronary vasoreactivity〔J〕.Eur Heart J,2004;25:2134-42.

10Ishikawa Y,Ishii T,Asuwa N,etal. Absence of atherosclerosisevolution in the coronary arterial segment covered by myocardial tissue in cholesterolfed rabbits〔J〕.Virchows Arch,1997;430(2):163-71.

11Glagov S,Zarins C,Giddens DP,etal. Hemodynamics and atherosclerosis: insights and perspectives gained from studies of human arteries〔J〕.Arch Pathol Lab Med,1988;112(10):1018-31.

12Ihling C,Szombathy T,Bohrmann B,etal. Coexpression of endothelin-converting enzyme-1 and endothelin-1 in different stages of human atherosclerosis〔J〕.Circulation,2001;104(8):864-9.

13Malek AM,Alper SL,Izumo S. Hemodynamic shear stress and its role in atherosclerosis〔J〕.J Am Med Assoc,1999;282(21):2035-42.

14Masuda T,Ishikawa Y,Akasaka Y,etal.The effect of myocardial bridging of the coronary artery onvasoactive agents and atherosclerosis localization〔J〕.J Pathol,2001;193(3):408-14.

15Diaz-Widmann J,Cox SL,Roongsritong C. Unappreciable myocardial bridge causing anterior myocardial infarction and postinfarction angina〔J〕.South Med J,2003;96(4):400-2.

16张代富,于 萍,阮长武,等. 早期复极综合征与孤立性心肌桥关系探讨〔J〕.中华心血管病杂志,2002;30(8):459.

17Roul G,Sens P,Germain P,etal. Myocardial bridging as acause of acute transient left heart dysfunction〔J〕. Chest,1999;116(2):574-80.

18杜显刚,官 鹏,张志威. 26例冠状动脉肌桥法医病理学研究〔J〕.法医学杂志,2003;19(4):215-6.

19Haager PK,Schwarz ER,vom Dahl J,etal. Long-termangiographic and clinical follow-up in patients with stentimplantation for symptomatic myocardial bridging〔J〕.Heart,2000;84(4):403-8.

20Katznelson Y,Petchenko P,Knobel B,etal. Myocardial bridging:surgical technique and operative results〔J〕.Mil Med，1996;161(4):248-50.

21吕树铮.对冠状动脉肌桥治疗的看法〔J〕.中国介入心脏病学杂志,2000；8(4):179.

22郭少先,吕小东,吴清玉,等. 冠状动脉肌桥的外科治疗〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2004；20(5):300.