大型综合医院门诊患者安全管理实践

■ 姚 峥安凤梅汉业旭赵国光王香平

大型综合医院门诊患者安全管理实践

■ 姚 峥①安凤梅①汉业旭①赵国光①王香平①

【摘 要】随着大型综合医院门诊量的不断增长，就诊需求的改变，患者安全管理已成为当今医学研究和医疗实践的重要课题。近年来，宣武医院从以下几方面进行了门诊患者安全管理，即正确识别患者，落实查对制度，加强门诊用药安全管理，建立门诊检验危急值报告制度和报告流程，加强医务人员手卫生管理，保护患者合法权益，支持患者参与医疗过程，加强候诊管理，优先处置急危重患者，配备安全设施，制定应急预案，定期组织演练等。上述管理措施虽初见成效，但也面临诸多问题。医院将以问题为线索，以安全为核心，定期分析患者安全隐患，不断改进，提高服务水平。

Author’s address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

“医疗风险无处不在”已成为当今全球医疗界的共识[1]。患者安全侧重于医疗差错的报告、分析和预防。近年来，由于医院管理理念的进步和患者自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。国家卫生计生委颁发了2013年患者十大安全目标，患者安全管理已成为当今医学研究和医疗实践的重要课题。以宣武医院为例，统计2009年-2012年门诊发生患者安全事件，依次为候诊中患者病情突然发作、系统故障影响患者就诊、患者信息识别错误、意外伤害等。针对大型综合医院门诊人员流量大，医疗服务项目多，就诊环境拥挤等现状，医院在满足患者就诊需求的基础上，应加强患者安全管理。现将宣武医院近年来有关门诊患者安全管理的措施及实施情况作以下分析和探讨。

1　门诊患者安全管理措施

1.1正确识别患者

患者识别涉及门诊就诊流程中的所有环节。疾病导致患者躯体和心理发生变化，患者出现程度不同的认知障碍、反应迟钝、交流困难等，正确识别患者是保障患者安全的重要措施之一。首先，医院实行实名制就诊，即依托信息化建设，建立门诊患者身份信息库。患者持本人有效证件办理个人信息注册手续，开通患者社保卡或建立医院诊疗卡。通过标有与患者身份信息一致的条形码，贯穿门诊就诊所有环节。第二，为患者进行治疗或操作之前，应至少使用两种方式确认该患者，如患者姓名、身份证号、出生日期、条形码等。确认患者时，可以先请患者说出自己姓名、年龄、就诊情况等，再核对患者信息。第三，当患者因认知障碍、神志不清等原因不能配合确认时，应通过其家属或其他工作人员共同确认患者。通过上述措施，正确识别患者，并为其提供相符的治疗、操作等。

1.2落实查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度，所有工作人员必须严格执行本岗位的查对制度。临床科室开处方或进行治疗时的查对、执行医嘱时的查对；药房配药和发药时的查对；输血科血型鉴定、交叉配血试验和发血时的查对；抽血室抽血前和抽血后的查对；检验科收集标本时、检验时、检验后和发报告时的查对；病理科收集标本时、制片时、诊断时和发报告时的查对；放射科检查时、诊断时和发报告时的查对；理疗科及针灸科进行各种治疗时的查对；心电图、脑电图、超声波等检查时和发报告时的查对。特别强调科室之间工作衔接时的查对，设立科室间标本、报告等交接记录本。内容包括患者一般信息、检查治疗信息、标本类别和数量、检验检查报告、交接时间和人员签字。除人工查对外，还可通过信息化手段完善关键流程的查对措施，如移动输液系统在门诊输液流程中的应用[2]，确保患者安全。

1.3加强门诊用药安全管理

1.3.1规范门诊诊疗行为，合理用药。落实《处方管理办法》，严格掌握用药适应症和禁忌症。按照药品说明书规定的常规用法用量使用。需要超剂量使用时，医生应当注明原因并再次签名。医生应告知患者药物不良反应和注意事项，特别是孕妇、儿童、老年人、长期患有多种慢性疾病的患者等，更应慎重用药。坚持“能口服不注射，能注射不静点”的原则，减少门诊输液数量，降低输液不良反应。

1.3.2落实处方点评制度。月均抽查门急诊西药处方315张、中药处方124张，抽样率不少于门诊总处方量的1‰。目前西药处方满分率达92.8%，中药处方满分率达94.0%。扣分处方问题为超量或重复开药、用药禁忌、用药与诊断不符、西医医生开具中成药指征不适宜等。药师在每月门诊例会上有针对性地点评处方，重点点评不规范处方、超常处方、不适宜处方，公示不规范处方的医生姓名。根据点评结果，督促医生整改，强化规范用药。

1.3.3开展药师咨询服务。一方面药师对医生不合理用药进行干预，发挥临床药师的作用。另一方面，患者对合理用药和安全用药知识有很迫切的需求，特别是老年人和儿童。用药咨询最多的是药品用途及用量，其次是服药时间及注意事项，再次是药价，分别占39.38%、23.37%、19.69%[3]。药师为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导，提高用药安全。

1.3.4建立超常用药预警机制。通过每月超常用药监测，明确超常用药的重点科室、医生和药品名称，反馈科室监测结果。建立不合理用药重点科室和重点人员诫勉谈话机制，医院主管部门约谈科主任、科主任约谈本科医生，监督科室及医生及时整改。

1.3.5落实药物不良反应报告制度。鼓励医务人员报告药品不良反应事件，药剂科定期发布药物不良反应通讯，指导临床用药。

1.4建立门诊检验危急值报告制度和报告流程

门诊与病房检验危急值报告存在很大差异。门诊检验危急值报告数量及其占门诊抽血量、门诊就诊量的比例均极低。但由于门诊患者流量大，就诊结束后即离院，门诊检验危急值病例容易被忽视，延误患者治疗。医院针对上述安全隐患，制定门诊检验危急值报告制度和报告流程。门诊检验结果达到“危急值”报告范围时，检验科审核后立即电话通知挂号室。挂号室接到检验科“危急值”报告时，做好报告记录，与检验科核对无误后，电话通知患者，请患者尽快到医院领取报告单，到急诊就诊。挂号室设立门诊检验“危急值”报告登记本，记录接听检验科报告和通知患者的内容，包括接到检验科电话报告的时间、报告人员姓名、患者姓名、性别、年龄、开单科室、“危急值”检验项目名称、检验日期、电话通知患者的时间、接听电话者的姓名及其与患者的关系、联系电话、挂号室登记人员姓名。

1.5加强医务人员手卫生管理

预防和控制感染成为大型综合医院门诊的巨大挑战。为预防医院交叉感染，保障患者安全，应提高医务人员手卫生意识，加强医务人员手卫生管理。制定手卫生管理制度，明确手卫生基本概念，配备手卫生设施，张贴六步法手卫生图示，明确手卫生原则、指征、方法和注意事项。主管部门负责组织手卫生的全员培训和考核，每年至少一次。定期组织多种形式的督导，强化全员手卫生的依从性、自觉性和熟练度。通过手卫生管理，降低院内交叉感染发生率，保证患者安全。

1.6保护患者合法权益，支持患者参与医疗过程

1.6.1在门诊大厅等显著位置告知患者权利和义务。

1.6.2尊重患者知情权和选择权。告知患者或其近亲属、授权委托人有关诊断、医疗措施和医疗风险，提供不同诊疗方案。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，记录说明内容，并取得其书面同意。

1.6.3保护患者隐私权。与患者诊治无直接关系者，必须取得患者同意才可以在场。医护人员非经患者同意不得泄露患者医疗上的秘密，也不可以和其他不相关的人讨论患者的病情和治疗。只有承担医疗、护理工作的医护人员，才有权利查看或处理患者的身体，为患者提供私密性良好的就诊环境。若为单人诊查室、治疗室，应“一医一患”。若为多人诊查室、治疗室，在病床之间用隔帘或屏风隔开。患者的病历资料不可对外公开，门诊病历手册由患者本人保存。门诊大病历由门诊病案室专人负责保管和传递，当日收回门诊病案库。复印门诊大病历时，须持患者本人有效身份证件，或由委托人持患者有效身份证件、委托人有效身份证件、委托书或证明患者与委托人关系的材料，审核后办理复印手续。利用信息技术，通过患者唯一标识，方可实现患者检验检查报告查询和自助打印功能。

1.6.4在不损害其他病人或医务人员权利的情况下，应尊重患者的信仰和个人意愿。

1.6.5支持患者参与医疗过程。患者及其家属参与医疗决策，医务人员应以患者及其家属明白的方式或语言告知有关疾病诊断、检查项目、治疗方式、药物及其副作用、治疗检查中可能出现的意外等。医务人员应认真倾听患者或家属的问题，充分沟通，当好参谋。

1.6.6受理患者投诉。在门诊大厅等显著位置公示投诉电话、接待部门和接待时间。医院指定统一部门负责接待、解决患者投诉。

1.6.7医务人员患者权利培训。通过全员培训、新职工岗前培训、门诊例会培训、科室二次培训等形式，要求医务人员知晓、掌握、尊重患者合法权益。

1.6.8日常督导。门诊组长每月自查本科病历书写质量，门诊部每季度组织专家检查病历书写质量，特别是手术、有创检查、造影剂检查等特殊诊疗项目的知情同意书。制定打分标准和奖罚标准，定期反馈科室，督促整改。

1.7加强候诊管理

1.7.1实时监测门诊流量，必要时采取应对措施。医院建立门诊流量预警机制和多部门联动机制[4]。一是门诊各科室、部门做好本科室和部门不同时段门诊流量的监测工作，动态掌握门诊高峰时段流量、变化特点。评估本科室、部门瞬时接诊的最高流量及预警流量。当达到预警流量时，科主任启动人员增援方案，若仍不能缓解瞬时流量，科主任报告门诊部。二是信息技术科通过门诊信息系统平台监测挂号、接诊、交费、取药流量，评估医院信息系统瞬时承受能力，根据门诊工作需要适时扩大系统容量。当门诊流量超过医院接诊能力时，信息技术科主任报告门诊部。三是治安办通过监控器监测门诊各环节流量。对各环节最高承受量和突发事件风险进行评估，在高峰流量的科室或部门增加治安人员。四是门诊部应掌握全院门诊流量的常态及高峰时段流量。组织有关部门协商高峰时段分流方案，根据反馈信息协调相关部门，及时分流，确保门诊医疗秩序和患者安全。

1.7.2缩短候诊时间，缓解门诊患者滞留。根据患者就诊高峰时段，挖掘医院内部潜力，错峰使用挂号窗口和收费窗口，缩短窗口等候时间。根据季节对门诊流量的影响，开设夏时门诊，缓解酷暑期间就诊过度集中问题。依托信息化建设，减少划价等往返环节，提高窗口工作效率。调整上午和下午专家门诊时间的分配比例，提倡预约就诊、预约检查及分时段就诊，分流门诊高峰时段患者。

1.8优先处置急危重患者

各科室主动巡视候诊区，及时发现病情突然变化、急危重症的患者。事件发生地点所在科室为第一责任科室，医务人员判断患者生命体征，立即实施救治。呼叫院内“120”（设在急诊科），说明事件情况、发生地点、援救需求、报告人姓名和联系电话。若无家属陪同，须联系患者家属。急诊科接到门诊呼救电话，立即派人携带抢救药品、物品、平车，参加现场抢救。门诊急危重症患者的救治本着“优先”和“先救治、后付费”的原则。2009年-2012年，门诊及时发现、有效处置突发急危重症患者共计43例。

1.9配备安全设施

评估门诊患者安全隐患，配备安全设施。清洁后摆放防滑提示牌，坡道、台阶处摆放提示牌，开水间有小心烫伤的提示，楼道、楼梯间、电梯内安装扶手。卫生间内安装呼叫器，按比例配备无性别卫生间。楼层内安装防范跌落的窗户，完善残障设施，如轮椅坡道、低位柜台、低位公用电话、低位电梯按钮、卫生间安装残障扶手等。放射科检查室外悬挂放射危害的专用标识，检验科悬挂生物安全的专用标识。主管部门定期检查安全设备运行状态，防范患者意外伤害。

1.10制定应急预案，定期组织演练

主管部门根据患者安全评估结果，制定并定期修订各项应急预案，如门诊踩踏事件应急预案，门诊信息系统故障应急预案、传染病防控应急预案、门诊意外伤害应急预案等。预案中应明确预警识别、报告部门、指挥部门、分级响应、呼叫联络、急救措施、后勤保障等。主管部门每年组织急诊呼叫行政督察、专项模拟演练、综合模拟演练和急救技能培训，使得门诊遇突发事件时，能够及时有效处置，保障患者安全。

2　亟待解决的问题

2.1应进一步加强患者安全防范意识

医院对患者安全的防范意识尚为薄弱，患者安全管理是医院可持续发展的重要保障。医院应加强对员工的岗位培训，进行患者安全教育，提高员工对患者安全防范的知晓率，加强患者安全防范意识。做到患者安全，人人有责，即从院领导到职能部门，从科主任到医生，从护士长到护士，从临床医务人员到后勤工作人员，均应参与患者安全管理。建立“自上而下”的组织管理机构，营造“自下而上”的患者安全文化[1]。

2.2应进一步开展患者安全隐患的脆弱性分析

医院尚未建立常态化的患者安全隐患脆弱性分析机制。医院管理部门应制定门诊患者安全评估方案。评估内容包括患者安全隐患项目、发生频度、造成危害的程度、现有防范措施是否有效、以及主责部门和相关部门。医院定期组织患者安全风险评估，根据评估结果进行根因分析，找出主要原因，拟定改进方案和实施进度表。通过脆弱性分析，使得患者安全防范工作关口前移。

2.3应进一步改进患者安全管理措施

尽管医院采取了许多患者安全管理措施，但患者安全隐患依然存在。医院应进一步建立门诊患者安全隐患报告机制。强化医务人员报告意识，倡导主动报告，提出合理化建议。医院应建立报告信息平台，提高患者安全隐患报告的关注度和便捷性。医院应密切关注并充分利用报告信息，及时向全院及重点部门通报、反馈患者安全隐患的解决情况。通过各种改进措施，及时发现并纠正患者安全问题。

3　讨论

3.1患者安全管理有助于提高医院门诊服务水平

保障患者安全是体现医院整体服务水平的重要依据。北京市卫生局2013年医政工作会上信息发布，近3年北京市门诊量分别以8.0%、10.6%和14.6%的速度持续增长，门诊量的增长主要来自三级医疗机构。门诊患者心理和就诊需求也在发生变化，从注重医疗服务的需求，逐步向注重就诊感受及非医疗性服务需求的转变。医院不断开展新技术、新业务，随着医疗服务项目的增多，增加了门诊医疗安全不良事件发生的机率。门诊信息化建设明显提高了医疗服务的速度，也增加了医院日常工作运行对信息系统的依赖性。综上所述，大型综合医院门诊开展的各项医疗服务应以保障患者安全为着眼点，在患者安全管理方面，医院应以问题为线索，以安全为核心，注重细节管理，加大改进力度。加强门诊管理部门、医院感染管理部门、后勤部门、信息技术部门、护理管理部门、健康教育部门等多部门之间的横向联合，推进门诊患者安全管理的系统建设。通过患者安全管理，不断提高医疗质量与服务水平。

3.2患者安全管理有助于提高医院管理水平

以患者安全为中心，加强患者安全管理，不断提高医院管理水平，逐步创建“安全-质量-持续改进”的医院文化，使之成为医院核心竞争力的基石。通过患者安全管理，提高公众对医院门诊服务质量的信任度和满意度，调动医务人员工作的主动性，营造一个开放的医院安全文化氛围，鼓励患者、家属及医务人员积极参与患者安全管理，医患双方共同学习改进。医院以患者安全管理为主线，强化患者安全至上的理念。从医院决策层、执行层、监管层、保障层等各层面进行患者安全管理，实施目标管理、规范管理和精细管理。在目标管理方面，将患者安全管理与医院发展建设相结合，分别列入医院、部门、科室、班组的年度工作计划，明确门诊患者安全目标，制定实施计划和时间表。定期组织患者安全隐患自查，对未实现或未达标的项目进行根因分析，修订可行性操作方案。在规范管理方面，制定患者安全管理规章制度，如患者身份识别制度、查对制度、合理用药制度、危急值报告制度、医务人员手卫生管理制度、保护患者合法权益制度、支持患者参与医疗过程制度、优先处置急危重患者制度、突发事件应急预案等。主管部门定期对医务人员进行培训，组织评估和反馈。要求人人参与患者安全管理，每位医务人员既是患者安全的保障者，又是患者安全的监督者。在精细管理方面，对患者安全目标进行细化分解，并有效落实。患者安全管理强调重细节、重过程、重基础、重具体、重落实、重质量、重效果，讲究专注地做好每一件事，在每一个细节上精益求精、力争最佳。从患者安全考虑，从临床一线出发，要求医疗品质精细化，医疗服务人性化[5]。运用PDCA循环原理等质量管理方法，定期分析评价患者安全隐患，寻找问题根源，确定解决问题的方案，预判改进效果，修订制度、工作流程，达成共识，持续改进。

参考文献

[1] 孙纽云.我国患者安全管理与医疗风险预警监测体系建设的思考与设想[J].中国医院,2012,16(1):2-6.

[2] 刘韦科,孙萍.移动门诊输液系统在门诊输液流程中的应用[J].中国临床护理,2013,5(2):159-160.

[3] 董丹苗.门诊用药咨询调查分析[J].临床合理用药杂志,2013,6(10):140-141.

[4] 姚峥,王香平,张育，等.大型医院门诊候诊环节管理实践探讨[J].中国医院,2012,16(6):53-55.

[5] 应争先,李斐铭,魏晋才.精细化管理在县级公立医院的应用探讨[J].中国医院,2012,16(11):2-4.

①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号

通信作者

姚 峥：首都医科大学宣武医院门诊部主任，主任医师、教授。

E-mail：xwyymzb@163.com

[收稿日期2013-10-07](责任编辑 张晓辉)

【关键词】患者安全 门诊管理

Practice on outpatient safety management in large-scale general hospital

YAO Zheng, AN Fengmei,HAN Yexu, ZHAO Guoguang, WANG Xiangping // Chinese Hospitals. -2014,18(1):73-76

【Key words】patient safety, outpatient department management

【Abstract】With the increasing outpatient amount and the changes of medical demand in the large-scale general hospital, patient safety management has becoming the important subject of medical research and medical practice. In recent years, outpatient safety management measures in Xuanwu hospital can be summarized as correct identification patients, implementation check system, strengthening drug safety management, establishing critical value reporting system and reporting process, strengthening hand hygiene management of medical staff, protection the legitimate rights and interests of outpatient, supporting for patients in medical process, strengthen the waiting management, giving preferential treatment to acute and critically ill patients, equipped with safety facilities, building up emergency response plan and organization drills. The management measures have got initial success, many problems are still faced but have some problems. Based on the problems and focused on patient safety, Hospital will regularly analyze hidden risks and continuously improve medical service quality.