实行医事服务费 完善公立医院补偿机制的探讨

■ 刘其芹王 标胡进秋王卫兵

实行医事服务费 完善公立医院补偿机制的探讨

■ 刘其芹①王 标①胡进秋①王卫兵①

【摘 要】取消药品加成、探索公立医院补偿机制，是公立医院改革的重要一环。北京试点医事服务费作为破题公立医院补偿机制改革的新举措受到广泛关注。本文在对公立医院特殊处境和现行补偿机制扭曲进行分析的基础上，从药事服务费的局限性、医事服务费的优越性与可行性等进行了全面分析，为进一步完善公立医院补偿机制提出了坚持医药分开、完善配套政策和落实成本核算等建议。

Author’s address：No.101 Hospital of PLA , No.101, Xingyuan North Road, Wuxi, 214044, Jiangsu Province, PRC

取消药品加成、探索公立医院补偿机制，是公立医院改革的重要一环。2012年7月1日起，北京友谊医院正式实施医药分开试点，取消药品加成政策，并按医生职称分级设立医事服务费，取消原挂号费和诊疗费，普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别按不同标准收取医事服务费，北京市医保患者可享受定额的报销标准。设立医事服务费作为破题公立医院补偿机制改革的新举措受到广泛关注。本文在对当前补偿机制中存在的问题进行分析的基础上，从药事服务费的局限、医事服务费的优越与可行性进行了全面分析，为进一步完善公立医院补偿机制提出了相关建议。

1　对公立医院进行补偿的必要性和复杂性

1.1公立医院处境特殊

中国的公立医院处于中国特色的医疗制度格局中，具有“市场化”和“商业化”两个特征。一方面公立医院的主要收入来源于有偿服务收费，各项成本均必须依照市场价格来支出；另一方面在患者的收费标准上，必须依照政府行政定价来执行，公立医院运营的方方面面都要受到行政协调机制的左右。因此，公立医疗机构不得不在行政化与市场化这两种制度体系的夹击下生存[1]。我国医疗卫生事业的性质是政府实行一定福利政策的社会公益事业，但是，医疗卫生事业的公益性并不等同于公立医院的公益性[2]。如果没有对公立医院合理的补偿机制，不但公立医院不能实现公益性，连公立医院自身的生存发展都将出现问题。

1.2现行补偿机制扭曲

2010年我国政府针对公立医院补偿机制扭曲，不能适应公立医院改革发展需要的现状，在《关于公立医院改革试点的指导意见》中将公立医院补偿逐步由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道，改革既往的以药补医机制，并将此目标写入指导意见。

根据2009年卫生部卫生经济研究所成本测算中心提供的数据来看，目前各地实行的医疗服务价格普遍低于医疗服务项目的成本，部分项目仅占成本的1/3～1/4，医疗服务收费不足以弥补公立医院的成本消耗。

有数据显示，中国公立医院日常运营收入中政府直接投入(即各种补贴和补助)的比重大约在8%。中国政府的直接卫生投入占GDP比值到2009年才达到近6%的水平，在世界范围来看也处于较低水平。而根据2001年-2009年《中国卫生统计年鉴》中给出的数据，目前中国公立医院药品收入超过40%，几乎与医疗服务收入相等，是最主要的收入来源之一，这在全世界范围内都处于高位。在改革开放之前，药品加成政策对弥补财政投入不足起了重要作用，但是随着公立医院不断引入市场因素，其弊端逐渐显现，“以药养医”机制扭曲了医药产业发展的激励机制，诱发了医疗活动中的腐败行为，增加了患者的经济负担，是导致“看病贵”的重要原因。

2　实行医事服务费制度的优越性和可行性

2.1药事服务费的局限性

虽然药事服务费已经写入了2009年的新医改方案，但本文认为药事服务费有其局限性，不能适应中国公立医院改革的实际情况。

首先，药事服务费的概念存在争论。国外与药品使用有关的费用包括处方费、调剂费、药学服务费等，对于在诊疗过程中医师、药师各自的服务，付费区分明确。另外，也有国家另收取固定值的处方费，用以反映医师开具药品处方的服务价值，但与处方中药品的费用、类别无关[3]。国内对药事服务费概念的解释有观点主要倾向于补偿药房基本运营，也有观点主要倾向于补偿医务人员开具处方的服务价值[4]。因为药事服务费根本概念存在争论，因此药事服务费的收费制定同样存在不少争议。

其次，设立药事服务费不能从根本上解决以药补医的问题。因为处方权在医生手中，大处方及多开药等情况同样得不到解决，医生可以通过分解处方等手段获得比药品加成更大的利益。可见，增设药事服务费没有从根本上切断医生与药商之间的利益联系。

第三，药事服务费的支付主体存在争议。如果药事服务费将由医保来支付(或许不会全额支付，但至少会支付较高比例)，实际上就是变相的加大政府对卫生投入，但这种支付是否符合医保相关规定需要进一步研究。如果患者支付(或许不会全额支付，但至少是一部分)，这将是药价加成的变相回归。

2.2医事服务费的优越性

用医事服务费取代药事服务费取消药品加成，虽仅有一字之差，但体现的是改革思路和理念的差别。医事服务费是指医务人员为患者提供医疗服务收取的费用。对患者来讲，接受优质服务收费比靠药品加成多掏药钱要好得多；对医生来讲，靠自己的知识和技术为患者服务获得有尊严的价值回报，显得体面得多。只有尊重医学科学规律，尊重知识和技术的价值，把医生的工作积极性引导到医疗服务质量上来，才能让群众真正得到实惠[5]。另外，客观上看，患者在大多数医院里接受的服务，包括药品用药指导等服务也多是医生开展的，大多数医院的药师在指导患者临床用药方面发挥的作用极为有限，因此医事服务费比药事服务费更加名正言顺。这和国外医药分业的情况大相径庭。

2.3实行医事服务费的可行性

首先，实行医事服务费符合公立医院实际情况。公立医院，特别是三级医院专家号往往“一号难求”，医事服务费依据医生级别的不同，收费标准也从低到高，客观上拉大了专家与普通医生的差别。通过“医事服务费”收费不同，先替相对稀缺的专家把了一道关，一定程度上避免“大医生看小病”。患者就医习惯因此发生明显转变，更多的人选择了相对便宜的普通号，级别更高的专家号不再“一号难求”。

其次，实行医事服务费医院利益并未受到损失。由于改革前药品加成等3项收入已平移至医事服务费，只要医院门诊量与过去持平，收取的医事服务费与过去的3项收入会基本相当，门诊量如增加，医院收入还会更高。医事服务费代替药费成为医院主要收入，能充分体现医疗服务价值，医事服务费按医师职级确定，能合理体现医务人员技术、能力和劳力价值，鼓励医生通过提高水平增收。

第三，有医保定额报销，没有增加患者经济负担。实行医事服务费，普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取医事服务费42元、60元、80元、100元。其中，医保定额报销40元/人次。也就是说，医保患者挂普通号自己只需花2元，而挂知名专家号要花60元。除非医保患者坚持挂专家号，否则医保患者自负金额没有明显增加，而与此同时，由于实行药品零加成，患者实际医药费支出将明显减少。

3　进一步完善公立医院补偿机制的几点建议

3.1医药分开要坚持

公立医院改革必须坚持医药分开这条主线，从根本上切断医生和药品销售的利益关系，消除药品回扣存在的利润空间，削弱医生处方指定药品商品名的权力。为此，一方面通过支付方式改革让药品收入内化为医院成本，另一方面加大政府投入力度来保证患者个人负担不加重，医院、医生收入不减少。只有这样才能真正激励医生回归“治病救人”的职业本位，控制创收中的不合理因素，减少患者的医疗负担。

3.2配套政策要跟上

设置医事服务费的初衷，就是变“以药补医”为“以技养医”，通过医疗服务的能力、技术、水平、态度，决定医院收益和个人收入。然而，即使有了体现医务人员自身价值的方式，也并不意味着过度医疗逐利行为就会自动退出。由于医事服务费是按次数收费，难免会有个别医生把一次就能看好的病分成几次来看，或是为多看几个病号而忽视诊疗质量。因此，医事服务费在为“以技养医”的同时，不能忽视配套政策的制定，比如单病种限价、患者满意度测评，以及配套的医保支付和监管制度等，通过加大问责力度来监督规范医生行为。

3.3成本核算要落实

完善补偿机制需要解决的另一个重要问题就是要搞清楚公立医院的医疗成本到底是多少，新医改方案非常明确地要开始依据成本定价进行探索，这就需要落实成本核算。公立医院必须按照全成本核算要求，规范管理和加强成本控制，通过运用统一的成本控制理论与核算方法，取得各医院的全成本核算数据，为医院间成本比较和政府合理定价提供可行性。各医院也可通过本单位的成本与社会平均成本对比，来衡量自身的经营状况。当单位成本低于社会平均成本时，医院才能取得收益，成本越低，收益越高，反之就要承担亏损。这种成本的对比与竞争，使社会平均成本得以逐步降低，从而节约社会卫生资源，为更多的人提供基本医疗服务，真正做到既提高效率又兼顾公平。因此，成本核算与控制不仅是为了抑制不断上涨的医疗费用，让更多的患者看得起病而必须实施的干预措施，也有利于医院实现收支平衡。

参考文献

[1] 顾昕.价格管制失灵与公立医院的药价虚高[J].中共浙江省委党校学报,2011(6):12-22.

[2] 周绿林,邹玲红.取消药品加成后公立医院的补偿机制探讨[J].中国药房,2012,23(1):9-11.

[3] 张进,胡善联.国内关于药事服务费的争议[J].中国卫生政策研究,2011,4(1):4-8.

[4] 郑小华,胡锦梁,张连帅,等.国内外设立药事服务费理论与策略研究进展[J].中国循证医学杂志,2011,11(8):868-872.

[5] 王昕,徐程.新医改中的公立医院取消“以药养医”后的补偿机制分析[J].中国卫生事业管理,2011(12):889-890.

①解放军第101医院，214044 江苏无锡兴源北路101号

通信作者

王 标：解放军第101医院院长，主任药师。

E-mail：lqqjswx@sina.com

[收稿日期2013-09-10](责任编辑 郝秀兰)

【关键词】医事服务费 公立医院 补偿机制

Discussion on charging medical service fee to improve public hospital compensation mechanism

LIU Qiqin, WANG Biao, HU Jinqiu, WANG Weibing // Chinese Hospitals. -2014,18(1):33-34

【Key words】medical service fee, public hospital, compensation mechanism

【Abstract】Drug zero mark up and compensation mechanism reform plays important role on public hospital reform. Charging medical service fee as a breakpoint for compensation mechanism in Beijing has attracted extensive attention. Based on the analysis of environment of public hospital reform and the existing screwy compensation mechanism, the limitation of the pharmaceutical service fee, the advantages and feasibility of the medical service fee is discussed. The suggestions on the further improvement of the public hospital compensation mechanism have been proposed, such as separation the clinic from pharmacy, strengthening the support and carrying out the cost accounting.