地市级公立医院综合改革着重点探究

■ 李乐波俞斯海张胜利

地市级公立医院综合改革着重点探究

■ 李乐波①俞斯海②张胜利③

【摘 要】县级公立医院试点改革自启动实施以来，已取得了明显进展和初步成效。地市级公立医院由于医疗服务量大、运营管理复杂、专业特色明显、区域层级明晰，有着区别于县级公立医院的特有性质，决定着地市级公立医院综合改革应在借鉴县级公立医院改革即成经验的基础上，注重医院服务管理创新、完善医院内部运营管理、体现本区域内相对公平、探索建立松散型集团化模式。

Author’s address：Shaoxing People’s Hospital (Shaoxing Hospital of Zhejiang University), No.568 North Zhongxing Road, Shaoxing, 312000, Zhejiang Province, PRC

为逐步实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的既定目标，2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出推进公立医院改革试点的要求。在此基础上，2012年3月国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再次提出：全面推进县级公立医院改革，拓展深化城市公立医院改革的要求。目前，全国已有19个省（区、市）600多家县（市）级医院启动了综合改革试点[1]，以县级公立医院为突破口的新医改自实施以来，已取得了明显进展和初步成效。同时，作为城市公立医院最坚实的代表，地市级公立医院有着区别于县级公立医院的特殊性，决定着其综合改革应有不同的着重点。

1　县级公立医院试点成效

当前的县级公立医院试点改革的核心是取消药品加价、建立调整医疗劳务价格和增加财政投入等途径的补偿机制，从药品购销、支付制度、收支管理以及加成政策等多种渠道入手，破除“以药补医”机制。县级公立医院试点改革，对进一步深化我国医药卫生体制改革有着深远的探索意义，药品加价政策的取消，使试点医院“以药养医”机制彻底破除；药品比例的下降，使医疗服务价格体系日趋合理；支付方式的变革，抑制了医药费用过快增长；财政补偿机制的完善，使县级公立医院公益性得到强化。县级公立 医院试点改革的初步成效，为地市级公立医院综合改革探索提供了重要参考依据。

2　地市级公立医院局部特性

地市级医院是本地市一级卫生局直属管辖的医疗机构，根据专业特色不同，地市级公立医院可区分为综合性医院和以一定专业为重点的专科医院。地市级公立医院是城市医院的最坚实代表，代表着本市甚至本地区最高的医疗技术水平，往往处于本地区医疗市场的主导地位。地市级公立医院有着区别于县级公立医院的特有性质，其综合改革将直接引导着本地区的医疗改革方向。地市级公立医院的局部特性[2]具体体现在以下4个方面：

2.1医疗服务量大

当前，我国医疗服务体系呈“倒三角”状，医院级别越高，患者也越集中。以综合医院为例，从县级市属、地级市属、省属到部属医院，医师日均负担诊疗人次和住院床日随着医院级别的递增而大幅递增[3]。因此，相对于县级公立医院而言，地市级公立医院患者较多，对医院的服务管理要求也较高。

2.2运营管理复杂

地市级公立医院运营规模明显大于县级公立医院，院均业务收入、业务支出一般为县级公立医院的3倍，门诊、住院均次费用与药费也明显高于县级公立医院[3]，内部管理复杂程度相对较高，尤其应加强对其国有资产的管理，注重其社会效益的发挥。

2.3专业特色明显

地市级公立医院医疗技术发展相对着重于高、精、尖的方向，专业分工较为细化。除综合性医院外，各专科医院专业特色明显，主攻方向突出，专科医院间医疗特色差异较大，收入结构大相径庭，运营结果也参差不齐。

2.4区域层级明晰

按照管辖级别的不同，我国医疗机构可分为五级，分别为中央属（卫生部属）、省属、地级市属、县级市属和县属，地级市属医院处于最中间层，肩负着承上启下、双向联系的重任；地市级医院联动作用的发挥，很大程度上决定着我国医疗卫生体系的整体发展。

3　地市级公立医院改革着重点

当前的医疗卫生体制改革已步入深水区[4]，中国新一轮医改开始瞄向城市公立医院，地市级公立医院在借鉴县级公立医院试点经验的基础上，尤其应以自身局部特性为着重点，进一步拓展深化城市公立医院改革。

3.1注重医院服务管理创新

一方面，应开展服务流程创新，着重抓好以下几项工作：（1）深化预约诊疗服务，探索多种预约方式、增加预约周期、扩大预约号源；（2）优化挂号流程，探索推行“先诊疗，后结算”模式和分散挂号等措施；（3）推进“志工”活动，扩大志工队伍与服务内容；（4）开展优质护理服务，增加护士为患者直接服务的时间；（5）加强医德医风建设，深化商业贿赂治理工作；（6）加强医疗安全，完善第三方调处机制，落实责任追究制；（7）完善监督测评，开展便民服务效果测评；（8）实现健康信息共享，加强区域卫生健康一卡通项目建设。另一方面，引进先进医疗技术、加强院内资源整合，努力缩短平均住院日，缓解患者“住院难”问题。

3.2完善医院内部运营管理

首先，建立并完善总会计师制度。当前我国的地市级公立医院资产几乎均超过亿元，综合医院年院均总收入已达到2.8亿[3]，要管理好如此庞大的资产总量与资金流量，有必要建立并完善总会计师制度，加强资产管理、提高资金效率、注重成本控制、实施精细化管理、创新核算方式、引进DRGs[5]付费模式。其次，努力实现“一升三降”目标，即通过调整药品目录、重划大处方标准、加强教育与管理、严厉惩处商业贿赂、严肃招投标程序、加大督查力度、实施费用目标管理等方式，努力提高基药使用比例，降低药品比例与均次费用，防止出现从“以药养医”演变为“以检养医”、“以治养医”或“以材养医”的现象。

3.3体现本区域内相对公平

首先，政府鼓励政策应一视同仁，尤其是通过财政“以奖代补”手段促进均次费用控制方面，不能根据医院底子厚薄来人为调节补偿标准。其次，价格补偿机制应体现相对公平，适当向体现医务人员劳动的中医、急诊、传染病、精神病、妇儿等专业倾斜。最后，逐步实现市、县级医院政策的统一，克服两者之间空间距离较近、服务半径交叉的难题，适当修正已试行的县级公立医院价格补偿标准，逐步实现区域内的政策趋同性。

3.4探索松散型集团化模式

当前，我国医疗卫生资源相对稀缺，每千人医师、护理人数仅为1.4人，卫生总费用占GDP的比例仅为4.3%，远低于发达国家水平，但在另一方面又表现为医疗卫生资源利用效率不高，医院间行政区划界限过于清晰，资产重复配置现象屡有发生。为此，有必要健全医师多点执业医疗风险保障机制和激励机制，鼓励高端人才支援下级医院。同时，探索建立上下对接、双向转诊、资源共享的松散型集团化模式，借鉴区域医疗联合体即成经验，以地市级公立医院为核心，建立患者逐级就诊通道，充分调动各级医院资源、方便患者看病就医，促成“正三角”医疗服务体系的建立。

参考文献

[1] 陈竺,张茅.取消“以药补医”机制 深化公立医院改革[J].求是,2012(9):33-35.

[2] 李乐波,俞斯海,朱晖.浙江省地市级公立医院改革绩效评价研究[J].中国医院,2013,17(5):34-35.

[3] 中华人民共和国卫生部．2012年中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2012:9-13．

[4] 周正哲,应争先,魏晋才,等.浙江省县级公立医院综合改革实践与分析[J].医学与社会,2012,25(8):24-27.

[5] 阿布都沙拉木·依米提,朱琳,陈浦兰,等.基于临床路径制定住院费用标准的研究[J].中华医院管理杂志,2012,28(4):274-276.

①绍兴市人民医院（浙江大学绍兴医院），312000 浙江省绍兴市中兴北路568号

②绍兴第二医院，312000 浙江省绍兴市延安路123号

③绍兴市妇幼保健院，312000 浙江省绍兴市东街305号

通信作者

俞斯海：绍兴第二医院财务科科长，高级会计师。

E-mail：yshyuyang@163.com

[收稿日期2013-08-10](责任编辑 郝秀兰)

基金项目：浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目一类课题（2012ZHAKEB104）；浙江省医药卫生科技计划项目（2013KYB265）；绍兴市哲学社会科学研究“十二五”规划2013年度重点课题（125316）。

【关键词】公立医院 地市级 综合改革 特性 着重点

Discussion on key points of municipal level public hospital reform

LI Lebo, YU Sihai, ZHANG Shengli // Chinese Hospitals. -2014,18(1):28-29

【Key words】public hospitals, municipal level, general reform, special characteristic, key point

【Abstract】At present, preliminary achievements and remarkable improvements have been made since county-level public hospital reform. Municipal level public hospitals, however, different from county-level hospitals in greater amount of medical service, more complicated operations management, more obvious technical characteristics and more distinct regional level. So municipal public hospital reform needs not only on the basis of the current experience of county-level ones, but to improve medical service delivery innovation, promote hospital internal management and promote equity in the region. It can also explore loosely collectivized mode.