建立促进肿瘤规范化治疗的管理模式

■ 王凤玲邢 沫刘 晶

建立促进肿瘤规范化治疗的管理模式

■ 王凤玲①邢 沫①刘 晶①

【摘 要】推动国内肿瘤治疗的规范化对确保肿瘤治疗质量具有重要意义。管理部门将先进的诊疗模式制度化，将有利于促进肿瘤的规范化治疗。通过制定肿瘤诊疗规范、采取多种措施促进规范落实和建立医疗质量与安全评价体系三个阶段工作，建立促进肿瘤规范化治疗的管理模式，并通过各项工作的不断深入，从制度和管理机制上形成促进肿瘤规范化治疗的良性循环，推动医院肿瘤诊治不断向规范化和科学化迈进。

Author’s address：Peking University Cancer Hospital & Institute, No.52, Fucheng Road, Haidian District, Beijing, 100142, PRC

目前我国肿瘤疾病诊疗全程的规范化还不健全，疾病的规范化治疗从最初学术先导的自发阶段，逐步过渡到制度阶段，需要管理部门的介入，将先进的诊疗模式制度化[1]。我院作为肿瘤专科医院，将促进肿瘤治疗规范化纳入医疗质量管理的重要内容，对肿瘤规范化治疗的质量管理路径进行了积极的探索和实践。

1　制定肿瘤主要病种诊疗规范

我院倡导对肿瘤的规范化和多学科诊疗，将制定诊疗规范作为一项重要工作来抓，以期约束不同医师和科室的诊治习惯和流程，使治疗规范化和保持一致性。我院主持、参与制定行业标准及国家指南。在恶性肿瘤常见病种，如胃癌、肺癌、乳腺癌，结直肠癌、肾癌、黑色素瘤、胰腺癌、肝癌、淋巴瘤、卵巢癌、宫颈癌等专业，我院多名专家作为制定NCCN肿瘤诊疗指南中国版和卫生部各病种诊疗规范的组长、执笔人或制定者，参与指南的制定、修订和完善。我院专家参与国家常见肿瘤诊疗规范的制定，对我院肿瘤规范化治疗起到了指导和促进作用。

2　采取多种措施推进肿瘤规范化治疗

2.1深入开展临床路径

根据北京市卫生局下发的《北京市医院开展临床路径管理工作实施方案》要求，结合医院实际，我院建立了“以临床路径为抓手，指导肿瘤诊疗活动”的模式，制定了临床路径管理工作目标和实施方案，成立了由院长牵头的临床路径管理委员会和主管副院长牵头的临床路径指导评价小组，组织临床路径的开展和实施工作。至2013年7月已开展了18个病种临床路径工作，2012年总入组率67.8%，完成率97.1%，符合卫生部的入组率大于50%、完成率大于70%的要求.

通过临床路径的实施，不断监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医疗管理中的薄弱环节，持续改进医疗工作，规范了医务人员的诊疗行为，实现了单病种医疗服务的标准化，缩短了平均住院日，降低了医疗成本，提高了工作效率，保证了医疗质量。

2.2单病种质量控制

为促进单病种规范化治疗，规范医疗行为，根据原卫生部要求，我院积极推进单病种质量监测与控制工作,逐步建立了质量监控评价体系和管理机制。

第一批实施单病种质量管理的病种为原发性肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、宫颈癌5个病种。一方面, 根据《三级肿瘤医院评审标准实施细则》（2011年版），结合单病种诊疗过程中的关键点，确定单病种质量控制指标,实施标准化管理。质量控制指标主要包括术前TNM分期、术前风险评估，手术方案选择和手术并发症预防等。每季度随机抽取各个病种病历10份，组织专家按照评审表单进行逐份评审,由医务处负责汇总分析；另一方面,确定质量评价指标，包括平均住院日、平均住院费用、围手术期死亡率和非计划再手术发生率等。病案统计室运用信息系统平台，每季度提取数据进行汇总分析。医务处将单病种质量评审和评价中发现的问题，以反馈意见书的形式，及时反馈各相关科室，跟踪科室的改进效果。科室围绕单病种质控要求及反馈意见组织专题讨论会，统一医师共识，规范医疗行为，提高单病种质量。

我院通过单病种质量评价体系，评价单病种诊疗行为规范化和合理性，以期对疾病诊疗进行过程质量控制，提高单病种诊治水平，持续改进医疗质量。

2.3多学科协作

科学合理的综合治疗方案，是提高肿瘤治愈率、延长生存期的有效途径。为提高恶性肿瘤诊治水平，我院多年来一直倡导多学科协作理念，积极开展多学科诊疗活动。我院在医院内形成以病种为中心的多学科协作气氛。根据现有医疗资源，逐步建立以病种为中心的专业化门诊设置，开展外科、内科、放疗、影像、病理等多学科联合查房和联合会诊，共同讨论肿瘤疑难病重患者的病情、确定患者的诊断和分期，制定专业化综合治疗方案。多学科的合作,整合了医疗资源,以优化的治疗和最好的患者结局保障了患者安全,

2.3.1成立以病种为中心的多学科协作组。多学科协作组（MDT）能够独立为某一特定患者提供诊治意见的不同专业专家在特定时间（可在同一地点或通过电视或电话会议形式）共同讨论该患者诊治方向[2]。

自2002年开始，我院陆续建立以单病种为主的9个多学科协作组，尤其在消化系统肿瘤、肺癌、乳腺癌及疼痛与症状控制专业方面，积累了丰富的多学科协作诊疗经验。肺癌多学科协作组成立于2005年，每周定期组织多个专业的病例讨论，并邀请国外肿瘤专家一起讨论并分享经验，实现对肺癌患者循证医学基础上的最佳综合治疗。消化系统肿瘤多学科协作组2009年建立，至2013年7月已开展了215次消化系统肿瘤规范化治疗病例讨论会，讨论820位患者的病例，涵盖胃癌、结直肠癌、食道癌、肺癌、肝胆胰腺肿瘤、胃间质肿瘤等消化系统肿瘤。在此基础上，我院积极在国内推广多学科诊疗模式，组织了多次国内多学科研讨会，推动了多学科诊疗模式在全国范围内的推广。

建立各个病种MDT，为疑难复杂病例搭建了多领域专家共同讨论决策的平台，也为患者得到更合理的诊治意见开辟了路径。专家组成员根据疾病的特点构成不同，主要包括肿瘤内科、肿瘤外科，放疗科、介入科、影像专业（放射科、超声科、核医学科）、病理科等专业专家。多学科协作组模式把各专业知识、技能和经验的专家聚集在一起，组建并成熟了多学科诊治团队。通过讨论总结出合理的临床诊断治疗决策，为患者提供规范化的个性化综合肿瘤治疗方案。

陆明等医师对参加消化道肿瘤MDT讨论2009年9月至2010年12月的304例患者321次MDT决策进行了分析，结果为全部执行MDT决策的患者中96%达到预期效果，而部分执行决策的仅有37.5%达到预期，而未执行达到的比例更低[3]。这说明MDT模式促进肿瘤的诊断、治疗和分期更加科学化和合理化，帮助患者有机会获得适合患者病情的诊治方案，从MDT中获益。

2.3.2联合门诊。我院根据门诊患者的需求并结合门诊诊疗特点，2007初建立了多学科综合门诊，涵盖肝癌、肺癌、淋巴瘤、胃癌、结直肠癌等各专业病种，每次邀请外科、内科、医学影像科、病理科、营养科、疼痛科等多个领域专家参加联合会诊，2012年全年综合门诊已达329例。肿瘤患者初次治疗时的多学科讨论对患者最有意义。在患者初到医院就诊的阶段，发挥医院治疗肿瘤的整体优势，为患者制定规范化、个体化的综合治疗方案，提高患者诊治效果。

2.3.3院内外联合会诊。临床科室对临床确诊困难、严重并发症、危重和纠纷倾向病例，向医务处提请院内外专家联合会诊需求。医务处会同科室，根据患者病情需要，确定邀请会诊的医院、专业和专家。院内外联合会诊时，与会专家充分讨论病例，深入分析病情，根据本专业特点和临床经验，提出诊疗建议。主管科室综合各方面意见和建议，制定下一步诊治方案，提高患者诊治效果。主管医师及时认真书写会诊记录，将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。

3　建立医疗质量与安全评价体系

医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值[4]。建立科学的医疗质量评价指标，是实施科学评价医院医疗质量的基础。实施持续性的医疗质量评价监测，是促进医疗质量持续改进的重要途径。

为科学评价医疗质量和医疗安全水平，促进医疗质量的持续性改进，根据卫生部《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》、《肿瘤科国家临床重点专科建设项目评分标准(试行)》及《市属医院绩效考核定量指标》等，结合医院实际情况，初步建立了医疗质量与安全监测指标体系。指标包括住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、并发症类指标、麻醉类指标、患者安全类指标、合理用药指标和医院运行管理类指标8大类。

根据建立的质量监测指标体系，2013年开始实施了医疗质量与安全监测指标分析工作。病案统计室每季度采集数据，并进行汇总，形成分析报告。医务处将每季度医疗质量与安全监测分析报告下发各科室。科室对报告中反映出来的主要问题，深入调研，制定针对性改进措施。科室将实施的措施和效果评价记录在科室医疗质量与安全持续性改进记录本中。医务处对存在问题比较突出的科室，督促科室制定改进措施，并跟踪科室改进效果。我院建立了医疗质量与安全评价体系，以期科学评价肿瘤治疗质量，促进肿瘤治疗向规范化，专业化和精细化发展，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全。

我院通过制定肿瘤诊疗规范、采取多种措施促进规范落实、建立医疗质量与安全评价体系三个阶段工作，建立了促进肿瘤规范化治疗的管理模式。医院继续通过诊疗规范不断修订、管理措施的不断深入和医疗质量与安全再评价，从制度和管理机制上形成促进肿瘤规范化治疗的良性循环，推动我院肿瘤诊治不断向规范化和科学化迈进。

参考文献

[1] 武爱文.对肿瘤治疗质量控制的思考[J].医院院长论坛,2012(5):21-22.

[2] Department of Health. Manual for cancer services 2004[M].London: Department of Health, 2004.

[3] 陆明,李佳艺,季加孚,等.北京肿瘤医院消化系统肿瘤多多学科专家组治疗模式的探索[J].中国实用外科杂志,2012,32(1):73-76.

[4] 卫生部办公厅.三级肿瘤医院评审标准实施细则(2011年版)[Z].2012:231.

①北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所，100142 北京市海淀区阜成路52号

通信作者

邢 沫：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医务处处长。

E-mail：xm@bjcancer.org

[收稿日期2013-10-25](责任编辑 王远美)

【关键词】肿瘤治疗 规范化治疗 肿瘤治疗管理

Establishing management mode to promote tumor standardized treatment

WANG Fengling, XING Mo,LIU Jing // Chinese Hospitals. -2014,18(1):38-39

【Key words】tumor standardized treatment, tumor treatment mode

【Abstract】It is very important to promote standardization of national tumor treatment for assuring the quality of tumor treatment. It will be advantageous to facilitate the standardized treatment of tumor if the management department institutionalizes the advanced medical mode. To establish the management mode of promoting standardized tumor treatment, three stages are presented in this article by setting standard of tumor diagnosis and treatment, taking various measures to promote standard implementation and establishing the evaluation system of medical quality and safety. Moreover, along with the deepening of various work, we should form the virtuous circle of promoting tumor standardized treatment through the system and management mechanisms, so as to make the tumor diagnosis and treatment into normalization and scientization.