肩袖损伤的诊断、治疗和康复

高 凯

（河南省南阳市骨科医院创伤Ⅱ科，河南 南阳 473000）

肩袖损伤的诊断、治疗和康复

高 凯

（河南省南阳市骨科医院创伤Ⅱ科，河南 南阳 473000）

肩袖损伤；诊断；康复

肩袖是由附着于肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着在肱骨小结节上的肩胛下肌组成的复合体，起源于肩肋骨，附着于肱骨头周围，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩袖的作用是支持和稳定肩肱关节[1]，维持肩关节腔的密闭功能，保持滑液营养关节软骨，预防继发性骨关节炎。肩袖随着年龄的增长及肩部的劳损，逐渐发生退行性变化，故肩袖损伤多见于40岁以上的中年人，而由外伤引起的肩袖损伤则多见于青壮年。肩袖损伤是一种常见病，并且近年来发病率有不断增高的趋势。因此，诊治对肩关节功能的恢复、防止和减少并发症有重要意义。

1 病 因

肩袖损伤的病因概括起来有退变学说和撞击学说。①退变学说：肩袖退变是全身各部位退变的一部分。尸体解剖发现，肩袖撕裂随着年龄的增长而增多，老年人冈上肌腱在肱骨头附着点的肌腱纤维严重变性，细胞排列紊乱和肌腱纤维断裂。特别是从事体力劳动者和优势手一侧易发生肩袖撕裂，说明过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素[2]。有人进行肩袖血管造影发现，离冈上、冈下肌止点处均有明显的缺血表现，这些乏血管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。②撞击学说：该学说是由Neer于1972年提出，他认为95%的肩袖撕裂是由于肩峰下撞击所致，这种撞击大多发生在肩峰的前1/3部位和肩锁关节。肱骨大结节、肩锁关节的增生肥大，骨赘形成，低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形，肩袖肌腱的肥大，以及异常的喙肩弓是发生撞击征的主要病理因素。当肩关节外展上举时，肩袖受到肩峰和喙肩弓反复的ā、微小的撞击和拉伸，使肩峰前下方形成骨赘，使肩袖撞击，发生充血水肿、变性乃至冈上肌腱断裂。

2 肩袖撕裂的临床特点

①肩关节疼痛是肩袖破裂的早期主要症状：初期呈间歇性，在劳作后及夜间患侧卧位症状加重，休息后减轻。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈持续性和顽固性。疼痛分布在肩前方及三角肌区，疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。②肩关节功能障碍，患肢不能外展、上举或外展、上举无力，严重者有肩部不稳感。③肌肉萎缩，病史长者可出现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩，以冈上肌明显。肩前方与大结节之间的间隙压痛。活动时可闻及或触及磨砂音。明显的磨砂音多见于撞击征三期，尤其是完全性肩袖撕裂伤者。④疼痛弧征阳性，患肢外展上举60°～120°范围时由于肩袖受到的应力最大而出现肩前方疼痛，为疼痛弧综合征阳性。⑤撞击试验和撞击注射试验：肱骨大结节与肩峰撞击出现疼痛为撞击试验阳性。撞击注射试验使肩部疼痛暂时性完全消失，则撞击征可以确立。如注射后疼痛仅有部分缓解，仍存在肩关节功能障碍，则冻结肩的可能性大。

3 影像学的表现

3.1 X线检查

常规投照肩关节正位、内旋、外旋及轴位片。常规X线片显示肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形，其阳性率为78%，特异度为98%。冈上肌出口部X线投照对了解肩袖出口部的结构性狭窄，测量肩峰—肱骨头间距是十分重要的。X线片对肩袖撕裂无直接诊断价值，只有助于排除其他病变作为鉴别诊断的依据。

3.2 肩关节造影

肩关节造影是诊断肩袖撕裂的重要方法，有助于对完全性肩袖撕裂作出诊断，包括单对比剂造影和双重对比剂造影。双重对比造影对于全层肩袖破损准确率为90%，能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和残端退变情况，可了解关节软骨退变情况，对关节面侧的肩袖部分撕裂、肩袖分裂和冻结肩均有较高的诊断价值。但郑卓肇等也认为，肩关节造影需在X线透视引导下穿刺进入关节腔，这不但有放射性伤害，而且容易因穿刺者的技术因素而误诊。

3.3 超声诊断

超声诊断肩袖损伤的优点是：无创伤性，可动态观察，可重复性，准确率高，能发现冈上肌以外的其他肩袖肌腱的撕裂；操作方便，省时，费用低；能同时对肱二头肌长头腱疾患做出诊断；对肩袖撕裂术后随访有独特的价值。其诊断的准确率为90%。缺点是：诊断标准不易掌握，诊断的准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性。

3.4 MRI检查

MEI检查具有非侵入性、良好的对比度和组织分辨率、可进行多维扫描、诊断准确率甚高等优点，有逐渐取代侵入性检查的趋势。随着MRI诊断技术的发展和成熟，对完全性肩袖撕裂诊断的准确率得以提高，其敏感度为100%，特异度为95%。MRI能显示肩袖损伤的程度、大小和残余肩袖组织的情况。

4 肩袖损伤的治疗

4.1 保守治疗

非巨大撕裂，特别是伤后少于3个月者多数学者偏向于保守治疗。肩袖损伤的两个主要问题即疼痛和功能障碍。因而保守治疗的内容也是针对这两个环节。常见的方法有：休息制动、中药或非甾体抗炎药口服、外用药物、封闭、牵引等。但对保守治疗的适应证及治疗持续时间，目前尚无统一的意见，多数学者认为对病程较短（3个月内）撕裂较小，Neer分期属Ⅰ期。患者年龄较大对肩部功能要求不高者适宜保守治疗。对已知的保守治疗的肩袖撕裂的患者，建议每年随访，以免延误手术治疗时机，反之则可行较长时间保守治疗[3]。

4.2 手术治疗

对于严重急性肩袖损伤以及慢性肩袖损伤保守治疗无效的患者需要采用手术治疗，手术治疗方法很多，但其目的都是阻断病理过程、解除疼痛、恢复肩关节功能。常见的手术方法有：①单纯肩袖修补术：用于小的撕裂，且不伴有其他病理改变及撞击征者，此种情况临床较少见。肩袖缝合方法目前常用的方法有常规的冈上肌缝合法和锚钉（anchor）固定缝合法。锚钉固定缝合优于常规的冈上肌缝合固定，其优越性是锚钉直接固定于骨内，手术暴露少，创伤小，操作快，减少肱骨大结节骨折的危险性。②McLuahing法：是目前常用的方法之一。是在肱骨大结节上方处使肌腱与骨固定或以肩袖残端埋入解剖颈骨槽内并固定。临床上多为那些撕裂较大，且已卷缩的患者，本法可使肌腱近端与骨的接触部位接近于正常肩袖止点部位的结构。③肩袖手术同时行肩峰成形术：本法由Neer（1972）提出用于伴有撞击综合征者，包括切除喙肩韧带、增厚的肩峰下滑囊、肩峰前下部分，直至臂在上举外展时不发生撞击为止。肩峰下减压、肩袖修补、肩峰成形术的联合应用是治疗肩袖损伤最常用的方法。④关节镜下手术：关节镜手术治疗肩袖撕裂有3种方法，即肩峰下减压成形和肩袖修补术；肩关节病灶清创和小切口辅助下肩袖修复术；单纯肩关节镜下清创术。关节镜下手术能够直观肩袖断裂的范围、大小、形态，对肩关节退变，滑膜的炎性改变，冈上肌腱、肱二头肌长头部分断裂及肱二头肌腱半脱位，肩关节盂唇分离，盂肱关节软骨面的损伤和滑膜炎等疾患做出诊断并镜下手术治疗。关节镜下手术虽然手术难度较大，但创伤小，视野广，不切开关节保留了三角肌在肩峰上附着点，可早期行功能练习，有利于早期恢复功能。关节镜肩峰下减压成 形术：1985年Ellman首先介绍了肩关节镜肩峰下减压成形术。肩袖出口撞击征和肩袖疾患及肩峰下解剖结构异常，是关节镜手术最佳适应证。其目的是解除撞击因素，修复肩袖缺损，改善肩关节功能；使已修复的肌腱避免再受撞击。一般只劈开三角肌3～4 cm，减少开放手术所引起的三角肌无力，有利于术后恢复。不利因素是手术暴露不够广泛，尤其是撕裂伤＞3～5 cm时，修复比较困难。

5 康复治疗

对于那些保守治疗的肩袖损伤患者，通常来说，安慰并制定一份包括柔和的牵拉练习和力量训练的家庭计划就会取得良好的效果，包括避免反复损伤、恢复正常的灵活性、恢复正常的力量、进行有氧运动和改良工作或运动的习惯。而对于肩袖修复术后的康复治疗程序必须考虑到手术修复组织的恢复时间，干预的时机是否影响到关节活动度、肌力和功能的恢复，康复程序必须在二者之间寻求平衡[4-6]。通常来说，在手术的当天就可以开始做持续的被动活动，术后第2天可以在舒适的范围内尝试主动活动，除非担心三角肌重建的强度不足以完成这种主动的活动，内外旋抗阻力练习也要立即开始，在手术后6周才可以开始三角肌力量训练，只要患者无明显不适，就可以加入肩带肌肉练习，术后3个月不允许进行体育运动，直到患者恢复完全的活动度和力量。

[1] Fukuda H,Hamada K,Fukuda K.病理及组织学切片观察从汇总会计侧肩袖撕裂的发病机制[J].中国矫形外科杂志,1990(5):254.

[2] 孙常太,黄公怡,信原克哉.肩袖撕裂的病因[J].中华骨科杂志, 1996,16(9):562.

[3] Brooks CH,Revell WS,Heatley FW.A quantitative histological study of the vascularity of the rotator cuff tendon[J].J Bone Joint Surg (Br),1992,74(1):151-156.

[4] Neer CS.Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome of the shoulder: A preliminary report[J].J Bone Joint Surg(Am),1972,54(1):41-50.

[5] Cordasco FA,Bigliani LU.Large and massive tears[J].Orthop Clin Noth Am,1997,28(1):179-193.

[6] Miniaci A,Salonen D.Rotator cuff evaluation: Imagine and diagnosis[J].Orthop Clin North Am,1997,28(1):43.

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1671-8194（2014）09-0245-02