酒精性肝硬化的中西医结合治疗

廖相梅 潘广文

酒精性肝硬化是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。中医别名:胁痛, 黄疸, 症积, 痞块, 鼓胀, 水臌, 蜘蛛蛊。嗜酒过度, 饮食不节如《景岳全书·肿胀》谓：“少年纵酒无节,多成水臌”。《张氏医通》谓：“嗜酒之人, 病腹胀如斗, 此得之湿热伤脾, 故成痞胀”。《兰室秘藏》谓：“膏梁之人, 食已便卧, 使湿热之气不得施化, 致令腹胀满”。这些都与酒精中毒引起肝硬化的认识相符。酒精因素通过氧化应激促使反应性氧化物增加, 而诱发肝脏脂肪聚集［1］。在氧化应激相关的脂质过氧化及炎性细胞因子的作用下, 使脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死和纤维化。

1 酒精性酒精性肝硬化临床诊断标准

①有长期饮酒史。②临床症状为非特异性, 可无症状,或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、脸部色素沉着、黄疸、消化道出血、牙龈出血、皮肤黏膜淤点及紫癜等出血倾向等；少数女性患者可出现月经紊乱、乳房缩小, 男性可见乳房增大、胀痛, 睾丸萎缩。随着病情加重, 可有腹水、神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现 ③肝功能检查：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、Y-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、凝血酶原时间及活动度、胆红素等可有异常。5项肝纤维化的血清学指标：①血清III型前胶原末端肽 ②Ⅳ型胶原③层粘连蛋白④纤维结合蛋白及其受体 ⑤透明质酸, 其中2～3项有显著增高,可考虑肝硬化代偿期。B超或CT检查检查：在肝硬化早期,可发现肝肿大, 肝回声显示增强、增粗, 有助于诊断。

2 治疗酒精性肝硬化的原则

一般治疗(休息、戒酒、停用有损肝功能的药物的基础上提供高蛋白, 低脂饮食, 并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。)

肝硬化代偿期症状不明显者, 可在一般保肝西药基础上加用益气活血中药如黄芪、党参、丹参、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等即可。症状较明显或肝功能明显异常或肝硬化失代偿期出现腹水等症候时, 则宜采取积极的中西医结合治疗, 尤其腹水患者, 可在中医辨证论治基础上加用小剂量的西药利尿剂, 或适当多次输注白蛋白或血浆, 往往可取得较好的疗效。对顽固性腹水, 有条件者可进行自体腹水浓缩静脉回输。合并肝性脑病或上消化道出血的患者, 应以西医的方法为主进行抢救, 有条件者可行食管静脉硬化剂治疗以止血, 血止后再采用中药治疗, 中药安宫牛黄丸对肝性脑病有一定的疗效。

2.2 西医治疗肝硬化的药物有：①甘草甜素类药物：可以起到稳定肝细胞膜, 减轻肝组织炎症损害与调节免疫的作用。主要有：甘利欣150mg静脉滴注 q.d., 强力宁40～80 ml静脉滴注q.d.等。病情好转后可改为口服维持。②氧化苦参碱制剂：可以起到稳定肝细胞膜, 减轻肝组织免疫性损伤与调节免疫的作用。天晴复欣 0.6 g静脉滴注 q.d., 疗程1～2个月, 病情好转后可改为口服维持。③抗氧自由基及脂质过氧化, 提高肝细胞的解毒功能的药物：还原型谷胱甘肽1.2～2.4静脉滴注q.d., 硫普罗宁0.2 静脉滴注 q.d.。④改善肝脏微循环, 缓解肝脏缺血缺氧性损伤的药物：前列腺素E100～120μg静脉滴注q.d., 低分子肝素, 复方丹参10～20 ml静脉滴注q.d.。⑤提供必须磷脂, 修复受损的肝细胞：易善复10～20 ml静脉滴注 q.d.,病情好转后可改为口服维持。⑥提供外源性促肝细胞生长因子(HGF), 促进肝细胞DNA的合成, 增强肝细胞的再生能力的药物：促肝细胞生长素, 胎肝注射液等。⑦以退黄为主的药物：思美泰改善胆汁酸循环, 促进胆汁酸和胆红素的排泄, 0.5～1.0 g静脉滴注 q.d., 疗程至少2～4周, 病情好转后可改为口服。门冬氨酸钾镁20～30 ml 静脉滴注q.d., 茵栀黄30 ml 静脉滴注q.d., 苦黄注射液等。⑧以解毒保护肝细胞膜, 防止中毒引起的肝损害：肝泰乐：0.2 t.i.d., 益肝灵：77mg t.i.d.等。⑨以降谷丙转氨酶(ALT)为主要目的的药物：联苯双酯25～50mg t.i.d.,五味子, 垂盆草, 肝炎灵等。主要通过抑制谷丙转氨酶(ALT)的活活性起作用。用时要注意按时检测ALT的变化并延长疗程, 最好6个月以上。⑩胆汁成分分泌促进剂：茴三硫能促进胆汁的排出, 还能明显增强肝脏谷胱甘肽水平, 还能消除肝炎病灶的肝充血等症状, 促进肝细胞活化。

2.3 中医分型及治疗方法 中医诊断肝硬化主要根据患者的症状、舌象、脉象并结合西医诊断标准进行辨证, 共分6型：①肝郁脾虚型②气滞血瘀型③水湿内阻型④淤血阻络型⑤肝肾阴虚型⑥脾肾阳虚型。本科对40例中医诊断：鼓胀 中医症型：肝郁脾虚型15例, 中药予柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减；气滞血瘀型7例, 中药予化瘀汤加减；水湿内阻型3例, 中药予胃苓汤加减；淤血阻络型5例, 中药予膈下逐瘀汤加减；肝肾阴虚型5例, 中药予一贯煎加减；脾肾阳虚型5例, 中药予附子理中汤合五苓散加减, 西医诊断：酒精性肝硬化(失代偿期)的患者视临床症状、肝功等适宜选用2～5种治疗肝硬化的药物护肝、降酶、对症、支持及口服中药治疗, 治疗后按肝硬化治疗效果判定标准显效20例, 好转8例, 无效1例, 总体评价疗效确切。

3 结果

本科肝硬化患者护肝、降酶多采用谷胱肝肽与硫普罗宁联合应用, 二者联合应用可起协同作用, 能迅速有效地改善酒精性肝硬化的症状、体征和生化指标, 大大地缩短了治疗疗程。其机理为：还原型谷胱肝肽通过巯基与体内自由基结合, 转化成容易代谢的酸类物质, 从而加速自由基的排泄,对于中毒或组织炎性反应造成的局部低氧血症, 酒精性肝硬化患者应用后可以减轻组织损伤, 促进修复, 通过转甲基及转丙基反应, 保护肝脏的合成及解毒功能, 并促进胆酸代谢,有利于消化道吸收脂溶性维生素。硫普罗宁通过巯基产生多种药理作用, 可增强肝脏解毒功能, 对抗多种肝损害, 同时加快乙醇和乙醛的降解和排泄, 阻止三酰甘油在肝内堆积和纤维细胞增生, 起到保护肝脏作用。

4 讨论

酒精性肝硬化早期, 多数经中西医结合治疗症状可缓解,少数患者疗效不佳, 临床考虑跟继续酗酒相关, 故酗酒患者当注意限酒或戒酒, 肝功能异常时应及早治疗。中医对肝硬化的诊洽, 失代偿期有腹水征按“鼓胀”辨析, 早期多属肝郁脾虚, 中医加予疏肝健脾理气疗效甚好。晚期肝脾病久,导致肝肾阴虚、脾气虚弱, 统血无权, 血热妄行, 均可导致各种出血。或脾肾阳虚严重, 湿浊之邪阻遏三焦, 上蒙清窍,均可致谵语、神昏等难治之症。

［1］中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版).中华肝脏病杂志, 2010, 18(3):167-170.