多重耐药菌控制措施落实查检单的设计及临床应用效果观察

蔡燕 刘敏

多重耐药菌控制措施落实查检单的设计及临床应用效果观察

蔡燕 刘敏

目的 通过设计多重耐药菌感染控制措施落实查检单(简称查检单), 提高多重耐药菌感染控制措施落实的正确执行率。方法 2012年8月～2013年3月, 将查检单应用于多重耐药菌感染的患者, 对多重耐药菌感染患者的管理措施进行每日查检。观察医护人员执行措施的正确执行率、MDRO每千住院日分离量。结果 实施多重耐药菌感染患者隔离措施落实查检单后的MDRO感染患者的手卫生执行率达到95.85%, 隔离单元设置、医疗废物处理合格率达到100%, 个人防护用品、医疗用具专用项目分别达到92.50%和98.65%, 各项隔离措施执行率前后比较显著提高(P＜0.05)；住院日MRSA、IRPA、IRAB月分离量呈下降趋势, 且控制在较低水平。结论 多重耐药菌感染患者隔离措施落实查检单能提高MDRO感染患者隔离措施的执行率, 降低MDRO的传播。

表格式查检单；多重耐药菌感染患者；质量控制

MDRO 已经逐渐成为医院感染的重要病原菌, 研究如何采取措施加强MDRO 的医院感染控制已成为当务之急［1］。而落实隔离措施是预防与控制MDRO在医院内流行和暴发的有效方法。隔离带菌者, 提高医护人员的落实消毒隔离措施的依从性等措施是切断MDRO 感染传播的途径, 对有效预防和控制MDRO 的传播具有积极的意义。而临床工作人员对MDRO感染患者实施隔离措施的依从性普遍偏低, 与卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》提出的严格实施隔离措施的要求相差较远［2］。为了贯彻执行卫生部规定, 确保隔离措施落到实处, 最大限度地降低MDRO的交叉感染, 本研究设计多重耐药菌感染患者隔离措施落实查检单, 自2012年10月开始应用于临床, 收到了满意效果, 介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2012年7月本院重症医学科临床微生物室分离出的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐亚胺培南铜绿假单胞菌(IRPA)和耐亚胺培南鲍氏不动杆菌(IRAB)感染的49例患者为对照组, 其中男27例,女22例, 年龄(53.26±12.6)岁。选择2012年8月～2013年3月分离出来的同类病原体感染的47例患者为干预组, 其中男25例, 女22例, 年龄(49.72±12.25)岁。两组患者均来源于重症医学科。两组患者在年龄、一般情况、原发疾病种类、性别、APACHEⅡ评分、脑血管疾病 Glasgow 评分、抗生素使用情况等方面差异无统计学意义(P＞0.05) , 具有可比性。在研究期间重症医学科所有医生、护士未调换。

1.2 多重耐药菌感染患者隔离措施落实查检单设计内容和特点 查检单正面为眉栏及查检项目, 包括基本情况、患者感染多重耐药菌种类、药敏结果、医院感染情况、患者隔离防护措施及评价、患者感染控制措施评价、最后效果评价。

1.3 干预方法

1.3.1 观察组 ①科室成立MDRO感染患者管理查检小组：组长1名是科主任 ；副组长2名是护士长、感控专职医生。组员由病区感控兼职护士与护理组组长.经医院感染管理委员会会议表决通过执行新制定的MDRO感染患者隔离管理标准操作流程, 从制度上保障。②使用方法：a发放：每日由责任护士将查检单放置于多重耐药菌感染患者的病历夹中。b查检：每日8:00～16：00由感控医生和感控护士逐项查检, 并利用晨间护理查房时间与主管医生及临床药师共同讨论多重耐药菌感染相关控制措施。查检时, 对照查检单所列项目, 对某一患者既往24 h的治疗护理措施逐项查检, 每项查检完毕后, 在相应口内打“√”。c交班：为保证质量改进的持续进行和连续性, 由值班护士对照查检单与感控护士详细交班。d整理：每例患者离开ICU后, 由感控护士负责整理该患者的所有查检单, 放置于护士站专用抽屉中。e存档：查检单回收后。由感控护士按照患者入院时间排序整理,在科室保存, 保存2年。③质量控制方法：MDRO感染患者管理查检小组实施质量跟踪督导, 采取4级质控, 规范小组的专业行为。具体措施：a医院感染管理科到临床访视, 对发生科室进行相关指导, 指导临床做好隔离、防护和消毒工作, 保证监测管理的及时性及严密性, 把好第一关, 同时提高临床的警惕性。进行4级质控。b MDRO感染患者管理查检小组的科主任和护士长负责监督, 每月定期检查MDRO感染患者管理查检小组的护理工作情况。检查专科护理小组业务开展和实施情况。组织小组成员召开MDRO感染患者管理专题会议, 持续进行质量改进。进行3级质控。c MDRO感染患者管理查检小组的专职医生和护士, 负责患者各个环节质量。进行2级质控。d 小组员对所分管的序MDRO感染患者进行查房、病情全面评估、基础护理、疾病护理、心理护理、相关知识和配合的宣教、指导、评价护理效果。进行1级质控。每日查检时, 医生主要负责整体评估患者病情；临床药师主要负责评估抗感染治疗药物的使用是否合理；感染控制护士负责预防感染措施的指导和落实；责任护士主要负责各项措施的具体执行, 对查检结果进行详细记录和交班,并向感染专职护士和医生及时进行信息反馈。MDRO感染患者管理查检小组主要成员每周召开一次会议(科周会), 一是反馈查检单的使用记录情况, 由科主任和护士长进行协调、督导；感染专职医生和护士加强培训。如在查检中发现护士吸痰时取吸痰管手法不规范、手卫生执行率低、清洁用具专用低, 经科周会一致达成共识, 由护士长进行强化培训, 感染专职护士每日加大督查力度, 护理组长加强夜班督查力度,以吸痰手法规范操作、提高手卫生的依从性差。二是根据临床实际情况和循证医学, 讨论是否更新现有的查检条目。

1.3.2 对照.2012年1月～2012年7月, 采用传统的无特殊记录单的管理监控措施。

1.4 观察指标

1.4.1 医护人员隔离措施执行情况 采用自行设计的MDRO感染患者隔离措施调查问卷, 调查医护人员在治疗护理MDRO感染患者的隔离措施实施情况。自行设计的MDRO感染患者隔离措施调查问卷, 调查医护人员在治疗护理86例MDRO感染患者的隔离措施实施情况。内容涉及患者安置、隔离单元设置、手卫生、防护用品使用、感染患者护理、环境物表处理、医疗废物处理、解除隔离的标准等。

1.4.2 MDRO每千住院日分离量 运用国际通用流行病学定量统计方法, 引入每千住院日新分离多药耐药菌分离量的定量统计标准每月评估MDRO的质量控制效果；同时采用自行设计的MDRO感染患者隔离措施调查问卷, 由医院感染管理科专职人员, 调查干预后医护人员在治疗护理MDRO感染患者的隔离措施实施情况。

1.5 统计学方法 应用SPS.13. 0 统计软件, 计量资料以( x-±s)表示, 两组间采用t 检验, 计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后隔离措施执行情况 实施多重耐药菌感染患者隔离措施落实查检单后的MDRO感染患者的手卫生执行率达到95.85%, 隔离单元设置、医疗废物处理合格率达到100%, 个人防护用品、医疗用具专用项目分别达到92.50%和98.65%, 各项隔离措施执行率前后比较显著提高(P＜0.05)

2.2 MDRO每千住院日分离量 经过6个月的持续干预, 住院日MRSA月分离量干预前2012年3～9月为0.069%～0.028%,干预后2012年10月～2013年3月为0.030%～0.021%；IRPA月分离量干预前为0.051%～0.010%, 干预后为0.034%～0.006%；IRAB月分离量干预前为0.063%～0.031%, 干预后为0.047%～0.007%, 查检单应用于多重耐药菌感染患者质量管理后MDRO每千住院日分离量呈下降趋势。

3 讨论

加强MDRO感染患者的管理, 有效预防和控制MDRO在医院内的传播, 以保障患者安全, 提高医疗质量, 已势在必行。查检单可以在短时间内对重要环节进行质量检查, 以保证安全, 其最早应用于航空业, 近年来被重症监护管理者引进, 应用于重症患者的护理质量改进［3,4］。本研究结合ICU 工作的特点, 医护人员对照查检单, 每天每班实时对照表格检查实施情况, 可以提高医护人员的依从性, 此方法简单、清晰、可操作性强, 在 ICU 是可行的。

3.1 提高医护人员隔离措施执行的依从性 多重耐药菌控制措施落实查检单, 注重隔离措施的细节管理, 制定实操性强MDRO感染患者隔离管理的措施, 同时配有《MDRO感染患者隔离措施评价标准》进行每例评价, 不断强化、规范医务人员的隔离操作, 从而提高隔离措施的执行率。

3.2 降低了MDRO每千住院日分离量 MDRO感染患者管理查检小组实施质量跟踪督导, 采取4级质控, 规范了小组的专业行为, 医护人员士执行依从性高；每天进行晨会交接班、床头交接班, 按照《多重耐药菌控制措施落实查检单》的内容一一落实, 强化了护理人员的意识；提高了隔离措施的执行率, 有利于降低了MDRO每千住院日分离量。

3.3 利于质量的持续改进 《多重耐药菌控制措施落实查检单》的应用, 小组每月会对发现的问题及疑难问题进行分析,并制订整改措施或推广新方法, 再对改进措施的落实情况进行跟踪评价。强化了医护人员的责任心和安全意识, 培养了医护人员发现问题、思考问题、解决问题的能力, 其工作更认真、细致、全面, 护理行为更严谨、规范, 进一步提升医护合作, 使护理质量控制从传统的终末质量控制向环节质量控制转变, 将持续质量改进运用于专项护理质量控制之中。

采用多重耐药菌控制措施落实查检单, 能够提高医护人员的依从性, 能提高MDRO感染患者隔离措施的正确的执行率, 降低MDRO的传播；缩短住ICU时间, 节约住ICU费用。

［1］ 侯铁英, 黄德弘, 张友平, 等.多药耐药菌医院感染控制的成效分析.中华医院感染学杂志.2010.20(14):2122-2124.

［2］ 张友平, 钟华荪, 白雪皎.多重耐药菌感染患者隔离措施的持续质量改进.护士进修杂志.2012.27(13).1170-1172.

［3］ 赵荣, 王丽珍.护理质量管理应用于危重症患者的效果评价.中国实用护理杂志.2012.28(18):83-84.

［4］ 冯洁惠, 高春华, 徐建宁.ICU每日质量查检单的优化设计及临床应用.中华护理杂志.2012, (47):716-718.

277000 山东枣庄市立医院重症医学科