肌筋膜放松术结合颈部肌群平衡锻炼治疗频发型紧张性头痛的疗效观察

王明明,张红娟

紧张性头痛(tension- type headache，TTH)，又称肌肉收缩性头痛，指双侧枕颈部、额颞部或全头部发作性或持续性的紧缩性或压迫性头痛[1]，约占头痛性疾病的42%左右[2]。本病多在20—40岁左右起病，终身患病率约78%[3]。值得注意的是，大约60%的TTH患者存在工作效率降低的现象[4]，并且TTH逐渐成为头痛性缺勤的主要原因[5]。根据疼痛发生的频率，TTH分为偶发型TTH、频发型TTH和慢性TTH，其中频发型TTH的发病率最高[6]。TTH的发病机制尚不完全清楚，目前认为头颈部肌筋膜的压痛和僵硬及其肌肉的收缩和缺血是TTH的主要病理改变[7]。TTH的药物治疗目前多采用非麻醉性止痛剂、抗焦虑剂、抗抑郁剂和肌松弛剂等药物，但疗效不甚理想，而且不良反应较多、复发率较高[8]。肌筋膜放松术可通过作用于肌筋膜结构的低强度、长时间的伸展应力，有效地恢复肌筋膜结构的最佳长度、改善肌筋膜的功能，从而减轻由于肌筋膜收缩所致的疼痛[9]。笔者采用肌筋膜放松术结合颈部肌群平衡锻炼治疗频发型TTH取得较好的疗效，以期供临床借鉴参考。

1 临床资料

1.1 频发型TTH的诊断标准

参照2004年国际头痛学会频发型紧张性头痛的诊断标准[10]。

(1)至少发作10次，病程≥3个月，平均每月发作≥l天且<15天(每年发作≥12天且<180天)，并且符合诊断标准(2)～(4)。

(2)每次头痛发作的持续时间为30分钟至7天。

(3)头痛发作时至少应具有以下特征：①双侧疼痛；②压迫性或紧缩性(非搏动性)疼痛；③轻度或中度疼痛；④疼痛不因日常生活如行走或上楼梯而加重。

(4)具有以下症状中一项：①无恶心或呕吐(可能存在厌食)；②通常无畏光和畏声，或仅出现其中之一。

(5)非其他疾病导致的头痛。

1.2 纳入标准

(1)符合上述诊断标准；

(2)年龄18—65岁之间；

(3)经患者知情同意并签订入选病例同意书者。

1.3 排除标准

(1)年龄小于18岁或大于65岁；

(2)妊娠或哺乳期妇女；

(3)合并心、肝、肾、造血系统等器质性病，或焦虑、抑郁等心理、精神病患者；

(4)继发性头痛患者，如高血压、脑外伤后综合症及颅内病变等引起的头痛患者；

(5)本次发病已使用过其他治疗紧张性头痛药物治疗且有疗效者；

(6)患者不愿参加试验或不配合治疗者。

1.4 病例一般资料

所有60例频发型TTH患者病例均来自太钢集团临汾钢铁有限公司职工医院中医科理疗室。其中男性19例、女性41例；年龄最大58岁、最小20岁、平均34.2岁；病程最长8.13年、最短1.2年、平均3.61年。

2 治疗方法

2.1 肌筋膜放松法[11]

2.1.1颈部肌筋膜放松法患者仰卧在按摩床上，按摩师坐在按摩床的靠近患者头部位置一侧。

(1)颈部纵向放松。双手手心向上，四指横向并排放在患者的枕骨下面，手指深入组织、直到感觉有轻微的阻力为止。手指做短促地纵向往返移动(在移动过程中，手指不能在皮肤表面滑动)，持续两分钟；手指沿颈部纵向下滑大约2.5cm，到达下一节颈椎。重复上述手法，直到最后一节颈椎。

回到枕骨下面，两手各向外侧移动2cm。重复上述操作程序。

(2)颈部横向放松。双手手心向上，四指纵向并排靠近枕骨，放在颈椎棘突的两侧，让手指伸入组织。手指缓慢地向两侧做横向运动，持续两分钟；手指沿颈部纵向下滑大约4cm～5cm。重复上述手法，直到最后一节颈椎。

回到枕骨下面，两手各向外侧移动2cm，重复上述操作程序一次；回到枕骨下面，两手再次各向外侧移动2cm。重复上述操作程序一次。

(3)颈部水平方向放松。将患者头部转向左侧，右手四指并拢伸入患者右侧胸锁乳突肌的前缘，然后缓慢地水平向后移动，到最大幅度为止，持续两分钟；手指沿颈部纵向下滑大约4cm～5cm。重复上述手法，直到胸锁乳突肌的起点处。

将患者头部转向右侧。重复上述操作程序一次。

(4)颈部侧向弯曲。将患者头部向右侧弯曲，右手四指并拢伸入患者右侧的斜方肌项部的前缘，逐渐伸入斜方肌，直到感觉有中等阻力为止，然后做短促的横向往返移动，持续两分钟。手指沿颈部纵向下滑大约4cm～5cm。重复上述手法，直到斜方肌的肩峰端。

将患者头部向左侧弯曲。重复上述操作程序一次。

2.1.2背部肌筋膜放松法

(1)背部肌筋膜放松。患者俯卧在按摩床上，按摩师站在按摩床的一侧。

指尖或手掌伸入背部的软组织(要足够深到能够推动背部皮肤移动而不是在皮肤上滑动)。利用指尖或手掌上下左右的十字运动短促地推动软组织上面的皮肤移动，持续两分钟。然后向左右或上下移动，逐步完成整个背部的操作。

(2)背部肌筋膜伸展。患者仰卧在按摩床上，按摩师站在按摩床的靠近患者头部位置一侧。

让患者双手紧抱膝盖，按摩师用双手扶在患者头部后侧，对患者颈部做轻微的牵引后，将患者的头部轻轻抬离床面，使其前额朝向膝盖，以伸展肩背部肌肉。

患者仰卧屈膝，头部不离床面，然后按摩师用双手分别抓住患者的膝盖，或用一条小臂压住患者的两个膝盖，把其推向胸部，使患者的大腿最大幅度弯曲，以伸展腰部肌肉。

2.2 颈部肌群平衡锻炼法

(1)颈部屈肌群锻炼。患者仰卧，肩峰与床沿平齐，头颈部悬于床外。

头部中立位，保持30s；头部缓慢前屈，在下巴最大幅度靠近胸前时保持30s；头部缓慢后伸，同时眼睛向上看，下牙床向前伸，兜住上牙(防止颈椎受到压迫)，到达最大幅度时保持30s；头部中立位，保持30s；双手叠放于前额，然后在颈部前屈动作的最大幅度时，缓慢加压到最大承受力，保持30s；双手叠放于前额，在上述颈部后伸动作的最大幅度时，缓慢加压，直到颈部屈肌群有明显的拉伸感，保持30s；头部中立位，保持30s。重复上述动作五组，组间休息一分钟。

(2)颈部伸肌群锻炼。患者俯卧，肩峰与床沿平齐，头颈部悬于床外。

锻炼方法与颈部屈肌群锻炼方法类似。其中不同点是：锻炼次序为先后伸再前屈；在头部后伸时，眼睛向上看，不必做下牙床前伸；头部前屈时眼睛向下看；加压时双手叠放在枕骨部位。

(3)颈部侧向屈曲锻炼。患者侧卧，肩胛下角与床沿平齐，头颈部悬于床外。

右侧卧位。头部中立位，保持30s；头部缓慢向左侧屈，在最大幅度处保持30s；头部缓慢向右侧屈，到达最大幅度时保持30s；头部中立位，保持30s；右手经头部后侧放在左耳上方，头部缓慢向左侧屈，在最大幅度处时，缓慢加压到最大承受力，保持30s；头部缓慢向右侧屈，到达最大幅度时，右手缓慢加压，直到左侧颈部有明显的拉伸感，保持30s；头部中立位，保持30s。

左侧卧位，重复上述锻炼程序。不同之处在于左右互换。

重复上述动作五组，组间休息一分钟。

(4)颈部回旋、环转锻炼。患者仰卧，肩峰与床沿平齐，头颈部悬于床外。

头部中立位，保持30s；头部向左回旋到最大幅度，保持30s；头部中立位，保持30s；头部向右回旋到最大幅度，保持30s；头部中立位，保持30s；头部缓慢逆时针环转五圈；头部中立位，保持30s；头部缓慢顺时针环转五圈；头部中立位，保持30s。重复上述动作五组，组间休息一分钟。

患者俯卧，肩峰与床沿平齐，头颈部悬于床外。重复上述仰卧位的动作。

(5)脊柱伸展。患者跪在床上，双手上举，臀部下降坐在脚踵上，身体前倾，将胸部最大幅度贴近大腿，前额点在床上，双手尽量前伸，保持30s；俯卧放松30s；重复五次。

上述肌筋膜放松法和颈部肌群平衡锻炼每日一次，七次为一个疗程；疗程间休息两天；连续治疗三个疗程。

3 疗效评价标准

3.1 头痛强度的评价标准

参照词语描述量表( verbal descriptor scale,VDS)进行评价[12]。具体评介标准为无痛者为零分；轻微痛者为一分；中度痛者为两分；重度痛者为三分；极重度痛者为四分。

3.2 头痛持续时间的评价标准(自拟)

无痛为零分；≤30分钟为一分；30分钟至两小时(含两小时)计两分；两小时至六小时(含六小时)计三分；六小时至24小时(含24小时)计四分；大于24小时者计五分。

3.3 主要兼症的评价标准[13]

主要兼症按无、轻、中、重进行积分量化，其评价标准如下:

头项部肌肉压痛的评价标准：无压痛为零分；重压即痛为一分；轻压即痛，疼痛可忍为两分；轻压即痛，疼痛难忍为三分。

头部紧箍感的评价标准：无紧箍感为零分；头痛发作时有紧箍感为一分；头痛发作时有紧箍感，且在发作间期偶有紧箍感为两分；头痛发作时有紧箍感，且在发作间期也常有紧箍感为三分。

头重感的评价标准：无头重感为零分；头痛发作时有头重感为一分；头痛发作时有头重感，且发作间期偶感头重为两分；头痛发作时有头重感，且发作间期常感头重为三分。

倦怠感的评价标准：无倦怠感为零分；偶略感疲倦为一分；常感疲倦，且不影响日常生活为两分；常感疲倦，且少动懒言为三分。

4 统计学分析

采用SPSS16.0统计软件对所得数据进行统计学分析。实验数据均以±s表示，两组均数间比较采用独立样本t检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

5 结果

统计结果显示，肌筋膜放松术结合颈部肌群平衡锻炼能有效地缓解频发型TTH患者的头痛强度(P=0.018)、明显缩短头痛持续时间(P=0.028)，并且对其兼症也有良好的治疗效果。不仅能够有效地缓解头项部肌肉压痛(P=0.033)、头部紧箍感(P=0.005)以及头重感(P=0.003)，而且能够明显减轻患者的倦怠感(P=0.010)(见表1)。

6 讨论

TTH患者多有伏案或在电脑前工作，导致长时间头部前屈史。头部长时间处于前屈状态，易导致颈部伸肌群紧张甚至痉挛，是TTH发生的首要危险因素；因为长期的颈部前屈，可导致作用于颈椎的肌肉和韧带之间的力量失去平衡，从而引起结构应力，危及颈椎周围软组织的整体性，使应力点附近的肌筋膜组织增厚[14]。肌筋膜具有连续性，若某一部位的肌筋膜活动受限，则可引起相邻部位肌筋膜的过度紧张，同时，也增加对肌筋膜所包围、分割或支持结构的压力[14]。研究证实，TTH患者头颈部肌筋膜的敏感性明显高于健康对照者。患者头颈部肌肉的硬度也明显增加[15]，并且肌肉压痛与TTH发作的强度和频率成正相关[16,17]。

肌筋膜放松术不仅可以有效地缓解频发型TTH患者的头痛强度、缩短头痛持续时间，而且能够明显地减轻患者头项部肌肉压痛、头部紧箍感和头重感。其作用机理可能与其通过直接或间接的作用改善肌筋膜功能有关。研究显示，肌筋膜放松术可有效地缓解肌筋膜对其所包围肌肉的压力，增加局部肌肉的血液循环，降低其炎性介质水平[18]，从而缓解局部肌肉的痉挛、提高其伸展性和弹性，并且有一定的镇痛作用[19]。在肌筋膜放松术过程中，患者仰卧体位很重要，因为仰卧位放松颈部伸肌群的程度比端坐位或俯卧位更完全。此时，肌筋膜放松术不仅能够更好地作用于斜方肌、头夹肌、颈夹肌等颈部伸肌群浅层，而且可以使其作用力深入到头半脊肌、斜角肌等颈部伸肌群深层，甚至可达到头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌、多裂肌、回旋肌等最深层肌肉，从而使一般治疗方法不能够达到的颈部伸肌群深层肌筋膜的功能得到恢复。此外，治疗过程中发现背部肌筋膜的放松对患者头部症状的改善有明显的促进作用，可能与腰背部肌筋膜松弛后，缓解颈部伸肌群在颈部后伸过程中的“主动不足”和颈部前屈过程中的“被动不足”有关。

长期的颈部前屈使颈部伸肌群长时间处于离心收缩状态，导致其弹性降低、对运动的适应能力下降。在快速、大力量的动作时，其肌纤维损伤的风险增加。研究显示，TTH患者与健康对照者相比，在静态运动中更容易出现肩部和颈部疼痛[20]。使用微透析技术，在排除患者肌肉缺血后，没有发现TTH患者和健康对照者在休息和静力练习时斜方肌的乳酸水平存在显著差异，然而TTH患者在运动过程中肌肉血流量的增加明显少于健康对照者[21]。颈部肌群平衡锻炼不仅包括颈部屈肌群和伸肌群的向心收缩和离心收缩，而且包含颈椎在生理范围内所有活动方式的伸展锻炼。缓慢、完全的伸展运动可促进肌肉局部的血液流动、降低炎性反应水平[22]、增加肌肉的柔韧性和可塑性[23—25]。此外，颈部屈肌群的拉伸锻炼不仅有助于缓解颈部伸肌群的紧张，而且是保持头部中立位的重要因素，但是这一点在TTH治疗过程中受到的关注较少。

肌筋膜放松术结合颈部肌群平衡锻炼对患者头部紧箍感、头重感及其倦怠感的效果尤为突出，其原因可能与头痛强度的减轻及头痛持续时间的缩短，使患者焦虑情绪得到改善有关。因为焦虑情绪在TTH患者生活质量下降过程中扮演着重要的角色[26，27]。

7 结语

肌筋膜放松术结合颈部肌群平衡锻炼可以有效地缓解频发型TTH患者的头痛强度、缩短头痛持续时间，并且能够对患者头项部肌肉压痛、头部紧箍感、头重感以及患者的倦怠感均有良好的治疗作用，而且尚未发现不良反应。该方法值得推荐，其作用机理应进一步得到重视。

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