中文版压疮愈合状态评价及分类量表的信效度研究

闫甜甜，魏丽丽，申延清，王淑云，刘淑芹，陆连芳 ，姜文彬，赵 萍

（1.青岛大学，山东 青岛 266000；2.青岛大学附属医院，山东 青岛 266003）

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。发生压疮将增加患者的痛苦和经济负担，影响疾病康复甚至增加死亡率。虽然，近年来医疗护理服务水平已有很大提高，但从全球范围看，压疮的发病率并无下降趋势[1]。为了有效并且高效管理压疮，对压疮愈合过程进行精确的测量和描述是很有必要的[2]。压疮愈合评价工具可量化评价压疮的愈合过程，为评估压疮的发生、进展及治疗状态提供一种可靠的工具。压疮创面愈合评估工具在国内鲜有报道，国外已有大量的研究工具被提出并应用于临床[3]。这些工具有压疮愈合状态评价及分类量表、压疮愈合评价量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH）、Bates-Jensen伤口评价工具 (Bates-Jensen Wound Assessment Tool,BWAT)、Sessing 量表（Sessing Scale，SS）、Sussman创伤愈合工具 (Sussman Wound Healing Tool,SWHT)和图像伤口评价工具（The Photographic Wound Assessment Tool，PWAT)等。 压疮愈合状态评价及分类量表[4]在日本和其他亚洲国家使用广泛，共7个条目，涵盖了压疮愈合的核心概念，提供了一种在各种临床情境中准确、简单、快速评价压疮的方法。本研究对压疮愈合状态评价及分类量表进行汉化并检测其效度和信度，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，选取2013年9月—2014年4月在青岛某三级甲等医院就诊的压疮（包括院内发生和院外带入）患者，征得患者和患者家属同意，对患者的压疮进行拍照。一般来说，样本含量应为条目数目的5～10倍[5]，压疮愈合状态评价及分类量表共7个条目，最终确定样本量为66处压疮。同一患者若存在多处压疮，则按多个处理；同一患者不同时间的压疮（时间间隔至少为1周，肉眼可见伤口有明显变化），也按多个处理。纳入标准:（1）年龄≥18 周岁;（2）患者或家属知情同意；（3）未患影响皮肤观察的皮肤病。排除标准：患者或家属不配合。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷 一般资料问卷自行设计，用患者一般情况调查表收集患者的基本信息，包括年龄、性别、压疮部位、患病情况等；用评价者基本情况调查表收集5名评价者的基本资料，包括职称、学历、工作年限、伤口护理年限等。

1.2.2 中文版压疮愈合状态评价及分类量表 压疮愈合状态评价及分类量表 （Depth，Exudate，Size,Inflammation/Infection，Granulation，Necrotic Tissue,DESIGN）是2002年由日本压疮学会学术委员会制定的用于评价压疮的严重程度和监测压疮愈合过程的工具[2]，包括深度、渗出液、范围、炎症／感染、肉芽组织和坏死组织6个项目,当伤口呈口袋状即潜行存在时P(pocket)就被加入到这个缩写[6]。每个项目的严重性被分为轻度(用小写字母表示)和重度(用大写字母表示)[7]。每个项目分为3～7级，总分范围是0～28分，得分越高表示压疮越严重。2011年Yuko Matsui等[6]对DESIGN的各项目在统计分析基础上进行加权，形成了一个新的、更有效的 “DESIGNRating(DESIGN-R)工具”，即DESIGN的修订版。DESIGN-R对每个项目进行加权,从高到低依次为水疱（P,2.289），范围（S,1.537），炎症 ／感染（I,0.778），肉芽组织（G,0.682），渗出液（E,0.543），坏死组织（N,0.529）；总分范围变成了从 0（愈合）到 66（最严重），深度单独评价，其得分同总分分开，并且在整个伤口愈合过程中可以改变[8]。由于DESIGN-R是在收集大范围患者各种压疮及不同严重程度压疮的基础上形成的,因此可被引入各种医疗机构使用[6],并且有足够的信度和效度，可以用于临床实践[9]，其评定者间信度和预测效度已被证实[2，6，9]，评价伤口所用时间比Bates-Jensen伤口评价工具短[2]。

本研究在取得日本压疮学会学术委员会同意与授权后，按照翻译程序对压疮愈合状态评价及分类量表进行了翻译、回译及跨文化调适。具体过程如下：（1）由2名具有医学专业知识又精通日语的我国研究者对量表独立进行翻译，然后共同审校，将二者的翻译综合形成量表中文版的初稿；（2）由另外1名未看过原量表的翻译人员将中文版量表再回译成日文；（3）将翻译稿和原量表进行比较和分析，修正翻译过程中与原文语义的偏差，参考原量表进行修改；（4）邀请5名护理专家（3名临床护理专家，2名护理教育专家）与翻译者共同探讨，对量表中不符合中国人表达习惯的条目进行修改，以确保引进的量表既与原量表等价，又能适应我国的护理文化背景和语言风俗习惯，最终形成了中文版压疮愈合状态评价及分类量表。

1.3 资料收集过程 研究者在征得患者或患者家属同意后，对患者的压疮进行拍照，同时使用自制的患者一般情况调查表收集患者的基本信息。本研究在对压疮进行拍照时将软尺放在患者伤口上方，同时对敷料进行拍照，并对压疮进行必要的文字描述。采用近景模式、自然光线下拍照（禁用闪光灯以免渗液反光），统一伤口拍摄角度与取景大小，同一伤口多次拍照，选择清晰度好的照片作为研究样本。邀请7名护理专家评价量表的内容效度。然后研究者为5名评价者讲解量表的使用方法，时间为30 min。5名评价者填写评价者基本信息调查表，使用中文版压疮愈合状态评价及分类量表对压疮照片进行评分，2周后选取部分照片再次评分检验量表的重测信度。1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0进行分析，定量资料采用均数±标准差描述，定性资料采用频数和构成比表示。用组内相关系数评价量表的重测信度，用Cronbach’s α信度系数和分半信度系数评价量表的内部一致性，用组内相关系数评价评定者间信度，用内容效度指数评价量表的内容效度，用因子分析、内部一致性系数以及相关性分析评价量表的结构效度。

2 结果

2.1 调查对象的一般情况

2.1.1 患者的一般情况 66张压疮照片来自56例患者，患者年龄 23～90（58.5±17.5）岁；男性 43 例（77%），女性13例（23%）；其中有5例患者存在多处压疮；压疮部位：66张照片中骶尾部压疮40处（60%），髋部压疮 18 处（27%），头部压疮 3 处（5%），足部压疮 3处（5%），其他部位 2处（3%）。

2.1.2 评价者的一般情况 5名评价者中3名是国际造口治疗师，2名伤口护理专科护士；有硕士学历的1名，本科学历的4名；工作时间为12～24（19.3±5.3）年；伤口护理年限为 5～19（11.0±5.8）年。

2.2 量表的效度

2.2.1 内容效度 采用内容效度指数 （index of content validity,CVI）评价量表的内容效度，邀请7名护理专家采用4级评分法根据各条目与所测概念的相关程度进行评价，其中“1=不相关；2=有一点相关；3=相关；4=非常相关”。专家包括国际造口治疗师、研究所在医院的护理部质量控制专员、医院压疮管理小组成员和护理教育专家。专家遴选标准：（1）在伤口护理方面具有丰富的知识和经验；（2）具有本科及以上教育背景；（3）具有副教授或副主任护师以上职称；（4）熟悉测量工具的发展和心理测量学特征的测定方法。结果显示量表全部条目的CVI为0.93，各条目的CVI为0.86～0.96。

2.2.2 结构效度 本研究采用内部一致性、相关性分析以及因子分析评价量表的结构效度。内部一致性见信度部分。条目与总分相关采用Spearman相关系数，因深度条目单独评价，其得分与总分分开，因此未计算深度与总分的相关系数。结果显示其余各条目与总分的相关系数为0.44～0.79，均有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 中文版压疮愈合状态评价及分类量表6个条目间及各条目与量表总分的相关性（r）

采用探索性因子分析评价量表的结构效度，首先进行适应性检验，结果显示KMO检验值为0.81，Bartlett’s球形检验统计量为 876.21（df=21，P＜0.01），提示适合做因子分析。以特征值大于1的主成分数目为因子数目，采用主成分分析法，抽取公共因素，求得初始负荷矩阵，然后采用最大方差正交旋转法求出最终的因子负荷矩阵。结果显示特征值大于1的因子数目为2个,特征值分别为3.47和1.13，累积方差贡献率为65.67%，7个条目的因子负荷为0.65～0.82。

2.3 量表的信度

2.3.1 内部一致性信度 内部一致性用Cronbach’s α信度系数和分半信度来评价。结果显示量表经标准化后的Cronbach’s α信度系数为0.82，分半相关系数经Spearman-Brown公式校正后得全量表的分半信度指标为0.77。

2.3.2 评定者间信度 评定者间信度以组内相关系数表示，均有统计学意义（P＜0.01），结果见表 2。

表2 中文版压疮愈合状态评价及分类量表的评定者间信度（组内相关系数）

2.3.3 重测信度 本研究在首次评价2周后随机抽取66张压疮照片中的14张请5名评价者再次评分，采用一致性的两因素混合效应模型，计算量表的组内相关系数，均有统计学意义（P＜0.01），结果见表3。

表3 中文版压疮愈合状态评价及分类量表的重测信度（组内相关系数）

3 讨论

3.1 量表的效度评价 由于缺乏其他有效的压疮愈合评价的中文工具，故本研究未测量中文版压疮愈合状态评价及分类量表的效标关联效度，仅从内容效度和结构效度两个方面评价量表的效度。研究显示中文压疮状态评价及分类量表具有良好的内容效度和结构效度。

3.1.1 内容效度 本研究邀请7名护理专家采用内容效度指数（index of content validity,CVI）评价量表的内容效度。CVI越高，表示条目的代表性越好，越适合作为量表条目[10]。该量表平均CVI为0.93，各条目的CVI为0.86～0.96，说明条目代表性好。

3.1.2 结构效度 结构效度的评价包括内部一致性、相关性分析以及因子分析。结果显示量表的内部一致性较高，进而初步证明量表的结构效度较好。相关性分析显示各条目与总分的相关系数为0.44～0.79，均小于总的Cronbach’s α信度系数，说明量表的结构较好。潜行与总分的相关系数较低可能与本次研究未能选取足够的包含潜行的压疮样本有关。因子分析最后提取了2个特征值大于1的公因子，累积方差贡献率为65.67%，其保留的信息量大于50%，7个条目的因子负荷为0.65～0.82，而且所有条目在相应因子上的因子负荷接近或超过0.70，表明量表具有良好的结构效度[11]。

3.2 量表的信度评价 信度的3个主要特征是内部一致性、等同性和稳定性。研究显示中文压疮状态评价及分类量表具有良好的内部一致性、评定者间信度和重测信度。

量表条目经标准化后的Cronbach’s α信度系数为0.82，分半相关系数为0.77，提示量表的内部一致性信度尚可。不同观察者使用相同工具，同时测量相同对象，需计算评定者间一致性信度。评定者间信度以组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）表示，5名评价者各个条目及总分的ICC为0.76～0.99，提示量表的等同性较好。为了检验量表的跨时间稳定性，需计算量表的重测信度，结果重测信度的ICC为0.75～0.98，表明量表的稳定性较好。

4 小结

压疮评估工具的基本作用是能够记录压疮外观的各个方面以及伤口随时间的变化情况，提供客观的信息，以便医护人员做出适当的伤口评估和管理。压疮状态评价及分类量表在日本和其他亚洲国家使用广泛[12],该量表由7个条目组成，涵盖了压疮愈合的核心概念，它能对压疮的严重性进行分类,通过量化愈合过程辅助决定最好的干预措施，并且能监测伤口状态的详细变化，为治疗方案的选择提供依据[2]。

本研究的结果表明：中文版压疮状态评价及分类量表具有良好的信度和效度，可以在中国的文化背景下使用。尽管量表的开发严格按照标准进行，但由于该量表测试人群的样本量较小，仅选取了青岛某三级甲等综合医院的压疮患者进行评价，不能代表国内压疮患者整体，仍需在国内其他地方进行大规模多中心的测试。

[1]李晓寒,尚少梅.基础护理学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2012:67.

[2]Xiaohong Z,Takashi N,Lijuan H,et al.Reliability and Validity of the Chinese Version of DESIGN-R,An Assessment Instrument for Pressure Ulcers[J].Ostomy Wound Manage,2013,59(2):36-43.

[3]戴宝珍.实用症状护理学[M].2版.上海:复旦大学出版社,2005:44.

[4]The Japanese Society of Pressure Ulcers Guideline Revision Committee. JSPU Guidelines for the Prevention and Management of Pressure Ulcers(3rd Ed.)[J].Jpn J PU,2014,16（1）:12-90.

[5]Sousa V D,Rojjanasrirat W.Translation,Adaptation and Validation of Instruments or Scales for Use in Cross-Cultural Health Care Research: A Clear and User-Friendly Guideline[J].J Eval Clin Pract,2011,17(2):268-274.

[6]Matsui Y,Furue M,Sanada H,et al.Development of the DESIGN-R with an Observational Study:An Absolute Evaluation Tool for Monitoring Pressure Ulcer Wound Healing[J].Wound Repair Regen,2011,19(3):309-315.

[7]Sanada H,Moriguchi T,Miyachi Y,et al.Reliability and Validity of DESIGN,A Tool That Classifies Pressure Ulcer Severity and Monitors Healing[J].J Wound Care,2004,13(1):13-18.

[8]Iizaka S,Kaitani T,Sugama J,et al.Predictive Validity of Granulation Tissue Color Measured by Digital Image Analysis for Deep Pressure Ulcer Healing:A Multicenter Prospective Cohort Study[J].Wound Repair Regen,2013,21(1):25-34.

[9]Pillen H,Miller M,Thomas J.Assessment of Wound Healing:Validity,Reliability and Sensitivity of Available Instruments[J].Wound Pract Res,2009,17(4):208-217.

[10]蒋 艳,沈 宁.护理研究中量表研究及测量学特征的评定方法[J].中华护理教育,2005,12(4):174-176.

[11]金 涛,陈树林,沈 毅,等.病人健康问卷抑郁量表在社区老年人中应用的信度与效度研究[J].浙江预防医学,2011,23(6):27-29.

[12]Sanada H,Iizaka S,Matsui Y,et al.Clinical Wound Assessment Using DESIGN-R Total Score Can Predict Pressure Ulcer Healing:Pooled Analysis from Two Multicenter Cohort Studies[J].Wound Repair Regen,2011,19(5):559-567.