123例重型β地中海贫血患儿输血治疗状况的调查

刘兴玲 ，吴月勤 ，李惠森 ，吴 勇 ，陈宝婵 ，刘 艳 ，吴远军

（1.南方医科大学附属东莞市石龙人民医院，广东 东莞523326；2.中山大学附属东华医院，广东 东莞 523110）

地中海贫血又称珠蛋白生成障碍性贫血，是因一组常染色体遗传缺陷导致红细胞珠蛋白肽链合成减少甚至缺失，而表现为溶血性贫血，最初报道于地中海国家，我国广东、广西、福建、贵州等东南沿海地区较为多见。重型β地中海贫血是因β-珠蛋白基因发生突变，使β-珠蛋白合成缺乏或极度减少，导致红细胞破坏增多，寿命明显缩短，而表现为严重的慢性溶血性贫血状态[1]。目前除非异基因造血干细胞移植并无其他根治地中海贫血的措施，而由于受人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型的限制，重型β地中海贫血患儿极少能成功获得异基因造血干细胞移植。规范性的终身输血和祛铁治疗是重型β地中海贫血患儿的关键性治疗措施，若自婴幼儿期开始接受规范的输血和祛铁治疗，患儿可无明显临床特征，发育亦可基本正常，患儿如不接受治疗多于5岁前死亡[2]。因此，调查重型β地中海贫血患儿的输血治疗状况，对指导重型β地中海贫血患儿家庭的健康教育及人文关怀具有重要的意义，而关于重型β地中海贫血患儿输血治疗生存状况的调查报道极少，为此，笔者调查了123例重型β-地中海贫血患儿在6年间的输血治疗生存状况，报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 符合重型β地中海贫血诊断标准[2]，于2007年10月—2013年9月在中山大学附属东华医院接受过输血治疗，且初次输血治疗时年龄≤18岁，未获得异基因造血干细胞移植的患儿123例，其中男79例，女44例。

1.2 调查工具 采用自制调查表，调查项目包括重型β地中海贫血患儿第一次接受输血治疗的时间、地点（就诊医疗机构）、年龄，每次启动输血治疗时的血红蛋白（Hb）检测值，每次输血治疗的时间及输血量（红细胞），持续接受输血治疗时间，已输血总量，是否已终止输血治疗。

1.3 调查方法 本调查采用实地问卷调查与查阅病历资料相结合的方法。由中山大学附属东华医院输血科专业人员向前来接受输血治疗的重型β地中海贫血患儿（包括门诊就诊者及住院患儿）家长问询患儿第1次接受输血治疗的时间、地点（是否为本院）、年龄，是否在其他医疗机构接受过输血治疗，并留存其联系方式（电话或QQ号）。对只在本院接受过输血治疗的重型β地中海贫血患儿记录其在本院就诊的门诊号及住院号（均具有唯一性）。再用患儿在本院就诊的门诊号及住院号，通过本院于2007年10月正式使用的输血管理信息系统查询并记录其2007年10月—2013年9月每次接受输血治疗的时间及输血量（第1次接受输血治疗时间在2007年10月之前者从患儿病历中查询其第1次输血治疗情况），再根据其每次接受输血治疗的时间，通过本院使用的医学检验信息系统查询患儿每次启动输血治疗时的Hb值 （每次接受输血治疗前3 d内的Hb检测结果）。对超过最后一次输血治疗时间间隔60 d仍未来接受输血治疗者，电话或QQ联系患儿家长，确定患儿没有在其他医疗机构接受输血治疗者判定为终止输血治疗。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.0录入调查数据并进行统计分析。计量资料用±S表示，用折线图及描述性方法进行统计分析。

2 结果

2.1 第一次接受输血治疗时的年龄 接受输血治疗的123例重型β地中海贫血患儿中，第1次输血时的年龄为 0～1 岁者 73 例，＞1～3 岁者 45 例；＞3～18岁者5例。

2.2 启动输血治疗时的Hb值 123例重型β地中海贫血患儿第1次启动输血治疗时的Hb值为（53.23±12.61）g/L，多次输血启动输血治疗时的Hb值为（75.15±14.24）g/L。

2.3 输血治疗间隔时间及持续输血治疗时间 123例重型β地中海贫血患儿中有15例只接受过1次输血治疗后即终止，108例接受了1次以上输血治疗，输血治疗间隔时间为（41.30±13.37）d。超过1次输血治疗的108例患儿中，持续输血治疗时间最少27 d（2次输血治疗期间的间隔时间），最多2 190 d（在2007年10月—2013年9月持续接受输血治疗），平均持续接受输血治疗时间645 d。

2.4 单次输血治疗剂量及年均输血量与年龄的关系 123例重型β地中海贫血患儿所输血液成分均为少白细胞红细胞，单次输注剂量为0.50～4.00（1.72±0.86）U（200 mL全血制备的少白细胞红细胞为1.0 U）。本组患儿在2007年10月—2013年9月共输注红细胞4 792.0 U，平均每例输注红细胞38.96 U。持续接受输血治疗的重型β地中海贫血患儿在9岁前年均输血量随年龄的增长而逐年增加，至9岁时年均输注红细胞的量达37.80 U，9岁以上的患儿年均输注红细胞的量并未随年龄的增长而增加，反而呈下降的趋势，见图1。

图1 重型β地中海贫血患儿年均输血量与年龄的关系

2.5 终止输血情况 123例重型β地中海贫血患儿中已终止输血的患儿47例，终止输血时的年龄（6.23±4.86）岁：1岁 8例，2岁 6例，3岁 4例，4岁 3例，5岁 3例，6岁 2例，7岁 2例，8岁 5例，9岁 5例，10岁4例，10岁以上5例 （分别为11岁、16岁、18岁、18岁、20岁）。47例重型β地中海贫血患儿终止输血治疗时的年龄分布见图2。

图2 47例重型β地中海贫血患儿终止输血时的年龄分布

3 讨论

3.1 重型β地中海贫血患儿接受规范输血治疗的意义 目前可彻底治愈地中海贫血的唯一方法是异基因造血干细胞移植，但因受HLA配型的限制，以及移植费用高昂、移植相关风险高等因素，只有极少数地中海贫血患儿能成功获得异基因造血干细胞移植[3]。通过基因治疗替换缺陷的β珠蛋白基因、恢复正常的造血功能，已经有治疗成功的个案报道[4]，但受限于基因表达的时空复杂性，仍处于探索阶段。因此，绝大多数重型β地中海贫血患儿需要依赖定期规范输血治疗和足量使用祛铁剂维持良好的生活质量。不接受输血治疗的患儿主要因贫血、肝功能损害、败血症和心力衰竭等死亡，预期寿命只有5岁[2]。而接受规范高量输血和系统正规祛铁治疗的患儿可长期存活[3，5]。对重型β地中海贫血患儿输血的目的是维持患儿Hb值接近正常水平，以保障机体携氧能力，并抑制自身骨髓产生缺陷的红细胞[6-7]。有研究表明维持Hb＞90～105 g/L才能基本保证患儿正常生长发育，允许正常的日常活动，抑制骨髓及髓外造血，并将铁负荷控制在最低限度[8-9]。因此《重型β地中海贫血的诊断和治疗指南》[2]推荐：对已经确诊为重型β地中海贫血患儿，当Hb＜90 g/L时应启动输血计划,每2～5周输血1次，每次输浓缩红细胞0.5～1.0 U/10 kg，使输血后 Hb维持在 90～140 g/L。

3.2 重型β地中海贫血患儿输血治疗状况 本次调查的123例重型β地中海贫血患儿中，第1次启动输血治疗时的Hb值为 （53.23±12.61）g/L，其中108例接受过1次以上输血治疗的患儿每次启动输血治疗时的 Hb 值为（75.15±14.24）g/L，低于《重型 β地中海贫血的诊断和治疗指南》推荐维持的Hb值。而且123例重型β地中海贫血患儿中只有36例（29.3%）患儿接受了持续规则的输血治疗，多数患儿没能接受规则的高量输血治疗。47例已经终止了输血治疗的患儿（其中15例患儿只接受了1次输血治疗）终止输血治疗时的年龄只有（6.23±4.86）岁。对于重型β地中海贫血患儿，没能接受规范的高量输血治疗必将使其生存质量下降及预期生存期缩短，而终止输血治疗预示着其生命即将终止。

3.3 重型β地中海贫血患儿没能接受规范输血治疗的原因分析 本调查过程中了解到，由于绝大多数重型β地中海贫血患儿家长并没有接受过规范的健康教育，对患儿的治疗效果缺乏信心，并存在消极心理，更没有认识到重型β地中海贫血患儿接受规范高量输血治疗对提高患儿生存质量、延长患儿生存期的重要性，是多数重型β地中海贫血患儿没能接受规范高量输血治疗的主要原因。其次，因为我国早前并没有将重型β地中海贫血纳入社会医疗保障体系的大病医疗保险，而长期输血治疗所需的高额医疗费用使部分重型β地中海贫血患儿家庭难以负担。再者，由于合格的血源供应量常不能满足临床输血治疗需求，重型β地中海贫血患儿因不作为急诊输血治疗，有时会因等待血源而延误输血治疗。

3.4 规范重型β地中海贫血患儿输血治疗的对策 重型β地中海贫血给患儿带来的不仅是身体上的损害，同时也给患儿及其家庭带来了沉重的精神压力，作为医护工作者，应从人文关怀的角度深入了解各例重型β地中海贫血患儿的家庭状况，对患儿及其家长进行必要的心理疏导和正确的健康教育[10]，告诉患儿及其家长，只要接受规范的输血治疗，重型β地中海贫血患儿是可以取得良好的效果，以增强患儿及其家长的信心，使患儿能够接受规范高量的输血治疗。对重型β地中海贫血患儿持续规范地高量输血治疗及系统正规祛铁治疗给患儿家庭带来的高额医疗费用需要社会医疗保障部门给予足够的重视，如将地中海贫血纳入大病医疗保险，必将使更多的重型β地中海贫血患儿能够得到规范的治疗。接诊患儿的医疗机构与当地采供血机构也应保持密切沟通与协调，尽可能为重型β地中海贫血患儿的输血治疗提供合格的血源保障。

总之，本调查结果显示多数重型β地中海贫血患儿没能接受持续、规范、高量的输血治疗，而如何保障重型β地中海贫血患儿能够接受规范的输血治疗是一项系统工程，需要医疗机构、采供血机构及社会医疗保障系统的共同努力。

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