99Tcm-MDP骨三相显像在慢性骨髓炎外科手术治疗中的应用

吉蘅山，薛杨波，朱虹，胡裕效，张垒

1.南京军区南京总医院 核医学科，江苏 南京 210002；

2.南京大学 医学院，江苏 南京 210093

99Tcm-MDP骨三相显像在慢性骨髓炎外科手术治疗中的应用

吉蘅山1,2，薛杨波1，朱虹1，胡裕效1，张垒1

1.南京军区南京总医院 核医学科，江苏 南京 210002；

2.南京大学 医学院，江苏 南京 210093

0 前言

慢性骨髓炎是由化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的慢性炎症，根据发病原因主要分为创伤性和血源性两种，以前者多见。主要以骨组织的坏死、硬化、瘘管和窦道的形成以及长期流脓为特征，常反复发作[1]，临床治疗常作彻底清创、植骨、按照细菌培养结果选择敏感的抗生素等处理，其中手术成功清创是关键。单光子发射型计算机断层仪（Single Photon Emission Computed Tomograpy，SPECT）的基本原理是利用体内不同组织具有选择性吸收放射性示踪剂的特点，采用照相探测示踪剂原子发射光子的方法，从不同的角度接受体内示踪剂原子发射的γ射线，从而获得投影数据，由此重建图像。核素骨三相显像能够反映局部血流灌注、毛细血管和静脉窦级软组织血流分布、局部骨骼细胞代谢情况，与SPECT结合能够更有效地呈现骨性病灶的功能影响[2]。本文回顾性分析了34例慢性骨髓炎患者术前的核素骨三相显像，旨在分析其在慢性骨髓炎外科手术中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例34例，其中男21例，女13例，年龄5～77岁，平均37.8岁。其中创伤性骨髓炎20例，血源性骨髓炎14例。病程1月～22年，平均3.5年。发病部位：股骨11例，胫骨12例，腓骨2例，跟骨4例，肱骨、桡骨、手指骨、坐骨、跖骨各1例。所有患者术前均行核素骨三相显像。

1.2 仪器

采用美国ADAC公司Vertex型可变角双探头SPECT，配置低能高分辨率准直器。显像剂：99Mo-99Tcm发生器由成都中核高通同位素股份有限公司提供，亚甲基二膦酸盐（MDP）试剂药盒由江苏省原子医学研究所提供。显像剂的标记严格按照说明书操作。

1.3 显像方法

常规显像，患者仰卧于检查床上，探头尽可能贴近病变部位。血流相：采集矩阵为128×128，患肢对侧肘静脉“弹丸”式注射99Tcm-MDP约740～925 MBq（20～25 mCi），即以1帧/s采集60 s，得到血流灌注相图像。血池相：血流相采集结束10 min后采集一帧静态图像，采集矩阵为256×256，采集计数一般为1000 K。延迟相：血池相采集结束后嘱患者饮水300～500 mL，多排尿，2～3 h后采集局部静态相，采集矩阵256×256，按时间采集，与血池相采集时间相同。采集结束后于血流灌注相患侧骨损伤部位勾画矩形感兴趣区（ROI），用镜影技术在健侧肢体相同部位产生相同大小和形状的ROI，计算异常部位放射性计数（A）、正常对照部位放射性计数（N），并计算异常部位与对照部位的摄取比值（A/N），得到A/N比值，最终得出时间－放射性曲线。

1.4 手术方法

采用Ⅰ期改良开放式松质骨移植方法。① 清创：根据核素骨三相显像的骨骼示踪剂浓聚范围彻底清除骨性病灶内缺血坏死的肉芽组织、纤维疤痕瘢痕组织及死骨；② 固定：对于骨不连患者，采用外固定支架固定；③ 植骨：取自体松质骨，年龄较小者取父亲或母亲的髂骨植骨。术中取病变骨组织送病理检查。

术后处理：① 引流口处理：术后第3天更换引流盐水纱布，经开放切口引流，2周内无渗液者，局麻下全层缝合切口；2周后仍有渗液者，将盐水纱布改为外敷。② 应用抗生素：静脉给药2周后，改为口服用药4周。

2 结果

34例患者中28例患者血流相时间－放射性曲线患/健侧比值明显增加，余6例患/健侧比值无明显差异，阳性率为82.4%。血池相10例患者软组织内可见示踪剂异常浓聚，阳性率为29.4%，余24例未见明显浓聚。延迟相34例患者骨骼均可见示踪剂浓聚，阳性率为100%。15例患者骨骼可见不同程度的变形，骨径可见增粗；12例可见“冷区”形成，其中1例可见有窦道形成。34例患者术后病理均证实为慢性骨髓炎，术后跟踪随访12～48个月，均取得理想疗效。

3 讨论

慢性骨髓炎是骨科常见病，其特点是明显的骨质增生硬化，死骨、瘘管、窦道和骨膜反应，临床上有反复发作和长期不愈的特点，病情复杂、病史漫长，易并发慢性窦道、皮肤瘢痕及缺损、骨折、骨缺损等[3-4]。慢性骨髓炎的诊断需综合病史、临床症状及影像学表现，典型症状局部常有红、肿、热、痛及功能障碍等，X线平片可表现为骨质较少、虫蚀样改变及周围软组织肿胀等。99Tcm-MDP通过静脉注射随血液流经骨骼，会与骨的无机成分羟基磷灰石晶体进行化学吸附、离子交换以及与骨骼组织中有机成分相结合，从而吸附于骨骼上，使骨骼显影。

放射性核素骨三相显像包括血流相、血池相和延迟相。血流相、血池相为动态骨显像，延迟相为静态骨显像。血流相反映较大血管的灌注和通畅情况，血池相反映组织的血流分布，延迟相反映骨骼的代谢情况。骨三相显像能在静态显像的基础上更全面综合地观察局部骨组织的动脉血流灌注、血管床和骨盐代谢情况，通过多时相的动态显像获得更多信息。核素骨三相显像中，血流灌注相及血池相示踪剂摄取异常增高，可理解为因慢性骨髓炎急性感染发作时局部白细胞或细菌聚集，毛细血管扩张，血流增加，继而同位素摄取增加。本组病例中有28例在血流相的摄取值增加，阳性率为82.4%，另有6例摄取值未见明显增加，分析其原因，可能为病灶部位大血管未受累及，因而未出现明显的血流增加。血池相中有10例患者出现了示踪剂浓聚，显示慢性骨髓炎已侵犯至患者的软组织，24例血池相阴性的患者，表明其炎症累积的范围仍局限于骨骼内。延迟显像时软组织内示踪剂基本消退，主要为骨骼显影，因骨骼的慢性炎症刺激，表现为示踪剂异常浓聚，本组病例延迟相骨骼均可见示踪剂异常浓聚，阳性率为100%，提示延迟相对于骨骼的炎性反应敏感性好。

99Tcm-MDP为非特异性显像剂，在肿瘤、炎症中均会被摄取，所以诊断特异性较差，因而不能单凭99Tcm-MDP骨三相显像诊断慢性骨髓炎[5]，但可以为外科手术医生提供骨髓炎所累及的骨骼范围及相关疾病的辅助诊断信息。慢性骨髓炎的治疗难度高，手术失败率、感染复发率高，临床处理复杂，是临床医师较为棘手的问题。手术时病灶的彻底清除是关键，清创范围的确定尤为重要，过度清创会导致骨缺损、骨不连，清创不足则容易引起感染、复发。慢性骨髓炎正常与坏死组织分界在术前常规检查中很难判定，X线平片、CT等影像学检查也很难判定其感染范围[6-8]，核素显像的浓聚能够反映慢性炎症长期刺激造成的骨损伤的修复过程，且敏感性高，因此，核素骨三相显像可以很好地定位炎症的位置及所累及的范围。我院骨科医生根据核素骨三相图像所显示的范围，采取Ⅰ期改良开放式松质骨移植术治疗慢性骨髓炎，避免了以往手术中遇到的手术次数多、创面愈合时间长且需要植皮的缺点，收到了良好的效果。

[1] 高秋明．慢性骨髓炎的治疗[J]．中国矫形外科杂志,2002,10(11): 1120-1121．

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[5] Schauwecker DS．The scintigraphic diagnosis of osteomyelitis [J]．AJR Am J Roentgenol,1992,158(1):9-18．

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Application of99Tcm-MDP Three-Phase Bone Scintigraphy in the Surgery of Chronic Osteomyelitis

JI Heng-shan1,2, XUE Yang-bo1, ZHU Hong1, HU Yu-xiao1, ZHANG lei1
1.Department of Nuclear Medicine, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing Jiangsu 210002, China; 2.Medical School of Nanjing University, Nanjing Jiangsu 210093, China

目的 探讨99Tcm-MDP骨三相显像在慢性骨髓炎外科手术治疗中的作用。方法 回顾性分析我科2002～2008年34例慢性骨髓炎患者99Tcm-MDP骨三相显像的资料，结合临床骨科手术方法，探讨99Tcm-MDP骨三相显像对慢性骨髓炎的诊断及治疗价值。结果 34例患者中，28例患者血流相患/健侧摄取比值（A/N比值）明显增加，阳性率为82.4%；血池相10例患者软组织内可见示踪剂异常浓聚，阳性率为29.4%；延迟相34例患者骨骼均可见示踪剂异常浓聚，阳性率为100%。结论 核素骨三相显像可以评估病灶的范围、死骨的大小及位置，为术中彻底清除骨性病灶的坏死组织提供正确的指导作用。

慢性骨髓炎；SPECT；放射性核素；骨三相显像

Objective To investigate the effect of99Tcm-MDP three-phase bone scintigraphy in the surgery of chronic osteomyelitis. Methods Combined with surgical operation methods, the99Tcm-MDP three-phase bone scintigraphy data of 34 patients with chronic osteomyelitis who were recruited from 2002 to 2008 in our hospital was analyzed to explore the diagnostic and therapeutic value of99Tcm-MDP three-phase bone scintigraphy in chronic osteomyelitis. Results The A/N ratio was increased in 28 patients in blood fow phase, which indicated that the positive rate of chronic osteomyelitis in blood fow phase was 82.4%. The abnormal gather of tracer agent was occurred in soft tissues of 10 patients in blood pool phase and bones of 34 patients in delayed phase, which indicated that the positive rates of chronic osteomyelitis in blood pool phase and delayed phase were 29.4% and 100%, respectively. Conclusion The scope, position and size of bone lesions can be evaluated with99Tcm-MDP three-phase bone scintigraphy, which can provide a correct guidance for the surgeon to thoroughly remove necrotic tissue of bone lesions.

chronic osteomyelitis; SPECT; radioactive nuclide; three-phase bone scintigraphy

R681.2；R817.4

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.05.044

1674-1633(2014)05-0126-02

2013-09-28

2013-11-20

南京军区南京总医院课题（2011024）。

本文作者：吉蘅山，医师。

朱虹，主任医师。

作者邮箱：jihengshan@163．com