MSCT多平面重组技术在观察PKP术后骨水泥渗漏中的应用价值

高伟，吴前芝，刘浩，张子齐，殷信道，顾建平

南京医科大学附属南京医院 放射科，江苏 南京 210006

0 前言

经皮穿刺椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）作为一种安全、有效的微创手术已广泛应用于骨质疏松、椎体压缩性骨折、椎体血管瘤和椎体转移瘤的治疗，并获得了满意的临床效果。随着此项手术的广泛开展，关于骨水泥渗漏的临床报道越来越多，虽然绝大多数学者认为少量的骨水泥渗漏不会引起明显的临床症状，但一旦出现临床症状将会产生严重的后果[1]。因此及时、准确地发现骨水泥渗漏，明确渗漏类型和渗漏数量，对判断其是否会导致严重的并发症以及实现早期临床干预较为重要。目前明确是否存在骨水泥渗漏的常规检查一般选择脊柱DR（Digital Radiography）摄片，但普通DR摄片只能获得正侧位影像，对骨水泥渗漏的显示较为局限，为临床提供的信息有限。本文回顾性分析21个椎体PKP术后存在骨水泥渗漏的MSCT多平面重组图像和脊柱DR检查的影像学资料，比较两种影像学检查方法对于骨水泥渗漏的检出率以及渗漏类型的判断差异，为临床提供一项更加有效、可靠的影像学检查方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院同时经MSCT和DR检查的21例PKP术后骨水泥渗漏病人的临床资料，所有患者均经临床及影像学检查确诊。其中男7例，女14例，年龄48～94岁，平均年龄64.3岁。椎体转移性肿瘤1例，血管瘤1例，骨质疏松性压缩骨折14例，创伤压缩性骨折5例。共计21个椎体，其中胸椎6个，腰椎15个。

1.2 脊椎CT检查方法

采用Siemens Somatom Sensation 16排CT或Philips ingenuity 128排CT进行容积扫描，16排CT扫描条件为120 kV，320 mAs，层厚3.0 mm，螺距0.75。128排CT扫描条件为120 kV，300 mAs，层厚5.0 mm，螺距0.609。扫描结束后将横断面的原始图像进行薄层重建，重建层厚1.0 mm，然后将薄层图像输入MultiModality或Philips工作站进行MPR重组，分别获取冠状位、矢状位和横断位图像。

1.3 脊柱DR检查方法

采用Siemens AXIOM Aristos VX Plus 数字化X光机进行胸椎及腰椎正侧位摄片，胸椎摄片条件为77～79 kV，40～50 mAs；腰椎摄片条件为81～90 kV，40～63 mAs，焦片距100 cm。

1.4 评价方法

由2名影像科主治医师和1名主管技师（主要负责评价两种检查方法的技术条件和检查体位）采用双盲法对21个椎体的PKP术后MPR图像和脊柱DR图像进行评价，分析比较两种检查方法对于PKP术后骨水泥渗漏上的检出率以及渗漏类型的判断差异。如遇两名医师意见不统一时，协商达成一致意见。

2 结果

2.1 MPR对骨水泥渗漏的检出率及渗漏情况显示

21个椎体MSCT多平面重组的图像均发现骨水泥渗漏现象，其中椎体静脉渗漏（图1）4例，椎间盘渗漏（图2）4例，椎管内渗漏（图3～5）6例，椎旁软组织内渗漏（图6）7例，其中有2个椎体为多部位渗漏，检出率为100%。

图1 MSCT横断位显示椎体静脉内的骨水泥渗漏（长黑色箭头），同时可见渗透到椎管内的骨水泥，占据此平面椎管约1/2（短黑色箭头）。

图2 MPR重建矢状位显示骨水泥向病椎上方的椎间盘内渗漏（黑色箭头）。

图3 MSCT横断位显示少量骨水泥渗漏至椎管内（双黑色箭头）。

图4 MPR重建矢状位显示骨水泥向椎管内渗漏呈“长条”状（黑色箭头）。

图5 MSCT横断位显示少量骨水泥渗漏至椎管右侧侧隐窝内，形似“米粒”状（黑色箭头）。

图6 MSCT横断位显示骨水泥向椎旁软组织内渗漏（长黑色箭头），同时可见椎管内渗漏（短黑色箭头）。

2.2 DR图像对骨水泥渗漏的检出率及渗漏情况显示

21个椎体脊柱DR检查发现16个椎体有骨水泥渗漏现象，其中椎体静脉渗漏3例，椎间盘渗漏4例，椎管渗漏2例，椎旁软组织内渗漏6例，可疑椎管渗漏1例，检出率为71.42%。MPR与DR对骨水泥渗漏的检出率比较，见表1。

表1 MPR与DR对骨水泥渗漏的检出率比较

3 讨论

自1984年法国Galibert和Deramond医生通过影像监控经皮穿刺将混合有硫酸钡的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥直接注入椎体内，来治疗1例椎体血管瘤患者并获得成功后就将此项技术命名为经皮椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty，PVP），由于此项技术缓解疼痛效果明显、创伤较小、并发症少，而被迅速普及[2]。经皮穿刺椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）是在PVP的基础上发展而来的新的脊柱微创技术，与PVP相比，其优点在于注入骨水泥之前，通过球囊扩张在椎体内形成一个人工空腔，促使塌陷的椎体复位，恢复脊柱序列，这样就可较为容易地注入骨水泥[3]。由于这两项技术均需要向病变椎体内注入不等量、不同材料的骨水泥，因此可能会造成与骨水泥渗漏有关的并发症。据统计[4]，在全部临床并发症中，有66%的PVP和73%的PKP都会造成骨水泥渗漏，Hadjipavlou AG等[5]报道骨水泥渗漏率为8.4%。近年来随着PKP技术在我国广泛开展，对骨水泥渗漏的报道越来越多，陈建民等[6]报道骨水泥渗漏率为17.9%，我院骨科曾对一组PKP术后病例进行观察，其骨水泥渗漏率为23.91%[7]。

Yeam等[8]将骨水泥的渗漏分为B型、C型和S型，其中B型沿椎基底静脉渗漏到椎体后缘；C型沿椎体骨皮质破损处渗漏；S型沿椎间静脉向外侧渗漏。一般来说少量骨水泥渗漏不会影响疗效或产生较严重的并发症，值得注意的是B型和C型椎体后缘骨质破损而渗漏到椎管内的骨水泥可能会导致神经根或脊髓的损伤，而S型渗漏的骨水泥进入椎体静脉系统后会引起部分患者发生肺栓塞，以上的渗漏类型均可造成较严重的后果，甚至危及患者生命。而Hulme PA等[4]将渗漏类型细化为：Ⅰ型椎体静脉渗漏、Ⅱ型椎管内渗漏、Ⅲ型椎间孔内渗漏、Ⅳ型椎间盘内渗漏、Ⅴ型椎旁软组织内渗漏和Ⅵ型混合型渗漏。本组MPR图像可见Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型4例，Ⅴ型7例，其中包括Ⅵ型2例。DR平片显示Ⅰ型3例，Ⅱ型2例（可疑1例），Ⅳ型4例，Ⅴ型6例。本组病例以椎旁软组织内渗漏居多。

目前脊柱DR是排除PKP术后骨水泥渗漏的常规检查手段，但由于DR图像质量受投照技术、摄影体位以及周围组织结构的重叠等因素影响，往往对部分少量椎管内的骨水泥渗漏容易漏诊。然而MSCT特别是高分辨率CT在脊柱检查上具有很好的密度与空间分辨率，比常规X线影像的密度分辨率高约20倍，而且扫描速度快，对检查病人体位要求不高，可以在椎体横断面扫描的基础上将扫描所得的、以像素为单位的二维图像，重建成以体素为单位的三维数据，再用冠状面、矢状面、横断面或斜面截取三维数据，从而得到重组的二维图像[9-10]；还可以根据临床需要调整层厚，进行各方位的重组，使得重组后的椎体图像具有高清晰度和连续性，更易发现一些少量的椎管内、椎间孔处以及侧隐窝内的骨水泥渗漏；同时也可充分显示渗漏骨水泥的走向、数量以及骨水泥与神经根或硬膜囊之间的关系，对是否存在潜在的并发症作出评估。本组1例DR未能明确诊断的Ⅰ型椎体静脉内渗漏，经MPR重建图像显示出少量骨水泥渗漏入椎体静脉内呈细线状，而DR正位图像因肠气较多与之重叠未能发现。1例Ⅱ型渗漏未经DR检出，1例Ⅱ型渗漏病例因病人摄影体位不标准，导致DR侧位显示骨水泥疑似向椎管内渗漏（一般DR诊断Ⅱ型椎管内渗漏以骨水泥超出椎体后缘为标准），经CT扫描MPR重建可见有骨水泥渗漏。2例DR检查未能发现的Ⅲ型椎间孔内渗漏病例，由于病人较胖摄影条件欠佳加之在正位DR图像上脊柱与周围组织结构的重叠使得渗漏的骨水泥无法明确，而在侧位图像上渗漏的骨水泥与椎弓根重叠未能显示，此2例在MPR的冠状位和矢状位上均可明确显示。另1例Ⅴ型椎旁软组织内少量的渗漏与椎体的骨质增生重叠，DR未能鉴别。在诊断Ⅳ型椎间盘内渗漏上，DR侧位片与MPR矢状位在解剖上是相似的，因此在显示上无明显差异。

目前通过对本组病例的比较分析，认为MSCT多平面重组技术在观察PKP术后骨水泥渗漏Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型与DR平片无明显差异，但在Ⅱ和Ⅲ型渗漏上较脊柱DR检查更加全面、直观，敏感性更高。在DR检查考虑有Ⅱ型和Ⅲ型的渗漏时，应予以MSCT扫描并通过MPR重建来明确骨水泥渗漏的数量以及骨水泥在椎管内占据的空间、位置，同时结合病人的临床体征判断渗漏的骨水泥是否会造成神经根或脊髓的损伤，为临床提供依据以便采取措施，避免严重的并发症发生。

[1]郑召民.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术灾难性并发症-骨水泥渗漏及其预防[J].中华医学杂志,2006,86(43):3027-3030.

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[4]Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ,et al.Verterbroplasty and kyphoplasty a systemztic review of 69 clinica studies[J].Spine,2006,31(17):1983-2001.

[5]Hadjipavlou AG,Tzermiadianos MN,Katonis PG,et al.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(12):1595-1604.

[6]陈建民,刘方刚,闫慧博,等.经皮椎体成形术并发症相关因素探讨[J].中国临床解剖学杂志,2009,27(5):610-613.

[7]邱俊俊,徐杰,王黎明.骨水泥渗漏对经皮椎体后凸成形术效果的影响[J].江苏医药,2009,35(8):896-897.

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[9]白玫,李坤成,陈楠.MR多层面重建对结构测量准确性的影响[J].中国医疗设备,2009,24(1):3-5.

[10]余建明.医学影像技术学[M].2版.北京:科学出版社,2008,155-156.