仲景脉学研究及临床应用（四）——《伤寒杂病论》温法的临床应用

杨运高

（南方医科大学中医药学院，广州5 1 0 5 1 5）

温法是 《伤寒杂病论》中最为重要的治法，是张仲景学术思想的重要代表之一。诚如清代名医吴鞠通在《温病条辨》中所言：“伤寒一书，始终以救阳气为主”。温法不仅临床意义重大，一直为后世医家所称叹，所追求，而且内容丰富，难以掌握，一旦应用不对，副作用迭出。

温法，最早见于 《黄帝内经》，《素问·至真要大论》云：“寒者热之，……清者温之”。《素问·五常政大论》曰：“治清以温，热而行之”。此皆属正治法范畴，以温热药物治疗寒凉性疾病。

生活水平及对病因的认识，在东汉以前，寒邪被认为是最为重要的致病因素［1］，寒证也最受医学家的重视，《伤寒杂病论》用 “伤寒”命名也难说不与此有关。既然是寒邪为病，温法的广泛应用也就是顺理成章的事情。明清以后，温病学说大行其道，寒证和温法多所忽略。今日，在外感疾病的治疗中，人们还是较多的使用温病的方法。现在很多人认为微生物感染性疾病是热证，应该用苦寒、寒凉的方法治疗，故一见到感染性疾病，就不再论脉证，径直投以寒凉；寒之不效，即使大其量而用之，也不会从寒邪、寒证思考，不敢也不会使用温热法。

重温轻寒，在温病学的形成阶段是很有必要的，否则温病学就不会走向成熟。但是，寒邪为病这一普遍现象并没有因为温病学的发展而减弱。已故中医学家刘渡舟教授认为中医应该重新给予寒邪足够的重视。所以我们研究学习 《伤寒杂病论》就首先要对其温法有足够的重视和认识。

1 温法的重要性

温法是以阳气的功能失调为中心的治法，是针对以寒邪为重点的治法。温法在 《伤寒杂病论论》中占有相当重要的地位。据统计，《伤寒论》中涉及附子条文3 3条，用桂枝者4 3方，用干姜者2 4方，1 1 3方中温阳方占3 7首［2］。这与仲景的疾病观有关。仲景认为在疾病的发生发展过程中，阳气具有重要的作用，阳气虚则病邪入侵，阳气来复则病情向愈，阳气衰竭则病情危重，总的来说就是 《伤寒论》3 4 2条强调的 “阳气退，故为进也”。

《素问·生气通天论》指出：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也”。明代医家李中梓云：“火者，阳气也。天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳。”（《内经知要》）。“火神派”的鼻祖郑钦安云：“凡人之身皆赖一团真火”，“有形之躯壳皆是一团死机，全赖一团真气运用于中，而死机遂成生机”。（《医理真传·卷二》）从这些论述中我们可以见到阳气的重要性。

黄元御是清代研究张仲景学术卓有成效的学者，人身立命贵阳贱阴，是他的最基本的学术思想，他认为人身立命阳气为本，阳气旺盛，则化生阴精，以养五脏六腑、四肢百赅、五官九窍。阳气旺盛，生机振奋，则神安而体健，百病不染。阳气损伤，群阴即起，则百病作也［3］。黄元御 “阳气损伤，群阴即起，则百病作也”的学术思想对后世温补法的应用和推广起到了积极的作用。寒本是六气之一，若太过则为六淫之一。寒气过重，滞留于人体太长，超过了身体的承受能力，就会伤人、害人而成为寒邪。寒为阴邪，易伤人阳气，寒邪愈重则人体阳伤愈重，阳气耗伤则内寒更甚，进而复伤阳气而成为阳虚。

2 温法的使用指征

温法由于药性燥烈，有严格的使用指征。清代名医，“火神派”的鼻祖郑钦安在 《医理真传》关于附子的应用有过一段精辟论述，其曰：“无论一切上中下诸病，不同男女老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现身大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立根真种子上治之，百发百中。”郑氏所论，对我们正确掌握 《伤寒杂病论》的温法有极大的指导意义。可以归纳为以下5点：

舌：舌淡暗 （舌质胖大尤佳），苔白湿润。

脉：脉沉微，尤其是尺脉。

神情：神情淡漠，萎靡不振。这就是少阴病提纲证所说的 “但欲寐”。

饮水：口不渴，或渴喜热饮。

二便：小便清，大便自利 （溏泄更佳）。

验案1 王左［4］，灼热月余，咽痛如裂，舌红起刺且口干不思汤饮，汗虽畅，表热犹壮，脉沉细两尺空豁，烦躁面赤，肢冷囊缩。显系少阴证具，误服阳经凉药，苟读圣经，何至背谬若刺。危险已极，计唯背城借一，但病之来源名目，虽经一诊道破，尚虑鞭长莫及耳。勉拟仲圣白通汤加胆汁一法，以冀挽回为幸。淡附子一钱，细辛三分，炒怀膝一钱，葱白三个，上肉桂五分，半夏一钱五分，牡蛎七钱，猪胆汁一个 （和入微温服）。复诊少阴之恶寒悉除，少阴之虚旋见。古法古方，信不诬也。迩既侥幸于万一，慎勿怠忽以致复。制附子五分，炒枸杞子一钱五分，五味子十粒，煅磁石四钱，大熟地八钱，炒杜仲三钱，云苓三钱，煅牡蛎七钱。

按：此案一派热象，敢用附子、细辛之类，口干不思汤饮，脉沉细两尺空豁是辨证要点。

验案2 何某某，男，3 5岁。就诊日期2 0 1 3－1 1－2 1。

患者因恶性淋巴瘤继发肺部感染，在广州某大医院住院1月余，各种方法用尽，仍发热不退，卧床难起，昼夜咳嗽不止。患者欲寻求中医治疗而转来南方医科大学中西医结合医院。

患者住I C U病房，查：卧床不起，形体消瘦，卧床不起，呼吸急促 （需要吸氧），烦躁不安，昼夜咳嗽，咳吐黄痰，心悸胸闷，皮肤发烫 （体温3 8℃），面色稍潮红。脉弦滑数 （脉搏每分钟1 3 5次）有力，舌暗淡、苔黑湿润。

因初看似乎属于痰热咳嗽，故转来医院第一周，呼吸科的医师以痰热咳嗽，清热化痰论治，服药1周不见好转，精神状态更差。

吾以舌暗淡苔黑湿润为辨证要点，辨证为肺脾肾阳虚，痰湿内盛。四逆汤加人参、化橘红、黄芩。7剂后复诊，病人症状大减，发热已退，已经可以下地到处散步。

由于温法是以附子为代表药物的，故对附子一类制剂，服用后要注意观察病人睡眠、情志、心率、尿量等情况。一般来说，病人药后，睡眠安然，活动自如而无躁动不安，心率正常，尿量增多，为正常反应。否则，应考虑是否用反了。附子的毒性主要是对神经与心脏的损害，中毒时间一般在服药3 0分钟后出现，长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律不齐，心电图示多发性室性早搏，严重者可突然死亡。故对原来就有迷走神经兴奋 （心动过缓、传导阻滞）和异位心律失常 （室早、室速）等情况的患者，使用附子更应小心。

此外，大剂量 （1 0克以上）用附子时，必须先水煎1～3小时以上，再入它药同煎。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1／2 0 0。但其强心成分经煎煮后不被破坏［5］。附子配伍甘草、白芍，也可以降低其毒性和副作用。

3 温法的具体内容

3．1 温补 《素问·至真要大论》曰：“寒淫于内，治以甘热。”甘热，就是用甘温补气之药益内虚之元气，以辛温散寒之品消内盛之虚寒。温补是温法的第一要法。《素问·至真要大论》云：“劳者温之”，“损者益之”。李东垣 《脾胃论》深得温法要旨，改为：“劳者温之，损者温之”。“益之”改为 “温之”，虽一字之差，但却强调了温补法的重要性。

温补通常以附子、桂枝、干姜为温，人参、白术、甘草为补，根据不同的证候进行组合。在温补时还要注意阴中求阳，动中补阳。例如炙甘草汤中用桂枝甘草温通心阳的同时又使用了麦冬、生地黄等养心阴之药，以阴中求阳；煎煮时 “以清酒七升，水八升”以求动中补阳。温补可以细分为以下4个方面：

3．1．1 温补肾阳 肾阳是人体阳气的根本，能推动和激发脏腑经络的各种机能，温煦脏腑，促进气血津液的化生、运行输布。张景岳在 《景岳全书》作了高度的概括：“五脏之阳气，非此不能发”。

温补法常用于少阴病。病入少阴，肾阳不足，温煦失司，阴寒内盛，临床可见但欲寐，恶寒，手足逆冷，下利清谷，小便清长，脉沉而微细。

温补肾阳的代表方剂是四逆汤。这里要强调一点就是，现有 《伤寒论》版本中四逆汤是由附子、干姜、甘草3味药物组成，但根据白云阁版本 《伤寒杂病论》，四逆汤是由附子、人参、干姜、甘草4味药物组成。从临床看，附子人参是温补的代表药对，附子味辛、甘，大热。主入心、肾、脾经。有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛之功。善治阴盛阳衰等病证。附子上助心阳通脉，中温脾阳健运，下补肾阳益火，挽救散失之元阳，最善温肾气、补元阳、救厥逆、祛寒湿、除痼冷，为温里回阳，救逆固脱之要药。张景岳将附子与人参、熟地黄、大黄列为 “药中四维”（古称礼义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，乃治病保命之要），云：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地黄者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也”。但附子 “火性迅速”（《本草经读》），走而不守，重于通而轻于补，故加入人参，可以相得益彰。《伤寒论》1 1 3中，用人参竟达2 1首之多，足可见人参在温补中的重要性。宋代陈自明 《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方，就是从此发明而来。

人参味甘，能大补元气，复脉固脱，为拯危救脱要药；又补周身之气，故元气虚极欲脱之神疲乏力、脉微欲绝等用之均可救危 回生。《神农本草经》曰其 “补五脏”；《本草经疏》载 “人参能回阳气于垂绝，却虚邪于俄顷”。《本草纲目》谓其 “补五脏六腑，保中守神”；亦可单用一味而成功者，如独参汤，《本草新编》载 “盖人气脱于一时，血失于顷刻，精走与须臾，阳绝于旦夕，他药缓不济事，必须用人参一两，或四五两，作一剂煎服以救之，否则阳气遽散而死矣”。

有人［6］通过实验研究观察附子与人参配伍前后对急性心衰大鼠血流动力学的影响，结果发现附子与人参配伍能改善血流动力学相关指标，有增强治疗或缓解急性心力衰竭的作用，这也从现代研究的角度证明了附子配伍人参的重要性。

3．1．2 温补脾阳 万物以土为根。《内经》云：“脾为孤脏、位居中央，以灌四旁。”脾阳是指脾的运化功能及在运化活动过程中起温煦作用的阳气，是人体阳气在脾脏功能方面的反映。脾的运化水谷、运化水液、升运清阳、温煦四肢肌肉等功能，都是由脾的阳气完成的。如脾阳虚，可见食欲不振、腹部胀满、大便溏泄、四肢不温，或痰湿内生，或水湿停滞等一系列症状。

温补脾阳的代表方剂是黄芪建中汤和理中汤，代表药对是黄芪、桂枝；干姜、人参。前者重在虚，后者重在寒。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳里急。诸不足，黄芪建中汤主之”。黄芪建中汤乃小建中汤加黄芪组成，在建中缓急基础上加黄芪，突出其针对“诸不足”的特点。“诸不足”意为阴阳气血皆不足，但以中焦气虚为主。故取黄芪内补中气之功，配合建中汤甘温缓急之效来治阴阳两虚 “诸不足”者。《金匮要略心典》谓 “急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充塞虚空，则黄芪尤有专长也”。据此，后世李东垣云 “内伤者，上焦阳气 下陷为虚热，非黄芪不可”，创补中益气汤、调胃益气汤、当归补血汤等，此以黄芪为主药，补中益气，治清阳不举诸证。黄芪为补益之长，善补中阳，如 《本草求真》所载：“黄芪，入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最，是以有耆之称。与人参比较，则参气味甘平，阳兼有阴；芪则秉性纯阳，而阴气少 ”。少阴为二阴，阴气已少，故少阴多用人参，补阳亦可以补阴；太阴为三阴，阴气盛，故多用黄芪。

理中汤的病机为脾阳虚，寒湿内停。理中汤以人参、干姜这个药对为核心，人参得干姜则补而能行，阳气周流；干姜得人参则行而不过，中气畅达。若寒湿过甚，可加附子，这就是后世 《三因极一病证方论》中著名的附子理中汤。

3．1．3 温补心阳 心为五脏六腑之大主，血脉的运行全在于心阳的温煦和推动。心阳虚主要表现在三个方面：

①心阳虚、血脉瘀阻。这是心阳虚中最重要的一点，具体治法详见下面的 “温通心阳”。

②心阳虚，神明无主。心阳虚弱，不能充养神气，而使神明失常。心神不能内守而浮越于外，则有烦躁、惊狂之变。代表方剂是桂枝甘草龙骨牡蛎汤，由桂枝一两 （去皮）、甘草二两 （炙）、牡蛎二两 （熬）、龙骨二两组成。具有温补心阳，镇潜安神的作用。

③心阳虚，寒邪上乘。由于居上的心阳空虚，从而使得阴寒邪气趁虚而上乘阳位。这种阴邪上乘所致的病变主要分为二类，一类是痰饮寒邪上犯清阳而致的胸痹病变，证见胸闷气短，甚则痛彻背，心悸，汗出，畏寒肢冷，面色苍白。舌质淡或紫暗，脉沉细，治以瓜蒌薤白半夏汤加减；另一类是水寒邪气上犯清阳而致的水气上冲病变，以桂枝加桂汤治疗。

3．1．4 温补肺阳 现代中医的教科书很少提及肺阳虚，其实肺阳虚是很常见的一个证候。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第五条云：“肺痿吐涎沫，而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，……眩，多涎唾，甘草干姜汤温之”，并明确提出其病机为 “此为肺中冷”，肺中虚冷，阳气不足的缘故。

肺阳，是指肺脏通调水道、布散精气、温煦肌表的功能，肺阳虚最常见的主症是痰白清稀、形寒怕冷、声低短气。

温补肺阳的代表方剂是甘草干姜汤，方中干姜可温中散寒，亦能温肺化饮，配甘草辛甘化阳可达温补肺阳之功。

医案 李某［7］，女，6 5岁。患者形体肥胖，平素不喜欢饮水，面部及下肢间有水肿，食稍有不适即肠鸣腹泻。由此，脾胃阳虚可知。一个月来，无明显诱因忽唾液增多，唾出量一日一夜约一碗多，脉象沉迟，舌淡而胖、并有齿印，曾给予吴茱萸汤及五苓散数剂，病情不但不减，还继续有增剧，后宗 《伤寒论》之意，诊为肺胃虚寒，津液不能温布，故频频吐出，遂改用甘草干姜汤治之。处方：炙甘草1 5 g，干姜1 5 g。水煎服，日1剂，连服5剂痊愈。

3．2 温通 《素问·调经论》指出：“血气者，喜温而恶寒，……温则消而去之”。故温通法的要点就是用温药使气血畅通，主要包括温通心阳和温通血脉两个方面。

3．2．1 温通心阳 心为五脏六腑之大主，心阳是心脏功能的体现。有学者指出［8］仲景论治心病的主要学术思想体现于 “心为阳中之阳，治心贵在温通 ”。这个见解很有道理。心阳虚弱所导致的最基本的病变是心脏自身失去阳气固护而表现为心阳不振的心胸部位憋闷不适，以及心中悸动不安。这就是 《伤寒论》第6 4条所讲的 “发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”。

3．2．2 温通血脉 阳气有温煦和推动功能，是血脉通畅的最重要因素。若阳气不足，寒从中生，气血为之凝滞，则容易出现 “手足厥寒，脉细欲绝”，或四肢麻木、关节疼痛，或月经不调等症状，按厥阴寒证论治，以当归四逆汤养血散寒，温经通脉为主方 （当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两 （炙），通草二两，大枣二十五枚 （擘，一法，十二枚））。

如果属于少阴阳衰，寒湿凝滞于筋脉骨节，见 “身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”，可用 《伤寒论》附子汤（附子二枚炮去皮破八片，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两）温经散寒，祛湿止痛。

3．3 温下 温下适用于寒积于内之证，非温不能散其寒，非下不能去其积。谈到温下，首先得说大黄附子汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》云：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”大黄附子汤方药仅为三味 （大黄三两，炮附子三枚，细辛二两），但配伍严谨，药物精当，既能通下寒饮里积，又能不伤阳气，这在中医配伍理论上叫 “去性取用”。临床上对于急性阑尾炎、急性肠梗阻、胆囊炎、胆绞痛、慢性痢疾、尿毒症、重症肝炎等疾病等属于寒热错杂，寒饮里实积滞者多有良效。《医宗金鉴》引张璐之语曰：“大黄附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途，绝不知有温下一法。盖暴感之热结而以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大黄之寒以导之。寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。”

医案 吴某某，男，7 8岁。就诊日期：2 0 1 3－1 0－3。患者既往有慢性肾功能不全病史。本次从湖南长沙就诊回老家后病情加重。适逢我在老家休假，邀请为之诊治。

患者两手颤抖，神情不清，喃喃自语，呼吸急促，不能平卧，下肢浮肿，腹部胀满，大便数日未下。脉弦滑有力，舌淡暗苔白湿润。

此为阴寒内结，湿毒上攻。急用 《金匮要略》大黄附子汤用细辛加减。生大黄1 0 g，制附片 （先煎）1 5 g，细辛5 g，红参1 5 g，茯苓1 5 g，白术1 5 g。

3剂，水煎服，每日1剂。

二诊时大便已通，神志基本清楚，腹胀好转，下肢浮肿减轻，已可下地走动。上方制附片减为1 0 g，大黄减为6 g，嘱其再服用2 0剂。后电话告知，水肿消退，神志清楚，肾功能指标转为正常。

附1：温降

寒邪致病，常导致浊阴上逆，因此在使用降逆药物时，配伍温性药物可加强疗效。

验案举例：许某某，男，4 5岁。就诊日期：2 0 1 3－1 1－2 6。胃脘痞满，呃逆1周，病起于食用寒凉饮食。

脉弦，舌红暗，苔白。

前医以旋覆代赭汤加黄连，黄芩，5剂。药后不见减轻，此乃加入黄连、黄芩后，温降力度下降所致，去黄连、黄芩，以制附片1 0 g易半夏，4剂而愈。

附2 温清

温清的代表药对是附子、石膏。清代名医陆懋修称：“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春，舍此之外则不能。”可见石膏这味药不可轻视。

近代名医祝味菊先生以擅用附子而著称。他以附子配石膏治高热，认为二药同用，一以制炎而解热，一以扶阳而固本。附子之温，固可减低石膏之寒凉，然不能消除其制止分泌之功；石膏之寒，已是抵消附子之温，然附虽失其热，而不减其强心之作用。体质虚弱而炎热不过盛，可重附而轻膏；体质略亏而炎热颇盛，又可重膏而轻附。

验案举例：杨某，男，2 8岁2 0 1 0－1 0－1 3。自述近月来头晕脑胀，有低热感，全身不适。疑湿气太重而火罐治疗一次。觉症状越来越重，晚饭后要求诊治。

脉弦，舌红暗、苔白根腻。寒湿化热。

制附片1 0 g，生石膏3 0 g，苍术1 5 g，藿香1 0 g，黄柏1 0 g，薏苡仁3 0 g。一剂，水煎2小时。

第二日早打来电话，昨晚服药后，病去大半，人觉轻松。第三天再来电话，已愈。

3．4 温固 温固法适宜于脾肾虚寒，下元不固所致的久利，属于滑脱证范畴。由于滑脱的根本原因是阳虚寒盛，而收敛固涩属于治标应急的方法，不能根本消除导致滑脱证的病机，故需要与温补、温散药同用，以期标本兼顾。例如 《伤寒论》3 0 6条云：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”桃花汤由赤石脂一斤 （一半全用，一半筛末），干姜一两，粳米一斤组成，适用于下焦不固的洞泄证。证见久泄不愈，便脓血，色黯不鲜，腹痛喜温喜按，舌质淡苔白，脉迟弱，或微细。亦可用于痢疾后期、慢性肠炎、溃疡病、带下等属于脾肾阳虚者。

同样是下利，大家可以比较少阴阴寒内盛的下利清谷证，太阴虚寒的腹泻证，水湿内停、下注于肠的水泻证。所以 《伤寒论》1 5 9条说：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”

温固的代表方是桃花汤，干姜配赤石脂，由于本方煎煮成汤，其色淡红，鲜艳犹若桃花一般，故称桃花汤。临床应用还可以加附子、人参，以加强温补效果。

3．5 温化

3．5．1 温化痰饮 痰饮为病，最常见的是咳嗽。《医门法律·咳嗽续论》指出：“盖以咳嗽必因之痰饮，而五饮之中，独膈上支饮，最为咳嗽根底，外邪入而合之固嗽；即无外邪，而支饮渍入肺中，自足令人咳嗽不已。”痰饮咳嗽，常见多痰、色白或如泡沫，或咳引胁痛。

痰饮病的治疗，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出：“病痰饮者，当以温药和之”的著名治则。吴鞠通曰：“盖饮为阴邪，非温不化。”饮为阴邪，轻则阻遏阳气，重则伤人阳气，其质地清稀，停留人体局部，“得温则行，得寒则聚”。因此，针对痰饮的病机特点，使用温化痰饮的药物具有重要的意义。代表方剂有射干麻黄汤和小青龙汤。

射干麻黄汤辛开苦降，以麻黄宣肺平喘，射干豁痰利咽，苦辛并用；干姜、细辛、半夏温肺蠲饮降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子敛肺、大枣和中，痰饮去而正气复，不离 “温药和之”大法，可见其圣心独具。

小青龙汤由麻黄 （去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙．）、桂枝 （去皮）各三两，五味子半升，半夏半升组成。方中有三组药物：麻黄、桂枝、甘草治疗 “伤寒表不解”；芍药、五味子治疗 “咳逆而喘”，干姜、细辛、半夏治疗 “心下有水气”。尤其是干姜、细辛、半夏这个药对，在痰饮病的治疗上意义非凡。干姜、细辛辛热，半夏辛温，干姜散寒化饮，细辛辛润行水，半夏化痰降逆。在射干麻黄汤和小青龙汤中都用到了这个药对。

3．5．2 温化水气 又称为温阳化水，是心性水肿、肾性水肿、脾虚水肿等的基本治法。代表方剂是茯苓桂枝白术甘草汤和真武汤。茯苓桂枝白术甘草汤和真武汤虽均为水气所设，但病机、用药不同，需在临床应用时加以详辨。

茯苓桂枝白术甘草汤证病变部位在脾，脾阳虚水停，病在太阴，病势较轻。真武汤证病变部位在肾，肾阳虚水泛，病在少阴，病势较重。由于肾病必及脾，形成脾肾阳虚，故真武汤以附子配白术为核心。附子温肾暖脾，散寒除湿，补火生土。白术补益脾气，温运脾土，燥湿利水。二药配伍，有温阳散寒，健脾除湿，利水，通经络之功，并有脾肾兼治之作用。张元素云：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药。”

附、术并用，除了真武汤，附子汤也如此。若用于除痹，附子量宜大；若用于温阳利水，白术用量宜大。

3．6 温散 温散又称为助阳解表，用于太阳不解，寒邪直入少阴的太少两感之证 （有时也可见太阳、太阴两感证）。温散的代表方剂是麻黄细辛附子汤 （麻黄二两，细辛二两，附子一枚）。《伤寒论》3 0 1条指出：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”少阴病，当无热恶寒，脉沉为少阴里证，反发热者，邪在表也，此即太阳少阴同病，故其治疗方法既不同于太阳也不同于少阴，但又不离乎太阳和少阴。郑钦安在其著作《医法圆通·卷四》中便论述到麻黄细辛附子汤治疗有三：①治喷嚏不已，夫嚏之为病，多缘少阴受寒，麻黄附子细辛汤，力能祛少阴之寒。②治腰痛难于转侧，夫腰痛之症，原有数端，今见转侧难者，明是肾脏不温，阴寒滞于内也，麻黄附子细辛汤，力能温经散寒，故治之而愈。③治周身皮肤浮肿，内冷身重。夫周身浮肿，内冷身重者，盖以先天之阳衰于内，寒湿之邪即生于内，故见身重内冷，寒湿太甚，则真气不藏，散于周身，无阳以运化，故又见浮肿。麻黄附子细辛汤，力能温肾扶阳，祛阴逐寒，故治之而愈。目前，临床证明麻黄附子细辛汤对咳嗽、寒哮，腰痛，过敏性鼻炎等多种疾病均具有良效。蜀中名医唐步祺［9］于此方中加入桂枝、干姜、甘草三味而成新订麻黄附子细辛汤。其认为加入姜、桂、草三味，温通散寒之力更强，且有和中而顺接阴阳二气之效，而三昧又俱有止咳之功。故凡一切阳虚感寒之咳嗽、哮喘，皆能治之，并能治各种伤寒虚弱咳嗽、哮喘，以及伤寒而引起之寒痛要方，可以参考。

温散法中重要的药对是：

附子配干姜：附子长于回阳救逆，走而不守，能通彻内外上下。干姜具有回阳通脉之功，守而不走，温中回阳。二药配伍，相须并用，干姜能增强附子回阳救逆的作用，正如前人所说：“附子无干姜不热”。且附子有毒，配伍干姜后，干姜能减低附子毒性，附子配干姜有增效减毒之功。四逆汤即姜、附同用，以温中散寒，回阳救逆。乌梅丸虽用姜、附，却旨在散寒止痛。

附子配细辛：附子温里扶阳，散寒通经脉。细辛外散风寒，内祛阴凝，温通肾气，开通诸窍。二药合用，温通宣散，共奏温阳散寒，蠲饮之功。两药配伍，加强了温阳解表、散寒止痛功效，亦为止痛药对。《本草汇言》：“细辛，佐姜、桂能驱脏腑之寒，佐附子能散诸疾之冷。”讲的就是如此。

附子配麻黄：附子大辛大热扶阳，麻黄辛温发汗解表。二者相配，一攻一补，助阳解表，用于素体阳虚复感风寒之证，汗中有补，补中有散，扶正而不碍邪，祛邪而不伤正。此外，附子温肾壮阳，化气行水，麻黄有宣肺平喘，利水消肿，合而使用，温阳利水消肿之功颇佳，可用于水气病之治疗。另外，附子辛热，温通经脉祛里寒；麻黄辛温，宣通经络散外寒；相配则温经通脉，助阳散寒，用于风寒湿痹症有效。

综上所述，张仲景温法内容丰富，临床疗效突出，是经方派的代表治法。要学好、用好温法，必须掌握温法的使用指征，适用范围，代表方剂和重要的药对组合。

［1］王淑静，谷松．天之寒气太过对《伤寒论》中疾病的发生治疗的影响［J］．国医论坛，2 0 0 9，2 4（1）：7－9．

［2］樊讯，王阶．《伤寒论》温阳七法浅析［J］．中医杂志，2 0 1 1，5 2（9）：7 2 6－7 2 8．

［3］周正明．《长沙药解》的扶阳抑阴特色浅析［J］．实用中医内科杂志，2 0 0 4，1 8（4）：3 3 3－3 3 4．

［4］罗和古．伤寒温病医案［M］．北京：中国医药科技出版社，2 0 0 4：2 5 3．

［5］吕兰薰．常用中药药理［M］．西安：陕西科技出版，1 9 7 9：1 7 9．

［6］李超英，李玉梅，张大方，等．附子与人参配伍对急性心衰大鼠血流动力学的影响［J］．中药新药与临床药理，2 0 1 1，2 2（6）：5 9 3－5 9 8．

［7］李文瑞．伤寒论汤方论治 ［M］．北京：中国科学技术出版社，2 0 0 0：3 5 2．

［8］姜元安．心为阳中之阳，治心贵在温通［J］．北京中医学脘学报，1 9 9 3，1 6（3）：1 0－1 2．

［9］何锐．咳嗽之辩证论治［M］．成都：四川出版集团巴蜀书杜，2 0 0 5：3 6－3 7．