社区重性抑郁障碍患者自杀相关特征及影响因素研究

廖震华，王文强，丁丽君，洪 旭，纪淑娇，王玉真，李秀灼，周建清

自杀是全世界重要的社会和公共卫生问题。根据世界卫生组织(WHO)报道，2002年全球有87.7万人实施自杀[1]。1995—1999年，我国每年有28.7万人死于自杀，平均自杀率为23/10万，自杀者中患有精神障碍的占38%，以抑郁症患者最为常见[2]。自杀是抑郁症患者最严重的问题之一，国内外相关研究表明，抑郁症患者的自杀率比普通人群高数十倍[3-4]。目前国内有关自杀与精神疾病关系的研究多集中在自杀人群的患病情况[5]和门诊或住院抑郁症患者的自杀意念和自杀未遂的发生情况[6]，而社区重性抑郁障碍患者的自杀相关问题的研究报道较少。本研究通过对社区重性抑郁障碍患者进行调查，探讨自杀相关问题的人口学分布特征及临床症状对自杀相关问题的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用多阶段分层整群随机抽样法，选择厦门市仙岳医院2010年5—11月进行的精神障碍流行病学调查部分资料[7]。实际抽样12 071例，其中10 764例完成调查，完成率为89.17%。最终2 155例需进行诊断检查，共发现并确诊重性抑郁障碍患者145例，其中现患63例，既往发作82例；男56 例，女89例；年龄19～83 岁，平均(46.7±16.9)岁；城镇人群101例，农村人群44例；正规受教育年限为0～19年，中位数为6年；年家庭人均收入为0～50 000元，中位数为8 000元。

1.2 研究方法

1.2.1 评定工具 (1)一般情况：采用自编的一般人口学资料问卷、自杀行为及相关因素量表进行调查[8]，内容主要包括年龄、性别、居住地、正规受教育年限、目前职业、婚姻状况、家庭年收入、医疗来源情况、居住方式、自杀意念和自杀行为史。(2)自杀意念的判定：短暂地认为生命无价值和有死亡愿望到有具体的自杀计划或满脑子都是自杀念头；自杀未遂的定义：有明确的死亡意图或可以推论出其有死亡意图而采取的非致命性的自我毁灭行为[8]；死亡决心程度的判定：有自杀意念或行为的调查对象当时想死的程度有多大，分值介于0～100分，0分代表根本不想死，100分代表真的想死，分值越大死亡决心程度越高。自杀意念及自杀未遂的调查采用北京回龙观医院北京心理危机与干预中心编制的自杀意念、自杀行为发生率及相关因素调查表[8]。(3)诊断工具及标准：以四川大学华西医院心理卫生研究所翻译、北京回龙观医院临床流行病学研究室修订的《DSM-IV-TR轴I障碍定式临床检查》(SCID-I/P)病人版为诊断工具，诊断标准为美国精神障碍分类标准(DSM-IV)。

1.2.2 调查方法 先由精神科护士对12 071例调查对象进行自杀意念、自杀未遂问卷的调查。在获得研究对象书面知情同意后，对“过去任何时候是否想过自杀或故意伤害自己，不论当时是否会真的去做”一项，回答“是”确定其有过自杀意念。继续询问自杀意念最强烈的时间、每周出现的次数、每天出现的频率、持续的时间、具体的自杀计划及准备、自杀最主要原因和寻求的帮助及既往自杀意念史；对“过去任何时候您是否有喝药、割腕等自伤或自杀行为”一项，回答“是”确定其有过自杀行为。继续询问发生的次数，最近一次的时间，这次自伤前一年内寻求的帮助，最早出现伤害自己的想法到自伤间隔的时间、自伤最主要的方式，所使用的主要工具来自哪里，是否有过具体计划，自伤之后是否得到医务人员的治疗，自伤的最主要原因以及最主要目的。最后由精神科医生对有自杀意念或自杀未遂史的调查对象均进行SCID-I/P检查，确定其有无精神障碍及具体诊断。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件进行统计学分析。根据二项分布和F分布的相互关系，使用正态近似法计算自杀意念及自杀未遂发生率的95%可信区间(95%CI)；不同人口学特征自杀意念和自杀未遂发生率采用Mantel-Haenszel分层分析；采用χ2检验或Fisher确切概率法分析重性抑郁障碍患者临床症状对自杀意念和自杀未遂的影响；采用非条件Logistic逐步回归法分析自杀意念和自杀未遂的相关影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重性抑郁障碍患者自杀意念的特征 145例重性抑郁障碍患者中，62例(42.8%)有过自杀意念〔95%CI(0.35,0.51)〕；其中女性有过自杀意念41例，发生率为46.1%〔95%CI(0.36,0.56)〕，男性有过自杀意念21例，发生率为37.5%〔95%CI(0.25,0.50)〕，差异无统计学意义〔χ2=1.03，P=0.31，OR=1.42，95%CI(0.72，2.80)，见表1〕。

在报告有自杀意念的62例患者中，近1年内有强烈的自杀意念17例(27.4%)；关于最为强烈的自杀或自伤念头的出现情况，32例(51.6%)为自杀念头每周出现1～3 d，18例(29.0%)每天出现自杀念头， 21例(33.9%)考虑过具体自杀计划，15例(24.2%)有具体自杀准备；有自杀意念者报告的几种主要原因为家庭纠纷22例(35.5%)，经济困难12例(19.4%)，情绪低落9例(14.5%)，躯体疾病8例(12.9%)，其他原因11例(17.7%)。有自杀意念者仅1例(1.6%)求助过心理或精神科医生，8例(12.9%)求助过亲属、朋友或同事、普通西医或中医，53例(85.5%)从未求助过。61例提供死亡决心程度的资料中，当时死亡决心平均程度为(62.3±31.3)分。

2.2 重性抑郁障碍患者自杀未遂的特征 145例重性抑郁障碍患者中，14例患者自杀未遂，发生率为9.6%〔95%CI(0.05，0.15)〕；其中7例女性患者自杀未遂，发生率为7.9%〔95%CI(0.02，0.14)〕，7例男性患者自杀未遂，发生率为12.5%〔95%CI(0.04，0.21)〕，差异无统计学意义〔χ2=0.83，P=0.36，OR=0.60，95%CI(0.20，1.81)〕。

在报告有自杀未遂的14例患者中，近1年内有自杀行为3例(21.4%)；自杀最主要的方式(以下均为最近一次)为服毒药4例(28.6%)，用工具6例(42.9%)，跳楼1例(7.1%)，其他3例(21.4%)；自杀前有过具体计划2例(14.3%)；得到医务人员治疗5例(35.7%)；自杀之前均未寻求过心理或精神科医生的帮助；自杀的最主要原因为家庭纠纷6例(42.9%)，情绪低落3例(21.4%)，恋爱问题2例(14.3%)，其他问题3例(21.4%)。被调查者自我报告的主要目的为解脱痛苦9例(64.3%)，与现实抗争3例(21.4%)，减轻他人负担2例(14.3%)。从最早出现伤害自己的想法到自杀，间隔的时间中位数为1 min(四分位数间距为60 min)。被调查者自我报告当时死亡决心平均程度为(76.4±35.7)分。

2.3 不同人口学特征患者自杀意念和自杀未遂发生率比较 正规受教育年限≥7年自杀意念发生率低于0～6年，农村人群自杀意念发生率低于城镇；外地户籍人群自杀未遂发生率高于本地户籍，年家庭人均收入>8 000元人群自杀未遂发生率高于≤8 000元人群，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.4 重性抑郁障碍患者抑郁症状对自杀意念和自杀未遂的影响 疲倦或精力缺失和无价值感或自罪感两项症状阳性者自杀意念发生率高于阴性者，而思考或集中注意力障碍症状阳性者自杀未遂发生率低于阴性者，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.5 重性抑郁障碍患者自杀意念和自杀未遂影响因素的多因素Logistic回归分析 分别以是否有自杀意念或自杀未遂(1=有，0=无)为因变量，以上述各种社会人口学特征和抑郁症状为自变量进行非条件Logistic 回归分析，结果显示正规受教育年限≥7年〔OR=0.39，95%CI(0.16，0.95)〕，居住地在农村〔OR=0.32，95%CI(0.14，0.71)〕为自杀意念的保护因素，而疲倦或精力缺失阳性〔OR=2.91，95%CI(1.04，8.11)〕为自杀意念的独立危险因素(P<0.05，见表3)。外地户籍〔OR=4.91，95%CI(1.57，15.31)〕为影响自杀未遂的独立危险因素(P<0.05)。

表3 重性抑郁障碍患者自杀意念影响因素的多因素Logistic回归分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for suicidal ideation in patients with major depressive disorder

变量标准化偏回归系数标准误χ2值P值OR(95%CI)正规受教育年限△-0 930 454 290 040 39(0 16，0 95)居住地▲-1 140 417 780 010 32(0 14，0 71)疲倦或精力缺失○1 070 524 150 042 91(1 04，8 11)

注：△以0～6年为对照，▲以居住地在城镇为对照，○以阴性为对照

3 讨论

本研究结果显示，重性抑郁障碍患者自杀意念的发生率为42.8%，自杀未遂的发生率为9.6%。本研究结果与辽宁省社区重性抑郁障碍患者的自杀意念发生率接近(43.5%)[3]，但高于桂立辉等[9]对农村社区重性抑郁障碍患者的结果(分别为25.6%、7.3%)，也高于梁烨等[10]报道的综合医院门诊患者自杀相关结果(分别为6.1%、1.2%)，高于厦门市[11-12]、上海市和北京市[13]普通人群的自杀相关结果〔分别为2.5%、0.6%、3.1%(自杀意念)〕，低于陈进等[14]报道的住院重性抑郁障碍患者自杀意念发生率(76.4%)。其产生差异的原因可能在于本研究对象来自社区，而部分研究对象来自医院住院或门诊患者，由于来源于医院的患者病情相对较重，可能存在入院率偏倚；而相同人群出现自杀意念和自杀未遂发生率的差异可能与调查时间、评估工具以及文化差异有关，但也不可否认不同人群特征可能是产生差异的原因。

抑郁症患者的社会人口学特征、临床症状等对自杀意念和行为有一定影响，本研究结果显示，自我报告有无自杀意念和有无自杀未遂在许多方面仍然存在统计学差异。本研究对自杀意念和自杀未遂影响因素分别进行了单因素和多因素Logistic回归分析，但分析的因素有明显不同，受教育程度低，城镇人群自杀意念发生率较高，而外地户籍、家庭人均年收入低人群自杀未遂发生率较高。国内外相关研究也显示受教育程度，居住地与自杀意念有关，而户籍、经济状况与自杀未遂有关[10,15-16]。本研究提示，城镇人群容易出现自杀意念，可能与当今城市居民的社会压力有关，认知能力较低可能是导致抑郁症患者自杀意念的主要危险因素，而面临的生活及竞争压力和缺乏社会支持可能是自杀未遂的主要危险因素。外地户籍人群自杀未遂发生率高于本地户籍，其原因可能在于外地户籍由于缺乏社会支持，非户籍居民的工作、生活环境可能处于不稳定状态，且非户籍居民的生活应激事件较多，压力大，容易产生自杀想法甚至有自杀行为；非户籍居民可利用的社会支持及其他资源相对较少，此外，两类人群的构成不同，受教育程度与经济状况也不相同，可能会导致其自杀水平也不同。家庭经济收入较高者自杀未遂发生率高于收入低者，提示经济状况较高者可能为自杀未遂的危险因素，与国内学者孙秀丽等[16]对相关报道相同，但与一些研究不同[3,9-10]。本研究结果显示，自杀意念和自杀未遂的发生与性别、婚姻状况均无关。总之，自杀意念、自杀未遂在不同人群中的相互关系有所不同，因此在自杀高危人群中建立预防自杀措施之前应研究出二者之间的相互关系。

虽然有无自杀意念的抑郁患者除受教育程度和居住地有明显差异外其他资料相似，但其临床症状却有不同的特征，“疲倦或精力缺失”和“无价值感或自罪感”两项症状阳性者自杀意念发生率高。与无自杀意念的抑郁症患者相比，有自杀意念的抑郁症患者出现疲倦或精力缺失、无价值感的比例明显偏高，这与国内外的研究基本相似[9,17-18]。提示在家庭或社区护理过程中，抑郁症患者一旦出现疲倦或精力缺失、无价值感时，家属或其他人员应及时了解他们是否同时存在自杀意念，以保证治疗、护理的全面性。此外，“思考或集中注意力障碍”症状阳性者较少出现自杀未遂，关于这一问题尚需进一步的研究。

表1 不同人口学特征重性抑郁障碍患者自杀意念和自杀未遂发生率比较Table 1 Comparison of suicidal ideation and attempts in patients with major depressive disorder rates in different demographic characteristics

注：△表示以中位数划分,▲表示为未婚、分居、离婚和丧偶,○表示为与亲属同住、合租或集体宿舍

表2 重性抑郁障碍患者抑郁症状对自杀意念和自杀未遂的影响Table 2 The effect of depressive symptoms on suicidal ideation and attempts in patients with major depressive disorder

注： -为无此数据，采用Fisher确切概率法

本研究局限性：(1)尽管调查员培训合格、经验丰富，但调查过程中由于采用现场面对面调查，部分调查对象调查当时有家人或邻居在场，许多研究对象不愿意承认自己有过自杀意念或自杀行为，因此可能导致自杀意念和自杀未遂的自我报告率低于实际发生率。(2)本研究为横断面研究，可对现场人群自杀意念或自杀行为进行描述分析，但对相关因素的探讨只能为病因提供依据，无法形成因果推断。尽管本研究存在上述不足之处，但样本量较大，有地区代表性，结果基本可以反映厦门社区重性抑郁患者自杀意念和自杀未遂的情况。

志谢：感谢上海市精神卫生中心费立鹏教授对研究设计和北京回龙观医院王志青教授对调查表使用的培训。

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