循环肿瘤细胞对胰腺癌患者预后评估价值的Meta分析

曹宇勃，许崇安

胰腺癌作为常见的消化系统恶性肿瘤，是全球癌症死亡的主要原因之一[1-2]。据美国肿瘤学会最新资料显示，胰腺癌发病率与死亡率几乎持平，其发病率居恶性肿瘤第10位，5年生存率仅为4%[3-4]。在中国，胰腺癌的发病率已由第20位上升到第8位，死亡率居癌症第5位[5]。研究发现，胰腺癌的发病率有明显的地域差异，这可能与生活方式或环境因素有关[6-7]。由于缺乏良好的早期诊断指标，胰腺癌的早期诊断困难，患者预后不佳[8]。外周血循环肿瘤细胞(CTCs)是自发或因诊疗操作由实体瘤或转移灶释放进入外周血循环的肿瘤细胞，几乎在所有恶性肿瘤患者体内均可检测到CTCs，其表达水平的高低与肿瘤恶性程度、治疗疗效及预后关系密切，因而使其成为理想的肿瘤特异性标志物[9-11]。大量研究表明，外周血CTCs表达水平是一种可靠的预后指标，它能有效地预测胰腺癌患者肿瘤进展情况和预后生存期[9，12]，但相关研究尚存争议[13-14]。本研究通过全面检索相关临床研究以期客观地评价外周血CTCs预测胰腺癌患者临床预后的价值，这为判断胰腺癌复发、转移及指导临床治疗提供有效的科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料检索 计算机检索PubMed、EMBase、CBM、万方、Web of Science、Cochrane Library、CISCOM、CINAHL、谷歌学术、中国知网等中英文数据库，手工检索相关参考文献，检索范围从其建库至2013-08-01，文献检索策略采用主题词和自由词结合的原则，检索词主要包括：循环肿瘤细胞、circulating tumor cells、胰腺癌、pancreatic cancer、pancreatic neoplasm、预后、prognosis、survival等。手工检索纳入文献的参考文献以发现潜在符合纳入标准的研究。

1.2 文献纳入标准 纳入标准：(1)外周血CTCs预测胰腺癌患者临床预后的研究；(2)所有患者均经病理证实为胰腺癌；(3)纳入文献均提供完整的临床预后数据资料如总生存期(OS)、无进展生存期(PFS)等；(4)所纳入文献为中文或英文文献。如果研究不符合上述纳入标准则被剔除。同一作者采用相同病例进行了多项研究并发表，则仅纳入样本量最大的研究或者最近发表的研究。

1.3 数据提取 采用统一制定的数据收集表，由两位研究者分别独立提取纳入文献数据资料，主要数据信息包括：第一作者、发表时间、国家、语言、种族、研究设计、病例数、CTCs表达检测方法、治疗方法、OS、PFS等。如存在争议，通过与第三方讨论解决分歧。

1.4 纳入文献质量评分 由两位研究者根据Newcastle-Ottawa Scale(NOS)评分量表分别对纳入文献的质量进行评价[15]。NOS评分量表满分为 9 分，包括研究对象的选择、组间可比性、暴露因素等三方面的内容，分数≥7分的纳入研究被视为高质量研究。

1.5 统计学方法 采用固定效应模型或随机效应模型计算HR及其95%CI，并对合并效应值的显著性进行Z检验。各研究间异质性采用CochranQ检验进行评价，若P<0.05则提示异质性显著[16]；此外，采用I2检验定量评价异质性大小，I2值介于0～100%[17]，I2值愈大提示异质性愈明显；如异质性检验P<0.05或I2>50%则提示各研究间存在异质性，故采用随机效应模型(DerSimonian Laird法)分析；若各研究不存在异质性，则采用固定效应模型(Mantel-Haenszel法)分析。根据种族、检测方法及治疗方法进行了亚组分析以探究各组间异质性来源，并逐一删除纳入研究进行敏感性分析以评价单一研究对总体结果的影响。采用Begger漏斗图和Egger线性回归分析纳入文献是否存在发表偏移以评价原始分析结果的真实可靠性[18]。Meta分析采用STATA 12.0软件进行。

2 结果

2.1 纳入研究的基线特征 纳入研究的文献发表年限为2002—2013年，最初检索到相关文献126篇，根据其题目和关键词剔除77篇，进一步阅读摘要和全文后剔除40篇，最终9项临床队列研究符合纳入标准进入本研究[11,13-14,19-24]，文献纳入筛选流程见图1。本研究共623例胰腺癌患者，其中包括268例CTCs阳性患者和355例CTCs阴性患者。5项纳入研究对象来源于欧美人群，其余4项来源于亚洲人群。4项研究采用CellSearch法检测CTCs表达，另外5项采用定量反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法检测。纳入文献的基线特征和质量评价见表1。CTCs阳性组和CTCs阴性组胰腺癌患者OS与PFS差异比较见表2。

2.2 Meta分析结果 各研究间不存在显著异质性(P=0.087，I2=39.3%)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果表明：CTCs阳性组患者PFS差于CTCs阴性组患者〔HR=0.52，95%CI(0.27，0.77)，P<0.001〕。此外，CTCs阳性组患者OS也短于CTCs阴性组患者〔HR=0.73，95%CI(0.54，0.93)，P<0.001〕(见图2)。根据种族不同进行亚组分析发现，亚洲人群和欧美人群CTCs表达阳性患者OS均短于CTCs表达阴性患者(P<0.05)(见图 3)。根据不同检测方法和治疗方法不同进行亚组分析结果表明，各亚组中CTCs阳性患者OS也短于CTCs阴性患者(P<0.05)(见图4、5)。

2.3 敏感性分析与发表偏移 本研究逐一删除纳入研究进行敏感性分析以评价单一研究对总体结果的影响，结果表明无单一研究可显著影响原始分析和亚组分析的结果(见图6)。Begger漏斗图提示图形对称无明确发表偏移(见图7)，Egger线性回归分析进一步证实纳入文献无发表偏移(P>0.05)。

注：CTCs=循环肿瘤细胞

图1 文献筛选流程图

注：RT-PCR=定量反转录-聚合酶链反应，OS=总生存期，PFS=无进展生存期;-表示无该项内容

表2 Meta分析结果Table 2 Results of the Meta analysis

图2 CTCs阳性与阴性患者OS与PFS的比较

图3 亚洲和欧美人群CTCs阳性与阴性患者OS比较

Figure3 Comparison of OS between CTCs positive and negative of Asian and Occident

图4 不同检测方法CTCs阳性与阴性患者OS比较

Figure4 Comparison of OS between CTCs positive and negative by different testing methods

图6 敏感性分析结果

Figure5 Comparison of OS between CTCs positive and negative by different treatment methods

图7 Begger倒漏斗图评价发表偏移

3 讨论

CTCs是指自发或因诊疗操作由实体瘤或转移灶释放进入外周血循环的肿瘤细胞[14]。研究表明，CTCs在外周血中的表达水平与恶性肿瘤的转移、治疗和预后有密切的关系。大部分肿瘤细胞进入循环系统后被免疫系统识别并清除，但是少量肿瘤细胞会获得新的特征而在血液中存活，这些细胞即是CTCs。体内未被免疫清除的CTCs通过迁移、黏附、相互聚集形成微小癌栓，并在一定条件下发展为转移灶[25-27]。近有研究显示，外周血CTCs检测对胰腺癌的早期诊断具有重要的临床价值。胰腺癌作为消化道恶性肿瘤之一，具有起病隐匿、进展快、恶性程度高、易早期发生转移和预后差等特点[28-30]。胰腺癌确诊时大多数患者已出现肿瘤远端转移，从而错失手术时机。因此，寻找方便、快速、准确地反映胰腺癌转移、预后及指导临床治疗的指标成为临床研究热点。研究表明，早期准确地检测CTCs表达水平对合理地进行胰腺癌综合治疗至关重要，并可作为胰腺癌疗效评估指标及加强辅助化疗的选择性指标，有助于建立个体化治疗方案，从而降低胰腺癌复发率，延长患者生存期，使肿瘤的综合治疗更加及时、完善、有效[31]。

本研究结果表明，CTCs阳性表达的胰腺癌患者OS与PFS均显著低于阴性表达患者。为探究异质性来源，本研究根据种族差异进一步进行亚组分析显示，无论是欧美人群还是亚洲人群CTCs阳性表达患者的OS低于阴性表达患者。该结果与既往研究结果基本一致，提示CTCs可作为胰腺癌患者预后的生物标志物。虽然胰腺癌的具体发病机制尚不明确，但已有研究表明外周循环血中CTCs的检测及评估可以指导肿瘤治疗，为推断预后提供可靠参考，提供指示肿瘤治疗效果，监测肿瘤的转移或复发，是一种具有高度可行性的、信息含量高的新型诊断手段[32]。研究发现，外周血中CTCs含量与胰腺癌患者OS与PFS显著相关[19]。本研究的亚组分析结果表明，无论亚洲人群还是欧美人群，CTCs阳性表达患者预后差于CTCs阴性表达患者。

然而本研究也存在一定的局限性：首先，纳入文献过少可能影响本研究结果的统计效能，故期望能扩大样本量进一步深入研究。其次，作为一种回顾性研究，Meta分析可能存在回顾或选择偏移，从而影响研究结果的可信度。再次，由于无法获取纳入研究的原始数据，因而限制了本研究针对CTCs检测对胰腺癌的预后评估价值进行深入探讨。尽管所有研究均有明确的纳入标准，但仍存在未考虑到的潜在因素影响分析结果。因此，需进一步扩大样本量研究来探讨CTCs对胰腺癌预后价值。

现有证据表明：CTCs阳性表达患者PFS和OS均短于CTCs阴性表达患者，故外周血CTCs可能是胰腺癌早期诊断和预后判定的重要分子标志物。因此，检测外周血CTCs对判断胰腺癌的转移复发、指导临床治疗及预后均具有重要意义。

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