原发性舍格伦综合征患者交感皮肤反应特点分析

霍 阳，高旭光，冯 敏，何 菁，毛春燕，王艳香，李永杰

原发性舍格伦综合征(primary Sjögren′s syndrome，pSS)是一种自身免疫性疾病，主要累及唾液腺和泪腺[1]。有时会出现中枢神经系统和/或周围神经系统受累，甚至还会出现阿罗瞳孔、少汗/无汗以及直立性低血压等自主神经病变[2]。交感皮肤反应(sympathetic skin response，SSR)是皮肤-交感神经泌汗体表电压变化的反映，可作为一种评价自主神经电生理损害程度的客观指标[3]。鉴于舍格伦综合征的临床症状多种多样，确诊时间偏长，本研究拟探讨pSS患者SSR的特点，以期为临床早期诊断和治疗提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年10月—2012年7月在北京大学人民医院风湿免疫科门诊就诊或住院的pSS患者34例，其中男1例，女33例；年龄27～74 岁，平均(53.7±11.9)岁；病程(87.6±75.1)个月。入选患者均符合2002年修订的美国-欧洲(US-Euro)pSS分类诊断标准[4]，并除外可引起周围神经病的其他疾病。

1.2 研究方法 由风湿免疫科专科医师根据患者的临床症状、血清学检查、眼科检查及口腔科检查等明确pSS诊断。由神经内科专科医师完成神经系统病史询问及查体，并填写一般情况(包括年龄、性别、发病情况、发病时间等)及病情记录表，进一步完善自主神经症状的询问和检查(包括瞳孔大小、出汗情况、尿便情况、有无直立性低血压等)。对所有患者进行SSR检查。

1.3 检测方法 采用美国Wiking Quest肌电诱发电位仪，在室温22～25 ℃的屏蔽室内，由神经电生理专业人员检测双侧上肢和双侧下肢SSR的波幅及潜伏期。检测结果按照本肌电图检查室建立的标准判定正常或异常。

1.4 观察指标 分析年龄、发病年龄、病程及确诊时间与SSR潜伏期和波幅的关系。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 34例患者中未见阿罗瞳孔及直立性低血压者，有少汗者5例(14.7%)；病程≤5年者18例(52.9%)，>5年者16例(47.1%)；年龄≤60岁者24例(70.6%)，>60岁者10例(29.4%)；发病年龄≤60岁者30例(88.2%)，>60岁者4例(11.8%)；确诊时间≤12个月者13例(38.2%)，>12个月者21例(61.8%)。

2.2 SSR测定 患者中仅有6例(17.6%)SSR测定完全正常，余28例(82.4%)均有异常，其中双侧上下肢波幅和潜伏期均表现异常者8例(23.5%)、单纯潜伏期异常者2例(5.9%)、单纯波幅异常者1例(2.9%)，部分肢体波幅和潜伏期异常者17例(50.0%)，5例少汗者均出现SSR异常。

34例患者中有1例(3%)70岁患者四肢SSR波幅和潜伏期均未引出，有5例(14.7%)(分别为38、45、66、69、72岁)双下肢SSR波幅和潜伏期未引出。

2.3 上下肢SSR测定异常率比较 患者下肢波幅异常率为66.2%(45/68)，上肢波幅异常率为67.6%(46/68)；下肢潜伏期异常率为58.8%(40/68)，上肢潜伏期异常率为55.9%(38/68)。上下肢波幅异常率及潜伏期异常率比较，差异均无统计学意义(P=0.510、0.531)。

2.4 不同病程、年龄、发病年龄及确诊时间患者SSR异常率的比较 病程≤5年的患者左侧上肢SSR波幅异常率高于病程>5年的患者，差异有统计学意义(P=0.042)；年龄≤60岁的患者右侧上肢SSR波幅异常率高于年龄>60岁的患者，差异有统计学意义(P=0.035)。不同发病年龄、不同确诊时间患者各肢体的SSR波幅异常率及潜伏期异常率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

3 讨论

舍格伦综合征症状多种多样，容易被误诊[5-7]。Mellgren等[8]发现33例pSS患者中有6例出现自主神经症状。还有研究收集32例pSS患者，并综合症状、体征和相应检查手段，发现其中约有半数出现自主神经受累[9]。多数患者症状轻微甚至不能自己感受到，只有症状严重、表现突出者易被诊断为自主神经病。Mori 等[2]收集92例pSS患者，其中 3例自主神经病患者有瞳孔异常、直立性低血压、出汗异常以及腹泻等较为严重的临床症状。然而Niemelä等[10]对30例pSS患者和30例与之年龄性别相匹配的健康者进行系统的自主神经功能评估，结果显示,两组间自主神经受累情况并无差异。本研究有5例患者出现少汗现象，进而进行SSR检测，评估34例患者的自主神经受累情况。

表1 不同病程、年龄、发病年龄及确诊时间患者SSR异常率的比较〔n(%)〕

SSR检测技术于20世纪80年代中期开始应用于临床[11]，易操作、无损伤，是人体在接受引起交感神经系统活动的刺激之后出现的皮肤催汗反射，是一种主要反映交感神经节后纤维功能状态的表皮电位。

虽然一部分pSS患者伴有皮肤干燥表现，但Bernacchi等[12]意大利学者对6个皮肤中心的93例舍格伦综合征患者(包括62例pSS和31例继发性舍格伦综合征患者)应用皮肤免疫学手段进行分析，结果发现患者虽然有明显的干燥表现，但同皮脂腺和汗腺的分泌无关，而是由于皮肤角质层的保护功能特异性改变所致。本研究中发现，28例患者出现SSR异常，其中包括少汗者5例和无自主神经症状者23例。提示自主神经有一定程度受累，为早期自主神经电生理诊断提供了依据，同时提醒临床对舍格伦综合征患者的亚临床自主神经病变应给予关注。

对于pSS患者出现自主神经病变，解剖证实其有交感神经节、神经元脱失(T细胞浸润)，而T细胞浸润则是舍格伦综合征的重要发病机制之一[2，13]。本研究结果显示，34例患者中有1例70岁患者四肢SSR波幅和潜伏期均未引出，有5例患者(分别为38、45、66、69、72岁)双下肢SSR波幅和潜伏期未引出。SSR波幅反映交感神经纤维与汗腺的兴奋程度，与年龄有一定相关性；而潜伏期反映引起排汗的神经冲动在整个反射弧的传导时程，与年龄无关[14-15]。本研究结果显示，上下肢波幅异常率及潜伏期异常率间无明显差异。既往报道糖尿病患者和帕金森病患者SSR下肢异常率显著高于上肢，可能与其他学者提出的“长度依赖性”机制相关[16-17]。本研究中5例患者双下肢SSR波幅和潜伏期未引出，可能与此机制有关。提示下肢SSR波幅和潜伏期易受累。

本研究对34例患者双侧肢体SSR检测结果分析表明，病程≤5年的患者左侧上肢SSR波幅异常率高于病程>5年的患者；年龄≤60岁的患者右侧上肢SSR波幅异常率高于年龄>60岁的患者。提示病程越短，年龄越小，SSR波幅改变越明显；年龄和病程对SSR波幅改变有限定意义。因此，重点要关注双侧上肢的SSR波幅改变。

综上所述，本研究结果提示临床一旦确诊为pSS，要及时关注患者自主神经症状及SSR结果，双侧上肢的SSR波幅往往更具提示意义，必要时可给予药物干预治疗。本研究不足之处在于样本量偏小，扩大样本量深入研究对于探索pSS患者自主神经系统症状的评测及治疗方案会产生积极影响。

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