上海市社区卫生服务中心中医专题社区诊断项目现状调查分析

顾怡勤，施永兴，陆超娣，顾竞春

社区诊断(community diagnosis)是社区卫生服务工作者运用社会学、流行病学和管理学的研究方法对社区人群健康问题及社区资源进行调查，发现和分析社区人群的主要健康问题，通过实施有效干预措施，达到利用社区现有的卫生资源来解决社区人群主要卫生问题的目的。中医专题社区诊断是社区诊断的延伸，其主要针对社区居民的主要健康问题及体质状态，应用中医药理论和方法，通过对现有社区中医药服务资料的收集及中医药服务专项调查，总结分析社区中医药服务特征，实施社区中医药干预，从而满足社区居民中医药服务需求。

上海市卫生局《上海市中医药特色示范社区卫生服务中心建设标准及有关指标解释》([2011]25号文附件)明确提出“根据社区卫生诊断报告中医专题社区诊断项目，制定有针对性的中医健康教育方案和宣教计划”。社区卫生服务中心是向社区居民提供基本公共卫生服务的主要机构，要为社区居民提供高效优质的社区卫生服务，其首要和基础的工作就是要有一个全面、正确的社区卫生诊断[1]。为了解上海市社区卫生服务机构中医专题社区诊断的开展情况，本研究对上海市51家社区卫生服务中心的中医专题社区卫生诊断项目开展情况进行了调查。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本次调查资料来源于2012年上海市示范社区卫生服务中心现场检查评估材料以及2012年上海市中医药特色示范社区卫生服务中心中期评估检查资料。

1.2 调查内容 本次调查的主要内容是上海市51家社区卫生服务中心2009—2011年的中医专题社区诊断报告，从诊断报告的形式、书写格式、主要诊断方法以及内容的完整性4方面进行分析。

1.2.1 报告形式 按照收集到的中医专题诊断报告的形式，分为独立成篇与包含在社区诊断报告中。独立成篇即形成单独的中医专题诊断报告；包含在社区诊断报告中即将中医专题诊断作为社区诊断报告中的一项内容。

1.2.2 诊断报告的书写格式 社区卫生诊断报告可分为学术论文版和简化版两种[2]。学术论文版应包括首页、目录、摘要、正文；简化版的诊断报告类似于一篇摘要。

1.2.3 主要诊断方法 目前针对社区卫生诊断的主要调查方法有问卷调查法、选题小组法及定性、定量综合应用法。问卷调查法是用书面形式收集研究材料的一种调查手段，调查问卷基本上分为3类：(1)慢性病基线调查及知识-态度-行为(KAP)问卷调查；(2)自制的慢性病及其行为危险因素调查问卷或家庭健康调查表；(3)居民健康档案表[3]。选题小组法是一种程序化小组讨论，其目的是为了寻找健康问题，并把所发现的问题按其重要程度排序[4]。定性、定量综合应用法是综合应用定量调查和定性调查两种方法，其中定量调查可采用调查表形式进行，定性调查可采用访谈、讨论的方法进行。

1.2.4 报告内容 结合《社区卫生诊断技术手册》(试用)[5]、《国家基本公共卫生服务项目技术规范》[6]以及《上海市中医药特色示范社区卫生服务中心建设标准及有关指标解释》[7](以下简称“指标解释”)中相关要求，一份完整的中医专题社区诊断应包含4大方面18个具体项目(见表1)。内容的完整性分析应对照表1标记出每份诊断报告中涉及的项目，>15项计为完整率>80%，表明诊断报告内容完整性好，报告质量高；而≤10项计为完整率<60%，表明诊断报告内容不完整，报告质量低。

表1 中医专题社区诊断报告内容

1.3 统计学方法 采用Excel 2003进行数据双人平行录入，对51家社区卫生服务中心51份中医专题社区诊断报告的形式、书写格式、诊断方法和内容进行统计学描述，并对目前上海市社区卫生服务中心中医专题社区诊断项目开展情况进行分析。

2 结果

2.1 基本情况 共收集到来自上海市51家社区卫生服务中心的51份中医专题社区诊断报告，涵盖了上海市16个区(崇明县除外)，其中包括中心城区22家(43.1%)，郊区29家(56.9%)。14家(27.5%)为全国示范社区卫生服务中心，25家(49.0%)为上海市示范社区卫生服务中心，38家(74.5%)为上海市中医药特色示范社区卫生服务中心，均为上海市社区中医药工作基础较好的社区卫生服务中心，代表性较好。

2.2 中医专题诊断报告的形式 51份中医专题社区诊断报告中独立成篇的有27份，占52.9%；其余24份包含在社区诊断报告中，占47.1%。

2.3 中医专题社区诊断报告的书写格式 51份中医专题社区诊断报告中简化版所占比例较高(见表2)。

表2 中医专题社区诊断报告的格式

2.4 中医专题社区诊断的方法 社区卫生服务中心中医专题社区诊断的方法主要是问卷调查法，其次是定性、定量综合应用法(见表3)。

表3 中医专题社区诊断报告的诊断方法

注：KAP=知识-态度-行为

2.5 中医专题社区诊断的内容完整性 将收集到的中医专题社区诊断报告的内容与完整的中医专题社区诊断报告的4大部分18项具体内容进行逐一对照，结果显示完整率<60%的报告所占比例最高(见表4)。在18项内容中，51份报告涉及比例最高的4项内容是：中医体质辨识、社区卫生服务中心中医药服务需要与利用指标、社区环境特征和人口学指标(并列)；内容涉及比例最低的3项内容是：社区中医药总资源指标、 ≥60岁老年人健康状况与生活质量指标和孕产妇健康状况(见表5)。

表4 中医专题社区诊断报告内容完整性

3 讨论

3.1 中医专题社区诊断项目是开展社区中医药服务首要的基础性工作 接受调查的51家社区卫生服务中心中有39家(76.5%)是全国或上海市示范社区卫生服务中心，其余的社区卫生服务中心也具备较好的中医药基础，均已在社区诊断的基础上或作为单个项目开展了中医专题社区诊断。《国家基本公共卫生服务技术规范》中将“中医药技术”作为独立章节单独列出，并对≥65岁老年人、孕产妇、0～6岁儿童、高血压患者和2型糖尿病患者的中医健康管理服务提出了要求。《上海市基层中医药服务能力提升工程的实施意见》(沪卫中医[2013]1号文)中要求“创新基层中医药服务模式，探索融中医药服务项目在内的基本公共卫生服务规范”，即在现有的慢病管理中，融入中医药内容，采用中西医结合慢病干预管理措施。因此，中医专题社区诊断应该是社区诊断中不可或缺的一部分，可以针对社区居民的主要健康问题及疾病的流行趋势，积极应用中医药理论和方法，收集现有社区中医药服务资料，并对社区中医药服务进行专项调查，充分利用现有卫生资源，满足社区居民中医药服务需求。通过动员社区参与发挥中医药优势，采用中西医结合的干预措施为社区居民服务。

表5 18项内容的完成情况

3.2 采用综合性诊断方法进行中医专题社区诊断，充分利用现有资料 对51份中医专题社区诊断的诊断方法分析显示，76.5%(39/51)采用问卷调查法，为中医专题社区诊断的主要方法，其中主要来源于居民健康档案表和自制调查表，分别占社区卫生服务中心问卷调查法的48.7%(19/39)和46.2%(18/39)，但也有少部分来源于慢性病基线调查及KAP问卷调查；在定性和定量资料综合利用方面尚有不足，仅21.6%的社区卫生服务中心综合应用了两种方法；只有1家社区卫生服务中心采用选题小组法。选题小组法为一种较经济、高效的方法，不仅节省了大量基线调查的人力、物力，制定出的干预计划也较有针对性。开展中医专题社区诊断工作需要做大量的基线调查随访工作，在具体实施过程中，充分利用日常工作中各种报表、资料，综合应用定性、定量的方法进行描述和分析，可以避免重复调查，节约人力和物力。

3.3 中医专题社区诊断项目内容应凸显中医药特色与优势 本调查结果显示，虽然从诊断报告内容>80%的完整率上看，包含在社区诊断中的中医专题社区诊断报告(5.9%)高于独立成篇的报告，但从诊断报告的具体内容上看，独立成篇的中医专题社区诊断报告更具中医药特色。独立成篇的中医专题社区诊断报告在项目内容“成年人中医预防保健知识水平指标、社区卫生服务中心中医药资源指标、社区卫生服务中心中医药服务需要与利用指标”等的完成比例上均高于包含在社区诊断中的中医专题社区诊断报告。中医专题社区诊断既是社区诊断的一部分，又独立于社区诊断。中医社区诊断的内容应该体现出社区诊断的完整性，包含有中西医结合的内容，以供家庭医生进行慢病管理时参考。与社区诊断相比，除了涵盖社区环境特征和社区人群特征外，中医专题社区诊断应重点描述社区中医药服务资源特征，开展社区中医药服务专项调查；在对社区卫生环境特征进行分析时，应着重分析中医药相关的因素，在确定优先干预项目时也应注意发挥中医药优势。

3.4 目前的中医专题社区诊断报告与卫生部规范要求尚存在较大差距 在卫生部的要求下，社区诊断已作为一项日常工作在各个社区卫生服务中心开展，2008年出台的《社区卫生诊断技术手册》(试用)为社区医务工作人员开展社区卫生诊断提供了规范化的指导。但从本次调查结果来看，一部分社区卫生服务中心尚未撰写独立的中医专题社区诊断报告，51份中医专题社区诊断报告中简化版所占比例高于论文版，中医专题社区诊断报告的书写格式需进一步规范，诊断方式比较单一，对于定性资料的收集和分析方面比较薄弱，在内容的完整性上还有欠缺。虽然有《社区卫生诊断技术手册》(试用)作为参考，有“技术规范”和“指标解释”作为中医专题社区诊断的主要框架，但目前上海市各社区卫生服务中心的中医专题社区诊断报告的质量仍与卫生部规范要求存在较大差距，中医专题社区诊断工作的开展还有待进一步提高。

3.5 制定中医专题社区诊断技术手册，提高中医专题社区诊断质量 上海市卫生局《关于组织申报上海市中医药特色示范社区卫生服务中心的通知》([2011]25号文附件)中将中医专题社区诊断作为中医药特色示范社区卫生服务中心的考核标准之一，并明确了中医专题社区诊断应包含“中医体质辨识、现有社区中医药服务资料收集与社区中医药服务专项调查、需要与利用”3方面内容。本调查显示，在《中医专题社区诊断报告标准》中 “中医体质辨识”和“社区卫生服务中心中医药服务需要与利用指标”的项目完成情况顺位分别为1和2，说明政策性文件对于规范中医专题社区诊断报告有积极的促进作用。

开展中医专题社区诊断项目工作是制定切实可行和富有成效的社区中医预防保健服务和中医医疗服务的先决条件，一方面为制定社区中医药干预规划提供方向和依据，另一方面可以更好地掌握社区居民对中医药服务的需求和利用情况，更好地为社区居民服务。因此，制定相关中医专题社区诊断技术手册，指导和规范社区卫生服务中心医务人员开展中医专题社区诊断工作迫在眉睫。

1 孙秀云,郭爱民.社区卫生诊断开展现状及其在社区卫生工作中的作用探讨[J].中国初级卫生保健,2012,26(1):32-34.

2 刘民,常艺,沈励,等.社区卫生诊断的设计与实施[J].中国全科医学,2011，14(1):18-22.

3 李燕茹,刘移民.社区卫生诊断的研究现状[J].中国全科医学,2011，14(1):15-17.

4 刘静,崔小波,迟宓宓,等.选题小组法在社区诊断中的应用[J].中国全科医学,2003,6(6):492-493.

5 董艳敏，陈博文.社区卫生诊断技术手册(试用)[M].北京:北京大学医学出版社，2008.

6 秦怀金，陈博文.国家基本公共卫生服务项目技术规范[M].北京:人民卫生出版社，2012.

7 上海市卫生局.关于组织申报上海市中医药特色示范社区卫生服务中心的通知[EB/OL].上海：(2011-06-29)[2013-05-23].http://wsj.sh.gov.cn/website/b/63001.shtml.