北京市社区卫生服务机构运行现状分析

陈 新，王 丰，吴 明

近年来北京市加大了社区卫生服务体系的建设力度，强化城乡统筹，构建社区卫生服务圈，推进社区卫生服务机构运行机制的改革，全市社区卫生服务体系的框架已经形成，社区卫生服务机构的基本医疗服务和基本公共卫生服务能力得到进一步提高,社区卫生服务效果正在显现。本研究主要分析北京市社区卫生服务机构运行情况，为进一步完善相关政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2008—2011年北京市卫生财务年报数据和2009—2011年北京市卫生统计资料。2010年起，北京市乡镇卫生院全部转为社区卫生服务中心，统计数据无法分出乡镇卫生院和城区的社区卫生服务中心，故2009—2011年社区卫生服务机构数据均包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院，但不包括卫生室。

1.2 研究方法 对社区卫生资源总量、就诊流向、服务提供效率、社区卫生服务机构财务状况等进行分析。

2 结果

2.1 社区卫生服务机构资源配置状况 北京市社区卫生服务机构数由2009年的1 511个增加到2011年的1 744个，年均增速为7.43%，占全市卫生机构数的比重由15.55%增至17.98%。同期，社区卫生服务机构卫生技术人员数由13 410人增加至22 601人，年均增速为29.82%，占全市卫生机构卫生技术人员数比重由8.35%增至12.42%；平均每机构卫生技术人员数由9.61人增至12.96人，年均增速为16.11%；每千人口社区卫生技术人员数由0.72人增至1.12人。执业(助理)医师人数由5 893人增至9 956人，年均增速为29.98%，占全市执业(助理)医师人数比重由9.42%增至14.27%；平均每机构执业(助理)医师数由4.22人增至5.11人，年均增速为16.25%；每千人口社区卫生服务机构执业(助理)医师数由0.32人增至0.49人。社区卫生服务机构注册护士数由3 766人增至6 231人，年均增速为28.63%，占全市注册护士数比重由6.11%增至8.56%；平均每机构注册护士数由2.70人增至3.57人，年均增速为15.04%；每千人口注册护士数由0.20人增至0.31人。卫生部门办社区卫生服务机构中从事公共卫生人员数从2 400人增至3 800人，年均增速为25.83%，占全市卫生技术人员数的比重由16.22%增至23.31%。

社区卫生服务中心(含卫生院)编制床位数由6 571张降至6 302张，年均减少134.5张，占全市卫生机构编制床位数比重由6.99%降至6.35%，平均每机构编制床位数由3.11张减至2.54张，每千人口编制床位数由0.25张降至0.22张。

2.2 诊疗人次和出院人数 社区卫生服务机构总诊疗人次由2009年的2 833.1万人次增至2011年的3 487.3万人次，年均增速为10.95%，占全市卫生机构诊疗总人次的比重由20.95%增至21.58%，平均每机构诊疗人次数由18 750人次增至19 996人次，年均增速为3.27%。同期，出院人数由4.49万人次降至3.8万人次，占全市卫生机构出院人数比重由3.31%降至1.87%，平均每机构出院人数由145.40人降至117.17人。

2.3 收支规模与结构 2008—2011年卫生部门办社区卫生服务机构(含卫生院)平均每机构总收入由1 500.17万元增至2 442.2万元，年均增长17.64%，其中平均每机构财政补助收入由473.75万元增至1 073.49万元，年均增长31.35%，占总收入比重由31.58%增至43.96%；每机构医疗收入由150.54万元增至228.63万元，2011年略有降低，占总收入比重略有下降，由2008年的10.03%降至2011年的9.25%；每机构药品收入增长迅速，由504.41万元增至1 119.32万元，年均增长30.43%，占总收入比重由2008年的33.62%增至2011年的45.83%(见表1)。2011年卫生部门办社区卫生服务机构总收入中，财政补助占43.96%，社会保险补偿占35.61%，就诊患者付费占20.43%。

2008—2011年卫生部门办社区卫生服务机构(含卫生院)平均每机构总支出由1 147.70万元增至2 395.56万元，年均增长27.80%，其中平均每机构财政专项补助支出由104.13万元增至217.91万元，年均增长27.91%，占总支出比重较为稳定，基本保持在10%左右；平均每机构医疗支出由506.89万元增至833.33万元，占总支出比重由44.17%降至34.79%；平均每机构药品支出由527.09万元增至1 073.33万元，占总支出比重略有下降，由45.93%降至44.81%(见表2)。

2008—2011年卫生部门办社区卫生服务机构(含卫生院)平均每机构收支差额由352.47万元降低至46.66万元。其中医疗收支差额为负值且差距逐步加大，由-356.35万元降至-607.31万元；2008—2010年药品收支差额由-22.68万元降至-62.88万元，2011年收支差额增至45.99万元；2008—2010年财政专项收支差额由-8.25万元增至25.73万元，2011年收支基本持平，差额为0.49万元(见表3)。

表2 2008—2011年北京市卫生部门办社区卫生服务机构平均每机构支出情况〔万元(%)〕

Table2 Average expenditures of per community health institution owned by health sector in Beijing from 2008 to 2011

年份总支出财政专项支出医疗支出药品支出20081147.70104.13(9.07)506.89(44.17) 527.09(45.93)20091464.91170.05(11.61)582.64(39.77) 709.43(48.43)20101892.94197.05(10.41)717.47(37.90) 975.09(51.51)20112395.56217.91(9.10)833.33(34.79)1073.33(44.81)

注：2011年医疗支出已经按照2009和2010年医院会计口径进行调整，医疗支出中不含药品支出

表3 2008—2011年北京市卫生部门办社区卫生服务机构每机构收支差额情况(万元)

Table3 Average gaps between revenues and expenditures of per community health institution owned by health sector in Beijing from 2008 to 2011

年份收支差额医疗收支差额药品收支差额财政专项收支差额2008352.47-356.35-22.68-8.252009328.67-426.87-45.21 2.572010 54.27 -488.84-62.88 25.73 2011 46.66 -607.31 45.99 0.49

注：收支等数据来自北京市卫生财务年报数据

表1 2008—2011年北京市卫生部门办社区卫生服务机构平均每机构收入情况〔万元(%)〕

注：专项补助收入属于财政补助收入，医疗收入和药品收入属于业务收入

2.4 次均费用 2011年全市社区卫生服务中心门诊患者次均医药费138.1元，与2010年同期比较上升15.8%，其中，门诊次均药费110.7元，与去年同期比较上升11.2%。2011年全市社区卫生服务中心住院患者人均医药费用3 940.1元，与2010年同期比较上升1.1%，其中住院患者人均药费2 070.6元，与去年同期比较下降11.9%。2011年全市社区卫生服务中心药费所占比重出现明显下降，其中次均门诊药费占次均门诊医药费用的79.7%，同比下降3.4%；次均住院药费占次均医药费用的52.6%，同比下降7.8%。

2.5 医师工作负荷 2011年医师人均每日负担诊疗人次由2009年14.6人次、2010年16.2人次降至14.4人次，医师人均负担出院人次数由2009年7.6人次、2010年4.1人次降至3.8人次。2009—2011年执业(助理)医师人数年均增长29.98%，而诊疗人次年均增长10.95%，执业(助理)医师人数年均增长明显快于服务量的年均增长。

3 讨论

3.1 社区卫生人员数量增长迅速，但预防保健人员仍有缺口 本研究结果显示，目前北京市社区卫生人员数量增长迅速。在社区卫生服务机构从业的卫生技术人员数所占比例大幅增加，表明有更多的卫生技术人员从事社区卫生工作。这与近期北京市陆续出台的一系列卫生人才建设政策密切相关。但按照《北京市人民政府关于发展社区卫生服务的意见》[1]和《北京市社区卫生服务机构设置和编制标准的实施意见》[2]规定，“十一五”期间，城区社区卫生服务中心应每3 000名服务人口配备1名全科医生，每2 500名服务人口配备1名社区护士，每2 000名服务人口配备1名预防保健人员。按此配置标准，北京市社区卫生人员配置依然不足。特别是预防与保健人员，按照北京市2011年常住人口2 018.6万人计算，则北京市社区卫生服务机构预防保健人员应该达到10 093人，但目前北京市社区卫生服务机构从事公共卫生服务的人员大约有4 350人，两者之间存在较大缺口。

3.2 患者流向趋于基层，但距离目标尚有较大差距 新医改以来，随着社区卫生服务机构的发展，社区卫生服务机构提供的服务量在全市卫生机构中所占份额逐步提高。但2011年社区卫生服务机构总诊疗人次环比增长14.55%，低于2009的环比增长速度(33.16%)，反映2011年全市社区卫生服务机构总诊疗人次数增长速度趋缓。若假定2012—2015年按照2011年社区卫生服务机构总诊疗人次占全市卫生机构诊疗总人次的比重的增长率不变计算，2015年该比重将仅为24.80%，与2010年北京市卫生局、发改委和财政局等8部门下发的《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》[3]中“到2015年社区卫生服务机构门急诊人次占全市门急诊总人次比重达到30%以上”这一目标尚有较大差距。

3.3 财政补助力度逐步加大，社区卫生服务机构以公共筹资为主 随着公共卫生服务均等化项目的实施，财政对社区卫生服务机构项目支出的补助力度逐步加大，2008—2011年年均增长31.35%。北京市社区卫生服务机构的筹资主要以公共筹资为主，2011年北京市社区卫生服务机构中政府补助和社会医疗保险补偿占机构总收入的79.57%。

3.4 次均门诊医药费用上升 基层卫生机构全面实施基本药物零差率销售以后，全国社区卫生服务机构次均诊疗费用呈下降趋势。2011年全国社区卫生服务中心门诊患者次均医药费用比上年降低1.6%，住院患者人均医药费用比上年降低1.8%[4]。而2011年北京市社区卫生服务中心门诊和住院次均医药费用均呈现增长趋势，次均门诊医药费用比上年增长15.8%，次均门诊药费增长11.2%，人均住院费用增长1.1%。北京市社区卫生服务机构次均门诊费用增长率明显高于全国，可能与北京市社区卫生服务机构使用大量非基本药物有关。据有关调查数据，北京市某社区卫生服务中心使用的药品种类数达664种，其中“零差价”药物种数占比仅为63%[5]。据估计北京市社区卫生服务中心平均非基本药物使用量达70%左右[6]。但非基本药物的配备在一定程度上是由于基本药物无法满足需求造成的。

1 中共北京市委北京市人民政府.关于加快发展社区卫生服务的意见[Z].2006.

2 北京市编制办公室、北京市卫生局和北京市财政局.北京市社区卫生服务机构设置和编制标准的实施意见[Z].2006.

3 北京市卫生局等8个委办局.关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见[Z].2010.

4 北京市卫生局.2011年北京市卫生事业发展统计公报.2012.4.

5 财经网杂志.“零差率”困惑求解[EB/OL].(2011-09-13)[2013-03-04]http://magazine.caijing.com.cn/2011-09-13/110857233.html.

6 中国改革论坛.北京医改试点变形[EB/OL].(2011-11-27)[2013-04-05]http://www.chinareform.org.cn/society/medical/Practice/201112/t20111227_131202.htm.