中老年急性心肌梗死临床特点对比分析

阿力木江·阿不来提，赵 璇，陈 洋，热娜古丽，宋泽军，徐海蓉

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血，进而导致部分心肌急性坏死，患者多表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息或服用硝酸酯类药物不能完全缓解，常伴有心脏生物标志物水平升高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。年龄增长、心脏自主神经系统功能退化及合并多种慢性疾病等导致老年AMI患者临床表现不典型，易造成误诊，而老年AMI患者各种并发症发生率也高于其他年龄人群。本研究旨在对比中老年AMI患者的临床特征、心电图改变、并发症发生情况及治疗情况等，为老年AMI的诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年12月—2013年7月我院心脏病监护病房(CCU)收治的中老年AMI患者119例，其中老年人62例列入老年组，年龄≥65岁，平均(72.8±5.6)岁；中年人57例列入中年组，年龄31～64岁，平均(52.4±7.0)岁。老年组患者平均年龄大于中年组(t=17.583，P<0.001)。AMI的诊断依照欧洲心脏病学会(ESC)2010年制定的诊断标准，即心脏生物标志物水平增高至少有一次数值超过参考值上限第99百分位数并有以下心肌缺血证据：(1)心肌缺血临床症状(AMI相关疼痛超过30 min)；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或完全性左束支传导阻滞(LBBB)；(3)心电图出现病理性Q波。排除心绞痛、主动脉夹层、贫血、室上性心动过速等可能引起继发性心肌梗死的疾病。

1.2 临床特征 所有患者在入院后完善体格检查和实验室检查，记录其性别、年龄、发病到就诊时间、临床表现、入院时心功能Killip′s分级、基础疾病、冠心病家族史、再发AMI情况等。高血压定义为入院后2次以上血压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或正在接受降压药物治疗；高脂血症定义为总胆固醇≥5.2 mmol/L，三酰甘油≥1.7 mmol/L或正在接受他汀类药物治疗；2型糖尿病定义为发生AMI前已诊断为2型糖尿病；吸烟定义为入院前吸烟或戒烟不足20年；肥胖定义为BMI≥28 kg/m2；冠心病家族史阳性定义为家族成员中男性≤55岁、女性≤65岁诊断为冠心病。

1.3 心电图改变 ST段抬高：两个相邻导联出现新的ST段抬高，V2～V3导联ST段抬高男性≥0.20 mV、女性≥0.15 mV和/或其他导联ST段抬高≥0.10 mV；ST段下移或T波改变：两个相邻导联出现新的ST段水平或下斜形压低≥0.05 mV和/或两个以R波为主的相邻导联出现新的T波倒置≥0.10 mV。

1.4 并发症发生情况 包括心功能不全、心律失常、心源性休克、出血及严重出血、肝损害、死亡等，其中出血包括皮肤黏膜出血、鼻出血、消化系统出血、泌尿系统出血及脑出血等，严重出血定义为脑出血和需要输血(红细胞悬液2个单位以上)的消化系统和泌尿系统出血；肝损害定义为患者入院后3 d内天冬氨酸氨基转移酶或丙氨酸氨基转移酶升高至参考值上限3倍以上和/或总胆红素升高至参考值上限2倍以上。

1.5 治疗情况 根据相关指南及患者家属意愿对所有患者进行治疗，记录其药物使用情况，符合急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗指征并签署知情同意书者行急诊PCI治疗；采用Seldinger法，经桡动脉入路进行急诊冠状动脉造影和支架植入。

2 结果

2.1 临床特征及心电图改变 (1)临床特征：两组患者男性比例，发病到就诊时间<6 h比例，无胸痛、出汗、恶心/呕吐、头晕、晕厥、感觉障碍、牙痛、腹痛发生率，入院时心功能Killip′s分级Ⅱ级、Ⅳ级比例，高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、再发AMI发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；老年组患者典型胸痛发生率、吸烟率、冠心病家族史阳性率低于中年组，不典型胸痛、呼吸困难、心悸发生率高于中年组，入院时心功能Killip′s分级Ⅰ级比例小于中年组，入院时心功能Killip′s分级Ⅲ级比例及无危险因素比例大于中年组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。(2)心电图改变：两组患者心电图ST段抬高、非ST段抬高、新发LBBB发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 并发症发生情况 两组患者心源性休克、严重出血、肝损害发生率及死亡率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；老年组患者心功能不全、心律失常、出血发生率高于中年组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。进一步比较心律失常类型发现，老年组患者I度房室传导阻滞发生率高于中年组，差异有统计学意义(P<0.05)；其他心律失常类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.3 治疗情况 两组患者双联抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、低分子肝素、溶栓治疗率及未行急诊PCI原因比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；老年组患者β受体阻滞剂、急诊PCI治疗率低于中年组，平均进门-球囊扩张时间长于中年组〔(169±34)min与(137±24)min，t=32.036，P=0.001〕，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

3 讨论

目前，关于老年AMI特点及影响因素的文献报道较少，本研究结果显示，两组患者男女比例无明显差异，虽然随着年龄增长，男女AMI发病危险因素趋于一致[1]，雌激素的心脏保护作用消失[2]，但也不排除选择偏倚等混杂因素的影响。

老年人常合并多种疾病，如冠心病、高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾衰竭、消化系统疾病及骨关节疾病等。因此，老年AMI患者临床表现多不典型，呈现多样化。本研究结果显示，老年组患者典型胸痛发生率低于中年组，不典型胸痛、呼吸困难、心悸发生率高于中年组。研究表明，在年龄>85岁的AMI患者中，约70%并未表现为典型胸痛，即使出现典型胸痛，其症状也常较轻，不易判断[3]，这可能与老年人感觉神经末梢疼痛阈值提高、大脑皮质功能异常及自主神经功能异常等导致疼痛敏感性下降有关[4]。本研究结果显示，老年组患者入院时心功能Killip′s分级Ⅲ级比例及心功能不全发生率高于中年组。提示随着年龄增长，心脏解剖、功能和代谢层面的退化，心血管系统对应激的反应性下降，动脉硬化导致的血管弹性和周围血管扩张能力下降进一步导致外周血管阻力升高，使老年人更易受到AMI引发的血流动力学障碍的影响，其心功能受到的影响更大[5]。

分析基础疾病及危险因素发现，两组患者高血压、高脂血症、2型糖尿病发生率无明显差异，而老年组患者吸烟率和冠心病家族史阳性率低于中年组，无危险因素比例高于中年组，提示年龄是AMI的重要影响因素。因此，应倡导中年人积极戒烟、控制体质量，并针对老年患者的危险因素制定二级预防措施，积极控制血压、血糖和血脂[6]。

表1 两组患者临床特征及心电图改变比较〔n(%)〕

注：LBBB=完全性左束支传导阻滞

表2 两组患者并发症发生情况比较〔n(%)〕

表3 两组患者住院期间心律失常发生情况比较〔n(%)〕

表4 两组患者治疗情况比较〔n(%)〕

注：ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，PCI=经皮冠状动脉介入

心肌梗死后出现心力衰竭是患者预后不良的重要预测因子[7]，即使经过最佳治疗，老年患者预后也较差[8]；且老年患者常合并多重疾病，服用多种药物，发生心力衰竭时病情更为复杂，治疗难度大[8-9]。本研究结果显示，老年组患者心功能不全、心律失常、出血发生率均高于对照组，而心律失常类型主要为Ⅰ度房室传导阻滞，这与老年人房室传导系统存在自发性纤维化，对缺血坏死更加敏感等因素有关[10]；两组患者其他类型心律失常发生率未见明显差异的原因可能与院前、院内急救措施的完善，院内监护和治疗的及时性等有关。

研究表明，老年人行急诊PCI的风险高但急诊PCI治疗获益与中年人相当[11-12]，本研究结果显示，老年组患者急诊PCI治疗率低于中年组，平均进门-球囊扩张时间长于中年组，但两组患者未行急诊PCI原因无明显差异，提示经济原因、心理原因等均是影响患者及其家属选择急诊PCI的重要因素。因此，应加强对急诊PCI治疗的认识，加强医院绿色通道建设，不断提高急诊医生及团队工作效率。在药物治疗方面，两组患者双联抗血小板药物、ACEI、低分子肝素、溶栓治疗率无明显差异，老年组患者β受体阻滞剂治疗率低于中年组，分析其原因可能为高龄、慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、心力衰竭等因素限制了其应用[13-15]。

综上所述，中老年AMI临床特点存在诸多不同，老年患者症状不典型，易导致误诊或漏诊，且急诊PCI治疗率较低，应加以重视。本研究为单中心研究，且样本量较少，对老年AMI的防治策略及健康教育等内容仍有待进一步研究。

1 Kam R，Cutter J，Chew SK，et al.Gender differences in outcome after an acute myocardial infarction in Singapore[J].Singapore Med J，2002，43(5)：243-248.

2 Chew S，Ng SC.Hormone replacement therapy(HRT)and ischaemic heart disease：getting to the heart of the matter[J].Singapore Med J，2002，43(1)：41-44.

3 Gregoratos G.Clinical manifestations of acute myocardial infarction in older patients[J].Am J Geriatr Cardiol，2001，10(6)：345-347.

4 Rittger H，Rieber J，Breithardt OA，et al.Influence of age on pain perception in acute myocardial ischemia：a possible cause for delayed treatment in elderly patients[J].Int J Cardiol，2011，149(1)：63-67.

5 Zhang W，Kovács SJ.The age dependence of left ventricular filling efficiency[J].Ultrasound Med Biol，2009，35(7)：1076-1085.

6 Alpert JS.Managing myocardial infarction in the elderly：what should the clinician do？[J].Am J Med，2010，123(11)：969-970.

7 Spencer FA，Meyer TE，Gore JM，et al.Heterogeneity in the management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by heart failure：the National Registry of Myocardial Infarction[J].Circulation，2002，105(22)：2605-2610.

8 Rich MW.Management of heart failure in the elderly[J].Heart Fail Rev，2002，7(1)：89-97.

9 Lien CT，Gillespie ND，Struthers AD，et al.Heart failure in frail elderly patients：diagnostic difficulties，co-morbidities，polypharmacy and treatment dilemmas[J].Eur J Heart Fail，2002，4(1)：91-98.

10 Stolker JM，Rich MW.Diagnosis and Management of Heart Disease in Elderly[M]//Arenson C，Busby-Whitehead J，Brummel-Smith K，et al.Reichel′s Care of the Elderly：Clinical Aspects of Aging.6th ed.New York：Cambridge University Press，2009：102-122.

11 Matetzky S，Sharir T，Noc M，et al.Primary angioplasty for acute myocardial infarction in octogenarians[J].Am J Cardiol，2001，88(6)：680-683.

12 Harpaz D，Rozenman Y，Behar S，et al.Coronary angiography in the elderly with acute myocardial infarction[J].Int J Cardiol，2007，116(2)：249-256.

13 李晶，金泽宁，陈韵岱，等.急性心肌梗死治疗指南对我国住院患者治疗及预后的影响[J].中国危重病急救医学，2010，22(11)：649-655.

14 Gottlieb S，Behar S，Schwartz R，et al.Age differences in the adherence to treatment guidelines and outcome in patients with ST-elevationmyocardial infarction[J].Arch Gerontol Geriatr，2011，52(1)：118-124.

15 盛博，陈炜，程宇彤.高龄急性心肌梗死患者临床特点分析[J].海南医学院学报，2011，17(3)：360-362.