伴分泌性中耳炎患儿的圆窗入路人工耳蜗植入术

孙家强 孙敬武 侯晓燕 张波

分泌性中耳炎为儿童常见耳科疾病，重度感音性聋合并分泌性中耳炎需人工耳蜗植入的儿童越来越多；这类患者在进行人工耳蜗植入时由于电极通过的区域存在炎性病变及解剖结构难以识别，使人工耳蜗植入难度增大，且易引起内耳及颅内感染，因此一度被列为人工耳蜗植入的禁忌证。有学者认为伴分泌性中耳炎的重度感音神经性聋患儿一期行人工耳蜗植入手术并发症较高, 建议原则上应分期手术，提倡先安放中耳通气管后再择期行人工耳蜗植入术[1]；但二期手术使患者接受人工耳蜗植入的时间延迟 ,甚至错过人工耳蜗植入的最佳年龄,对患儿以后的言语功能恢复不利。杨华等[2]研究认为, 分泌性中耳炎并不是人工耳蜗植入的禁忌证, 这类患者可一期行人工耳蜗植入,但围手术期应加强观察和预防感染。自2003年以来，安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科对30例重度感音神经性聋合并分泌性中耳炎患儿，经圆窗入路一期行人工耳蜗植入手术，取得良好效果，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 2003年1月至2012年12月安徽省立医院耳鼻咽喉科对515例患者进行了人工耳蜗植入，以术前或术中发现伴分泌性中耳炎的30例患者为研究对象, 其中男18例, 女12 例, 人工耳蜗植入时年龄13个月～14岁, 平均3岁8个月；伴单纯前庭水管扩大8例, 伴Mondini畸形5例，伴腺样体肥大(堵塞后鼻孔约70%以上)26例。

30例患者均鼓膜完整,鼓膜呈深蓝色或毛玻璃样，未见明显液平面及气泡,未见穿孔及钙化；双耳鼓室导抗图为B或C型,同侧及对侧声反射均未引出；双耳100 dB nHL声刺激ABR无反应；颞骨CT示双侧乳突气房较多软组织密度影,听小骨形态正常；MRI示乳突、鼓室软组织密度影,T1 低信号、T2 高信号,内听道发育正常。

1.2手术方法 所有患者均为单侧植入，左耳11例, 右耳19例,植入体分别为C40+ 8例，PULSAR 5例，SONATA 4例，NUCLEUS 24R 9例，ADVANCED HIRES 90K 4例。均在全麻下行手术，乳突切开后发现乳突腔和鼓室内大量肉芽和较多胶冻样分泌物, 黏膜充血增厚，鼓前峡、鼓后峡阻塞，中、上鼓室通气不畅，听骨链被肉芽包绕。手术中保留外耳道后壁，开放乳突气房并轮廓化，开放面神经隐窝，清除鼓室粘液及肉芽组织及术腔出血。鼓岬表面黏膜充血水肿明显或肉芽组织覆盖, 标志不明, 圆窗龛结构被肉芽或增厚粘膜覆盖，难以识别，术中将鼓岬病变黏膜剥离, 仔细止血, 寻找圆窗龛;3例患者圆窗龛无法识别，以镫骨为标志, 在其下方约2 mm范围内寻找，并磨出部分骨质后显露圆窗膜；显露圆窗龛后，以抗生素及生理盐水反复冲洗并浸泡术腔，磨除圆窗龛骨质显露圆窗膜。待植入体骨槽磨成并固定植入体后，以尖针切开圆窗膜并缓缓插入电极，此时吸引器应注意避免吸出内淋巴液，最后以筋膜封口。术中8例伴前庭水管扩大的患者中有4例出现井喷, 待脑脊液流出并稳定后,插入电极, 以筋膜封口后仔细观察术腔未见脑脊液流出。术中测试电极阻抗正常, NRT测试反应良好；术后予预防感染对症支持治疗；26例腺样体肥大的患儿同时行腺样体切除，术后以鼻喷激素对症处理。

2 结果

30例患者人工耳蜗电极均顺利植入，手术切口均甲级愈合，术后全部患者颞骨斜前位X线摄片示耳蜗电极位置均正常，术后1月人工耳蜗开机后均工作正常，无电极及磁体裸露、脱出，电极阻抗正常, 听觉反应良好。术后随访1～3年，30例患者人工耳蜗电极均未出现短路及损坏现象，均无颅内外感染，耳镜检查鼓膜完整，并逐渐恢复鼓膜自然形态，分泌性中耳炎均治愈。

3 讨论

传统的人工耳蜗植入术是经乳突面隐窝径路后鼓室切开进入中耳行耳蜗开窗。重度感音神经性聋并分泌性中耳炎患者的人工耳蜗植入术相对复杂，因为在易感染情况下耳蜗开窗有引起迷路炎、继发脑膜炎的危险[3]。目前普遍认为中耳炎症经耳蜗向颅内感染是继发脑膜炎的主要途径，因此如患者有中耳炎，必须在中耳炎彻底治愈后再考虑行人工耳蜗植入；尤其是儿童患者，术前如发现中耳炎则更应全面系统治疗，即便如此，术后患儿出现脑膜炎的概率也高于正常儿童[4]；同时由于这类患者乳突及鼓岬表面黏膜充血水肿明显或肉芽组织覆盖, 标志不明,圆窗龛结构被肉芽或增厚粘膜覆盖，难以识别；另外，电极受到炎症侵蚀，还会出现短路、使用期限短等问题。Luntz等[5]研究发现易患中耳炎的儿童( 34例)和不易患中耳炎的儿童( 26例)人工耳蜗植入术后发生急性中耳炎并发症的比例分别为38% 和7.6%, 但没有1例出现颅内并发症, 说明易患中耳炎的患儿人工耳蜗植入后易出现中耳炎性并发症, 但并没有证据表明炎症会通过植入电极扩散至内耳和颅内。杨华等[2]报道13例伴分泌性中耳炎的重度感音神经性聋患者人工耳蜗植入术后随访8个月～6年未出现并发症，并认为分泌性中耳炎并不是人工耳蜗植入的禁忌证, 可一期进行人工耳蜗植入, 但对分泌性中耳炎相关疾病如腺样体肥大等的治疗应引起重视。郑军等[6]报道25例伴分泌性中耳炎重度感音神经性聋患者一期行人工耳蜗植入, 术后随访均未发生并发症。陈涛等[7]报道2 例伴分泌性中耳炎的患者一期行人工耳蜗植入术,术中顺利植入电极,术后随访无分泌性中耳炎复发,听力言语能力恢复效果好，并认为对于合并分泌性中耳炎的感音神经性聋患者,在清除病变的基础上,同期行人工耳蜗植入是可行的。

本研究中，30例伴分泌性中耳炎的重度感音性聋患者均经圆窗入路一期完成人工耳蜗植入术，术中电极均顺利植入，开机后人工耳蜗工作均正常，无电极及磁体裸露、脱出，听觉反应良好；术后随访1～3年，未出现一例颅内外感染，且分泌性中耳炎也治愈。因此认为合并分泌性中耳炎的重度感音神经性聋患者可一期行人工耳蜗植入，且圆窗入路是一安全有效的手术方式。对这类患者采用位圆窗径路植入电极有以下优点：①避免耳蜗钻孔造成基底膜损伤；②电极植入时，圆窗膜环绕于电极周围形成良好的密封性，减少淋巴液外溢，最大限度保护鼓阶微环境，同时防止骨粉、血液进入，降低由于电极插入引起的内耳感染；③可确保电极准确进入鼓阶，减少内耳损伤。但术中应注意：采用圆窗入路植入电极时，圆窗膜切开后应立即插入电极，以减少内耳微环境的暴露时间，同时术中应以抗生素及生理盐水反复冲洗并浸泡术腔，并仔细止血，预防感染。本组对象无一例患者术后出现感染等并发症，术后分泌性中耳炎均治愈，这主要与术中清理了中耳内粘液、肉芽组织及肥厚的粘膜使鼓窦乳突、上鼓室、咽鼓管口三处引流变通畅有关。

1993年Lehnhardt[8]首先提出“柔手术”概念，并在近20年来不断被发现、补充、总结和完善，从而引领人工耳蜗植入进入微创手术时代。微创人工耳蜗植入这一理念在国内外被提出并达成共识，在保证人工耳蜗植入效果同时尽可能“微创”，减少手术并发症的发生，同时最大限度的保存植入耳残余听力。但圆窗植入这一微创技术对术者技术要求高，由于圆窗及圆窗膜的解剖存在很多变异，有报道认为术中能采用该径路植入电极者约为50%[9]，而Skarzynski等[10]报道经圆窗的电极植入率高达95%以上。本研究中30例患者均经圆窗入路植入了电极，术中发现这类患者术腔易出血，且鼓岬表面黏膜充血水肿明显或肉芽组织覆盖, 标志不明, 圆窗龛结构被肉芽或增厚粘膜覆盖，难以识别，因此需将鼓岬病变黏膜剥离, 仔细止血, 寻找圆窗龛。另外，有3例患者圆窗龛结构发育不明显，导致识别困难，术中以镫骨结构为标志,在其下方约2 mm范围内磨除部分骨质，找到了圆窗膜。可见，由于这类患者术中开放面隐窝及圆窗龛定位较困难, 面神经损伤的风险增加，并可能导致耳蜗电极无法植入，因此术者的经验和技术非常重要。

总之，本研究结果说明合并分泌性中耳炎的重度感音神经性聋患者可行人工耳蜗植入，圆窗入路是一安全有效的手术方式。

4 参考文献

1 Kennedy RJ,Shelton C.Ventilation tubes and cochlear implants: what do we do[J]?Otol Neurotol ,2005,26:438.

2 杨华,曹克利,陈晓巍,等.中耳炎性病变患者的人工耳蜗植入[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41:908.

3 Reefhuls J, Honein MA, Whitney CG, et a1. Risk of bacterial meningitis in children with cochlear implants[J]．N Engl J Med，2003,349:435．

4 Arnold WG, Bredberg W, Gstotner J, et a1. Meningitis following cochlear implantation pathomechanisms, clinical symptoms, conservative and surgicaltreatments[J].ORL, 2002,64:382.

5 Luntz M, Teszler CB, Shpak T.Cochlear impla tation in children with otitis media: second stage of a long-term prospective study[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngo, 2004, 68: 273.

6 郑军,李永新,雷雳,等.中耳乳突炎性病变的人工耳蜗植入术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13: 479.

7 陈涛,杨海弟,郑亿庆,等.感音神经性聋并分泌性中耳炎患者一期人工耳蜗植入[J]. 听力学及言语疾病杂志,2013，21：80.

8 Lehnhardt E. Intracochlear placement of cochlear implant electrodes in soft surgery technique[J]. HNO,1993,41：356.

9 Adunka OF，Buchman CA. Scala tympani cochleostomy I：results of a survey [J]. Laryngoscope, 2007,117:2 187.

10 Skarzynski H,Lorens A,Piotrowska A,et al. Partial deafness cochlear implantation provides benefit to a new population of individuals with hearing loss[J]. Acta Otolaryngol,2006,126:934.