抗生素在腹腔镜胆囊切除围手术期的应用进展

陈思　罗运权

[摘要] 随着腹腔镜技术逐步走向成熟，腹腔镜胆囊切除术已被外科医生广泛应用于临床并迅速在基层医院普及。创伤小、恢复快和并发症少成为它深受医生和患者推崇的主要原因。目前，腹腔镜胆囊切除是我国治疗胆囊良性病变的标准术式。为探讨抗生素对于预防腹腔镜胆囊切除术后感染并发症的应用价值，现对近年来国内外发表的相关论文做一综述。

[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；围手术期；抗生素

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）02-0010-03

Application in the progress of antibiotics in perioperatics on period of laparoscopic cholecystectomy

CHEN Si LUO Yunquan

Department of Hepatobiliary Surgery， Shuguang Hospital of Shanghai University of TCM， Shanghai 201203 ， China

[Abstract] As laparoscopic technique had became increasingly popular， laparoscopic cholecystectomy had been rewarded and respected by the surgeon and the patients and popularized in primary hospitals rapidly because of its small trauma， rapid recovery and shorter hospital stay. At present， laparoscopic cholecystectomy has became the standard treatment for benign lesion of the gallbladder. In order to explore the applied value of antibiotics in preventing the infection complications after laparoscopic cholecystectomy， this paper describes the relevant papers published at home and abroad in recent years.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Perioperation； Antibiotics

自1987年Philippe Mouret完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）以来，LC已经成为了治疗胆囊良性疾患的“金方案”。在我国，1991年荀祖武等第一次开展了腹腔镜胆囊切除术。相对于开腹胆囊切除（Open cholecystectomy，OC），LC有着相当显著的优势，这在外科手术的历史上无疑是一次里程碑式的突破。它不仅将创伤程度减至最低，而且对患者的术后应激反应以及免疫机能造成的影响都处于较低水平。王勇等[1]在2004年发表的论著对比了LC与OC对机体炎症免疫反应的影响，该研究通过C反应蛋白、白细胞介素-6以及外周血T淋巴细胞亚群这些特异性指标来观测患者术后的应激反应与免疫功能变化，结果证实LC造成的全身炎症反应程度轻，对机体免疫功能干扰少，所以患者术后恢复快，切口感染等并发症比较少。目前在临床上普遍认为，LC创伤小、痛苦少、可减少对机体的创伤，术后恢复快，是治疗胆囊良性疾患的首选方法。王维刚[2]将229例具有手术指征需行胆囊切除的胆囊良性疾病患者完全随机分为腹腔镜胆囊切除术组和传统开腹胆囊切除术组，结果腹腔镜组在手术切口、手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、住院时间等方面，均与传统组相比有显著差异。

此前，围手术期使用抗生素能降低术后感染发生率已是外科界的共识，但对于低感染风险的择期腹腔镜胆囊切除术是否需要于围手术期使用抗生素仍然存在争议。国内刘国礼[3]统计了222家医院的LC手术，术后切口感染或腹腔感染占0.07%。虽然LC术后感染的发生率极低，但目前在国内LC围手术期应用抗生素的标准仍与开腹胆囊切除术基本相同。而国外曾有一德国28所医院的前瞻性研究表明LC 3128例未用抗生素预防组感染率为2.8%，用抗生素预防组感染率为0.47%[4]，证明了抗生素的应用对于预防感染有确定的作用。

本文旨在引起相关专业人士重视，积极开展抗生素在LC围手术期的应用和基础性理论研究，指导临床用药和诊疗规范，避免由抗生素滥用引致的不良影响，为患者的治疗提供合理的方案。

1 外科手术部位感染高危因素

多数学者认为，在围术期应用抗生素可有效预防术后感染，但并不是所有手术患者都需要应用抗生素，倘若扩大了预防性应用抗生素的指征，非但不能减少术后感染的发生，反而会促进耐药菌生长，还将使医务人员忽视无菌术和手术缺陷[5]。因而在术前对感染高危因素的判定，有助于正确地预防性使用抗生素。

手术部位感染简称切口感染（Surgical Cite Infection，SSI），它仍然是如今外科医生所面临的问题之一，它不止增加了患者的痛苦，还给社会增加了经济负担。SSI的高危因素包括：

1.1 术前患者生理病理因素

年龄、肥胖、营养不良、嗜酒等生理因素，以及创伤（伤口污染）、休克、输血、低温、低氧血症、营养状态、肝硬化、并存病、免疫缺陷病（HIV）、免疫系统疾病（特别是糖尿病）、皮肤病等。无论开腹手术或腹腔镜手术，术中低血压均是SSI的独立危险因素。endprint

1.2 术前环境因素

手术室环境、术前患者条件、术前备皮等。

1.3 外科因素

规范的手术部位皮肤消毒可以有效降低SSI的发生率；手术切口的清洁等级、手术部位、手术时间、术中输血、低温、引流管的放置时间等，均可影响手术后切口的感染率[6]。

因此我们可以认为，感染低危患者是指没有糖尿病等基础疾病的单纯性胆囊结石患者，年龄不超过60周岁，营养状况正常，无吸烟、嗜酒等不良嗜好，术前30天没有急腹痛、黄疸、急性胆石症或急性胆管炎，术中无大出血、胆囊破裂等可能影响术后感染发生率的因素。

2 预防性应用抗生素的适应证

有关临床观察研究表明，预防性应用抗生素对于防止术后感染产生不同的结论，可能是由于研究对象的不同。本文所涉及和讨论的，正是有关于感染低危的择期腹腔镜胆囊切除术，我们是否需要在围术期预防性应用抗生素，这需要更多时间来进行大样本量的临床对照研究。当然，对于已有感染征象或急性炎症发作的患者，应在LC围术期预防性使用抗生素来降低术后感染的发生率。

预防性应用抗生素的适应证：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已有污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术[7]。

3 抗生素在腹腔镜胆囊切除术中应用的研究现状

目前来看，国内外均存在着两种不同意见，对于预防性使用抗生素是否能够减少术后感染的发生，尚存在分歧。

3.1 术前、术中、术后应用抗生素对术后感染率均无明显降低

国内数项随机对照试验将择期腹腔镜胆囊切除的患者随机分组，分别于术前、术中、术后应用抗生素，与完全不应用抗生素的患者对比，结果证实应用抗生素与否对于术后感染的发生率无明显影响，因此得出结论，择期腹腔镜胆囊切除术围手术期不用抗生素并未增加感染率，是安全可行的[8-11]。另外还有一项Meta分析证实择期低感染风险的LC围术期预防性抗生素的使用并不能降低术后感染的发生率[12]。

国外一些相似的研究表明，LC围术期预防性应用抗生素并不能降低术后感染的发生率。Uludag等[13]证明胆汁培养阳性的患者以及术中胆囊破裂者并没有显著增加伤口的感染率，两组间伤口感染、肺部感染以及尿道感染的发生率无统计学差异。Yildiz等[14]对患者进行门诊随访一个月，结果总感染率为3.36%，试验组与对照组间差异无统计学意义。Sqn Ldr A Gaur等[15]同样证实抗生素的使用并不能降低术后感染的发生。

3.2 术前、术中、术后应用抗生素对术后感染率有所降低

国内外推崇预防性应用抗生素的文献并不多，其中又可分为两个方面。陈兵[16]证实术前术中使用抗生素可以减少感染发生率，减少患者痛苦，值得临床推广应用。而凤开跃[17]得出的结论为：术后感染的主要原因为切口感染，在术后使用抗生素可有效预防感染。

以上两组试验虽然抗生素使用的时机不同，但都建议预防性应用抗生素于腹腔镜胆囊切除术中，具有一定的参考价值。

4 术后感染的原因分析

切口感染是手术部位感染最常见的类型，约占80%以上[18]。我们知道，正常的胆汁和胰液是无菌的，但在下列情况可能培养出细菌：①胆结石，尤其胆管结石；②胆管或胰管梗阻或狭窄；③急性胆囊炎、胆管炎；④胆道手术史，尤其胆肠吻合、oddis括约肌切开或成形、胆道支架；⑤ERCP后，可导致菌血症；⑥老年人。

LC患者倘若术中胆囊破裂，极可能引起术后切口或腹腔感染的发生，应预防性应用抗生素。王幼黎等[19]证实LC经剑突下取胆途径切口感染率低于经脐途径，且切口感染后换药时间短于后者。相对于经脐途径，剑突下取胆途径是较好的选择。但另一回顾性分析发现，切口感染较多出现在剑突下切口，与患者的年龄、性别以及是否合并基础疾病无关，而与胆囊病变的类型、术中胆囊破裂与否、皮下脂肪的厚度以及手术时间的长短有关[20]。

此外，还有研究发现LC并发切口感染与吸烟咳嗽、病变类型、胆囊破裂、接台手术及手术时间等因素相关[21]。

5 小结

综上所述，国内外多数研究结果认为：对于感染低危患者，在择期腹腔镜胆囊切除术的围手术期，预防性应用抗生素并不能降低术后感染的发生率。但也有研究表明，抗生素有助于预防感染的发生。在此问题上，争议仍然存在。多数临床工作者对于腹腔镜胆囊切除术仍常规使用抗生素，甚至造成了抗生素的滥用。目前我们最主要的问题应是进行大样本量的随机对照试验，用科学的方法验证理论的可行性，以便安全可靠地应用于临床实践。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint