Ⅱ型与Ⅳ型心肾综合征临床特点的比较研究

俞丽+张奇军+吕国菊

[摘要] 目的 比较Ⅱ型与Ⅳ型心肾综合征（CRS）临床特点。方法 以2013年1～6月在我院住院的Ⅱ型心肾综合征患者106例、Ⅳ型心肾综合征患者83例为研究对象。探讨这两组患者在心功能水平相当的情况下左室射血分数（LVEF）、肌酸激酶同工酶MB（CKMB）、肾小球滤过率（GFR）、有无贫血、血红蛋白等方面的差异。结果 与Ⅳ型心肾综合征相比，Ⅱ型心肾综合征的患者左室射血分数低（P <0.01），CKMB高（P <0.05），肾小球滤过率高 （P <0.01），贫血的患病率低（P <0.01），血红蛋白（HGB）水平高 （P <0.01），有透析指征的人数少 （P <0.01）。结论 心肾综合征中原发病最先累及的脏器损伤较重，因此心肾综合征的治疗应侧重原发病的治疗兼顾继发病的治疗。贫血的有无及程度可以成为鉴别Ⅱ型和Ⅳ型心肾综合征的指标之一。

[关键词] 心肾综合征；左室射血分数；肾小球滤过率；血红蛋白

[中图分类号] R541.6； R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）02-0013-03

Comparative study on clinical characteristics of syndrome between type II and type IV combined heart and kidney

YU Li ZHANG Qijun LV Guoju

Ningbo Yinzhou NO.2 Hospital， Ningbo 315100， China

[Abstract] Objective To compare the clinical characteristics between type 2 cardiorenal syndrome and type 4 cardiorenal syndrome. Methods A total of 106 patients diagnosed with type 2 cardiorenal syndrome and 83 patients diagnosed with type 4 cardiorenal syndrome， who were admitted by our hospital from January 2013 to June 2013， were devided into two groups： type 2 cardiorenal syndrome group and type 4 cardiorenal syndrome group. We studied the differences between the two groups on left wentricular ejection fraction （LVEF）， creatine kinase isoenzyme MB （CKMB）， gromerular filtration rate （GFR）， hemoglobin （HGB） and etc. at the same cardiac function level. Results LVEF， the proportion of patients who have anaemin in type 2 cardiorenal syndrome group were significantly lower than those in type 4 cardiorenal syndrome group（P <0. 01） CKMB， GFR， HGB in type 2 cardiorenal syndrome group were significantly higher than those in the other group（P <0. 01）. The amount of patients who must accept hemodialysis therapy was significantly less in type 2 cardiorenal syndrome group than that in the other group（P <0. 01）. Conclusion The damage on the organ， which the protopathy induced first， is more serious than other organs in cardiorenal syndrome. So we should pay more attention to the treatment of protopathy than to others， and we can differentiate type 2 cardiorenal syndrome from type 4 cardiorenal syndrome by recognizing whether the patient has got anaemin and the severity of anaemin.

[Key words] Cardiorenal syndrome； Left wentricular ejection fraction； Gromerular filtration rate； Hemoglobin

2008年第七届急性透析质量倡议组织会议（ADQI）第1次制定对心肾综合征（CRS）的概念及分型的共识[1]，将心肾综合征定义为心脏或肾脏对另一器官的损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。该共识将CRS分为5个亚型：Ⅰ型CRS是指急性心功能不全导致的急性肾功能损伤；Ⅱ型为慢性心功能不全导致的慢性肾功能不全；Ⅲ型为急性肾功能恶化导致的急性心功能不全；Ⅳ型为慢性肾脏病导致的心功能不全；Ⅴ型为全身系统性疾病导致心肾功能同时异常。Ⅱ型和Ⅳ型CRS为临床较常见的两种类型。由于两种CRS都是慢性过程，在病程的某一阶段较难鉴别，治疗方面也缺少循证医学的证据。本研究通过对两种类型CRS临床特点的比较研究，为CRS的鉴别诊断和治疗提供依据。endprint

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1～6月在我院心内科和肾内科住院的Ⅱ型和Ⅳ型心肾综合征患者189例为研究对象。入选对象必须符合以下条件：①原发病为心脏疾病导致慢性心功能不全或肾脏疾病导致慢性肾功能不全的；②逐渐累及心脏和肾脏中的一器官导致另一器官功能不全，表现为明显的心功能不全（NYHA心功能分级≥Ⅱ级）同时伴有肾小球滤过率明显下降（GFR<50 mL/min）；③除外慢性肝脏疾病的患者；④ 除外感染和恶性肿瘤的患者。将这些研究对象分为两组：Ⅱ型心肾综合征组106例，其中女 60例，男 46例，年龄（66.08±8.24）岁。Ⅳ型心肾综合征组 83例 ，其中女 44例，男 39例，年龄（64.25±15.71）岁。 见表1。

1.2研究方法

入院时仔细询问并搜集患者的基本信息、病史、临床表现，包括性别、年龄、原发心脏疾病及肾脏疾病、诊治经过、是否合并高血压、是否行血透治疗、临床症状和体征等并测量体重。根据患者的临床特点进行NYHA心功能分级。禁食12 h后于入院第2天清晨取肘正中静脉血，用酶联免疫法检验N-端脑钠肽前体（NT-Pro-BNP）、肌酸激酶同工酶MB（CKMB）、血肌酐（Cr）、血红蛋白（HGB）、C反应蛋白（CRP）等指标。根据血肌酐值及患者的体重、性别、年龄计算肾小球滤过率（GRF）。心彩超的检查采用我院的PHLIPS IE33心脏彩超仪。左室射血分数（LVEF）的测定采用Shimpson 单平面法即通过描记左心室舒张末容积和收缩末容积求出每搏心输出量再除以左室舒张末容积便可获得左室射血分数。LVEF的测定由我院心功能科两位心脏彩超专家完成。入选患者全部行此项检查，共计189例。

1.3 统计学分析

计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验（两组数据先进行Levene检验，如两组之间方差不齐则进行校正t检验），计数资料用相对数表示，采用χ2检验。用SPSS 19.0 软件包统计， P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1患者基本信息的比较

对患者进行临床资料采集后先对Ⅱ型心肾综合征组和Ⅳ型心肾综合征组的病例进行一般资料的比较分析。结果发现，两组患者在性别（P=0.622）、年龄（P=0.305）、心功能分级（P=0. 855）、有无合并高血压（P=0.054）、N端脑钠肽前体（NT-pro-BNP）（P=0.163）上无统计学差异。Ⅱ型心肾综合征组中原发性心脏病包括冠心病49例、高血压性心脏病29例、肺源性心脏病8例、心脏瓣膜病7例、扩张型心肌病4例、甲亢性心脏病2例、肥厚型心肌病1例、原发性心脏病不明确者6例。Ⅳ型心肾综合征组中原发性肾脏疾病包括慢性肾小球肾炎4例、糖尿病肾病13例、慢性间质性肾炎1例、多囊肾7例、肾移植后肾病2例、肾病综合征3例、痛风性肾病1例、IgA肾病1例、原发性肾脏疾病不明的51例。具体见表1。

2.2患者临床特点的比较研究

对Ⅱ型和Ⅳ型心肾综合征组的临床特点进行比较发现，相对于Ⅳ型心肾综合征组，Ⅱ型心肾综合征组左室射血分数低（P <0.01），CKMB高（P <0.01），肾小球滤过率高（P <0.01）， 贫血的患病率低（P <0.01），血红蛋白（HGB）水平高（P <0.01），有透析指征的人数少（P <0.01）。具体见表2。

心肾综合征中原发病最先累及的脏器损伤较重，因此心肾综合征的治疗应侧重原发病的治疗兼顾继发病的治疗。贫血的有无及程度可以成为鉴别Ⅱ型和Ⅳ型心肾综合征的指标之一。

3讨论

心肾综合征已成为慢性心肾疾病末期严重影响患者预后的疾病。很多调查显示，肾功能不全是慢性心力衰竭患者死亡的独立危险因素[2]。同样，2006年的一个荟萃分析指出终末期肾衰患者大多数死于心血管疾病而不是肾衰本身[3]。心肾综合征的病理生理机制主要包括血流动力学及神经激素机制[4]等。当慢性心力衰竭与慢性肾衰竭共存时两者相互影响、相互加重，导致心肾功能急剧恶化，产生放大、叠加的病理损害效应，进一步加重了心肾及其他重要器官的衰竭，病死率增加[2]。然而对于心肾综合征的治疗是侧重于心脏还是肾脏，如何鉴别Ⅱ型和Ⅳ型心肾综合征，目前还没有相关文献报道。

本研究旨在回答上述问题。左室射血分数能客观地反映左室心肌的收缩功能。肾脏疾病主要通过水钠潴留引起心脏的前负荷加重而引起心脏舒张功能的减退，当左心室负荷持续过重，超过其代偿能力时才出现左心室扩大，收缩功能减退。因此当左室射血分数明显降低时心脏已经受到了较重的损伤[5]。CKMB是主要存在于心肌细胞胞质和线粒体中的一种肌酸磷酸激酶，具有高度的特异性（92%～100%）。当心肌细胞发生损伤时，CKMB释放到血液中，使血液中的CKMB升高。因此血液中的CKMB升高能较好地反映心肌的损伤程度[6、7]。本研究发现，在同一心功能水平下Ⅱ型心肾综合征组与Ⅳ型心肾综合征组相比患者的左室射血分数较低，CKMB较高。表明原发病为心脏疾病的心肾综合征患者由于心脏原发损害所经历的病程较长，相对于肾脏的损害心肌细胞的收缩功能及受破坏的程度较重。因此，Ⅱ型心肾综合征应侧重心脏疾病的治疗，如冠心病应注重控制血压、血糖、血脂等危险因素，抗血小板聚集，改善心肌重构及必要时行PCI治疗等以改善预后；高血压性心脏病应注重控制血压、改善心肌重构等；甲亢性心脏病应注重减轻甲状腺毒症等。肾小球滤过率是指单位时间内两肾滤过的量，是衡量肾功能的最常用的指标[8]。肾性贫血是指由各种因素造成肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足或尿毒症患者血浆中的毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血[9]。其中EPO的产生不足是引起肾性贫血的主要原因。肾脏病变时肾小管管周细胞合成EPO减少，从而抑制红细胞的增殖、分化、成熟而引起贫血[10，11]。本研究发现，在同一心功能水平下Ⅳ型心肾综合征组与Ⅱ型心肾综合征组相比肾小球滤过率偏低、贫血的发生率高、程度重。表明原发于肾脏疾病的心肾综合征患者由于肾脏损害所经历的病程长，肾脏的肾小管管周细胞损害的程度较重，EPO产生明显减少，贫血的患病率高，贫血的程度重。因此，Ⅳ型心肾综合征的患者应侧重肾脏疾病的治疗，如抑制免疫炎症反应、降低血清肌酐、减轻水钠潴留、皮下注射EPO[12]等。与此同时我们也要兼顾继发病的治疗，因为原发病和继发病能相互影响、相互作用而使疾病进一步恶化。综合以上所述，心肾综合征的治疗应侧重原发病兼顾继发病的治疗。贫血的有无及程度可以成为鉴别Ⅱ型和Ⅳ型心肾综合征的指标之一。endprint

本研究还发现，在同一心功能水平下Ⅳ型心肾综合征组有透析指征的患者要明显多于Ⅱ型心肾综合征组。但这并不表明Ⅱ型心肾综合征的患者就无需进行透析治疗。Ⅱ型心肾综合征的患者在经历一个较长的病程，当肾功能恶化到有透析指征或通过利尿等强化治疗，患者水钠潴留仍不能明显缓解时，可选用超滤透析治疗。超滤透析能克服利尿剂抵抗，减轻容量过负荷。超滤的血流动力学改变是适度的，心输出量无明显改变或仅有轻微上升。超滤不增加肾小管钠吸收及造成管球反馈机制的激活。超滤不会引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统（SNS）的过度激活，引起低钾血症及心律失常的风险也更小[13-16]。

[参考文献]

[1] House AA， Anand I， Bellomor ， et al. Definition and classification of cardio-renal syndrome[J]. Heart Fail Rev， 2011， 16（6）：531-542.

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[16] 赵郁虹，谭艳杰. 连续性静脉-静脉血液滤过对心肾综合征的临床疗效观察[J]. 中国医药导报，2010，7（30）：17-18.

（收稿日期：2013-08-21）endprint

本研究还发现，在同一心功能水平下Ⅳ型心肾综合征组有透析指征的患者要明显多于Ⅱ型心肾综合征组。但这并不表明Ⅱ型心肾综合征的患者就无需进行透析治疗。Ⅱ型心肾综合征的患者在经历一个较长的病程，当肾功能恶化到有透析指征或通过利尿等强化治疗，患者水钠潴留仍不能明显缓解时，可选用超滤透析治疗。超滤透析能克服利尿剂抵抗，减轻容量过负荷。超滤的血流动力学改变是适度的，心输出量无明显改变或仅有轻微上升。超滤不增加肾小管钠吸收及造成管球反馈机制的激活。超滤不会引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统（SNS）的过度激活，引起低钾血症及心律失常的风险也更小[13-16]。

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（收稿日期：2013-08-21）endprint

本研究还发现，在同一心功能水平下Ⅳ型心肾综合征组有透析指征的患者要明显多于Ⅱ型心肾综合征组。但这并不表明Ⅱ型心肾综合征的患者就无需进行透析治疗。Ⅱ型心肾综合征的患者在经历一个较长的病程，当肾功能恶化到有透析指征或通过利尿等强化治疗，患者水钠潴留仍不能明显缓解时，可选用超滤透析治疗。超滤透析能克服利尿剂抵抗，减轻容量过负荷。超滤的血流动力学改变是适度的，心输出量无明显改变或仅有轻微上升。超滤不增加肾小管钠吸收及造成管球反馈机制的激活。超滤不会引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统（SNS）的过度激活，引起低钾血症及心律失常的风险也更小[13-16]。

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[14] 林建. 两种血液透析方法治疗心肾综合征的对比分析[J].中国医药指南，2013，11（2）：536-537.

[15] 高月花，那宇，韦加美，等. 连续性与间歇性血液滤过治疗Ⅰ型心肾综合征的研究[J]. 第二军医大学学报，2012，33（7）：742-745.

[16] 赵郁虹，谭艳杰. 连续性静脉-静脉血液滤过对心肾综合征的临床疗效观察[J]. 中国医药导报，2010，7（30）：17-18.

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