三级医院支援社区卫生服务中心的实践和思考

黄培，易利华

(南京医科大学附属无锡二院，江苏省无锡市 214002)



◁探索与研究▷

三级医院支援社区卫生服务中心的实践和思考

黄培，易利华*

(南京医科大学附属无锡二院，江苏省无锡市 214002)

三级医院支援社区卫生服务中心是三级医院的应有之意，同时也是提升社区卫生服务中心的医疗水平，缓解“看病难、看病贵”的有效途径。通过阐述无锡二院支援社区卫生服务中心的实践，总结取得的成效，最后对实施过程中存在的问题进行剖析。

实践和思考；三级医院；支援社区卫生

三级医院支援社区卫生服务中心是三级医院的应有之意，同时也是提升社区卫生服务中心医疗水平，缓解“看病难、看病贵”的有效途径[1]。从2004年开始，南京医科大学附属无锡二院(以下简称无锡二院)按照上级部门有关要求，定期派遣医生到社区开展义诊、健康教育讲座、培训社区医生等工作，但更多的是满足于完成上级部门指令性要求，重点不够突出，效果也不是很明显。从2009年6月开始，无锡二院调整思路，以切实解决问题为目标，与医院所在行政区域——崇安区卫生局及下属6个社区卫生服务中心在沟通交流、实地考察、了解所需的基础上，共同制定了《医疗服务全面合作实施方案》，签订了合作协议，开展医疗支援活动，通过专家门诊及查房、双向转诊、疑难危重病人会诊、专业技术人员业务培训、义诊及健康教育讲座、提供大型检查特殊检验检查的绿色通道等途径进行合作。4年来，社区医疗服务能力有了明显提高。

1 具体实施情况

1.1 明确目标，健全组织，建立合作互动平台

一是深入调研定目标。双方本着“资源共享，优势互补，突出重点，注重实效”的原则，按照实事求是、推动发展的合作要求，加强沟通，细致调研。2009年6月，无锡二院领导班子成员、职能科室负责人、业务科室主任、护士长等近50人分两组至6个社区卫生服务中心进行实地考察，了解群众的需求、辖区慢性病发病情况以及各中心专科特色、建设发展等情况，为确定对口协作目标、项目内容、制定实施方案掌握了第一手资料。双方明确了合作目标，即：利用2～3年时间构建市级综合医院与社区卫生服务中心医疗技术服务协助指导平台，由无锡二院组织技术力量开展“一帮一”对口支援，支持社区卫生服务中心开展适宜技术，扶持特色专科，促进医院与社区卫生服务中心的紧密性合作，共同发展；形成“小病在社区、大病到医院，康复回社区”的新型医疗卫生服务格局，为居民提供便捷、有效、经济、合理的医疗健康服务目标。

二是健全组织重对接。无锡二院成立了对口协作工作领导小组，在医务处设联络办公室，指定1名副主任专门负责与崇安区卫生局及社区卫生服务中心联络、专家下社区排班、每月统计工作量、征求意见、协调转诊会诊等事宜、牵头召开工作座谈会等。崇安区卫生局也成立了6个工作小组。无锡二院还为崇安区卫生局领导及6个中心主任配备了“院务通”手机。合作双方领导班子根据调研情况，多次召开专题会议，确定了20个临床重点专科和优势专科与6个社区服务中心的对口合作，影像科、检验科也与6个社区建立了对口协作关系。

1.2 制订方案，宣传发动，营造合作工作环境

无锡二院与崇安卫生局共同确定了对口支援七大核心内容和五项保障措施。七大核心内容为：医疗支援活动、专家门诊及查房、实施双向转诊、疑难危重病人会诊、专业技术人员业务培训、义诊及健康教育讲座、提供大型检查特殊检验检查的绿色通道等。五项保障措施为：确保医师资质和水平、开辟绿色通道和窗口、提供优质服务和举措、严格有关规定和制度、严肃职业纪律和要求。

无锡二院专门召开了专题动员会，要求每位员工都了解此项工作的意义，掌握工作要求，在医院内部形成良好的氛围；同时请社区做好社区居民的宣传发动工作，及时把对口协作的有关情况向街道、居委会通报，广泛宣传专家门诊、义诊、会诊时间及 “小病在社区、大病到医院”的无缝对接绿色通道的有关操作程序等，有效推进对口协作工作。

1.3 健全制度，狠抓落实，确保措施实施到位

一是建立了一套工作制度。如医师下社区门诊及查房制度：医院规定每周至少有3名主治医师以上医生到社区进行门诊及查房，此后，进一步加大了协作力度，将晋升职称前的卫生支农人员充实到对口协作工作队伍中，进行排班，确保每天有1～2名医师在各社区开展工作，实行签到制度，医务处不定期到各中心检查到岗情况；业务培训制度：充分利用“早读、晚读、季读”课的优势，对社区卫生服务中心的医务人员进行业务培训，同时医院所有继续教育项目向社区医务人员开放，免费接受社区医务人员来院进修，专家定期下社区进行业务讲座；出院后随访制度：社区卫生服务中心所在辖区的住院病人，出院后即刻通知社区，并反馈病人相关信息，以便社区卫生服务中心进行回访。同时，还制定了双向转诊、专家下社区会诊、医护人员轮训、转诊预先沟通、转后随访、专家门诊预约挂号等制度。

二是开辟了一条绿色通道。无锡二院在门诊大厅设立了崇安区社区卫生服务中心转诊、检查绿色通道，社区转诊病人挂号收费专用窗口。各社区卫生服务中心设立专家诊室，配置电脑等必要的设备，配备1名高年资医师和1名年轻全科医师与无锡二院专家共同门诊，一方面为辖区居民做好后续治疗提供保障，另一方面利用专家进社区，做好年轻医务人员的带教和培训工作，提高其业务水平。

三是开展了一系列合作项目。每个社区卫生服务中心至少推出一项特色服务项目，如江海社区卫生服务服务中心提出特色建设工作方案和对口扶持工作重点，建立了较密切的双向转诊关系；崇安寺社区卫生服务中心结合辖区慢性病发病情况，建立了“糖尿病友俱乐部”“高血压病人俱乐部”，为居民提供规范的糖尿病、高血压健康干预和康复服务；上马墩社区卫生服务中心启动了中西医结合治疗呼吸系统疾病特色专科建设，成立了“哮喘之家宣教中心”；广瑞路社区卫生服务中心与无锡二院签订了“肿瘤双向转诊意向书”，开展肿瘤康复特色服务。

四是定期召开对口协作会议。医院定期组织召开对口协作工作会议，与崇安区卫生局、社区卫生服务中心一起，对某个阶段的对口协作工作进行分析、总结，对存在的问题逐一协商解决。

2 取得成效

通过崇安区卫生局、社区卫生服务中心及无锡二院的共同努力，对口协作工作中取得了一定成效。医院共安排140位专家和141位晋升职称的医师参加对口支援工作，累计接诊患者8000余人次；应邀会诊35次，会诊病人75人；上转门诊21 744人次，住院1220人次；下转门诊10 152人次，住院130人次；免费接受社区卫生服务中心医护人员参加“早读、晚读、季读”课及继续教育培训班109次，参加人数18 444人次。

为进一步提高社区医务人员的慢性病防治技能，提升社区慢性病防治水平，组织心内科、内分泌科、神经内科、肿瘤科的专家分批至社区卫生服务中心进行“高血压病”“糖尿病”“脑卒中”“癌痛病人止痛”等防控技能培训，各社区卫生服务中心120余名医务人员参加；免费接受进修人员16人；赴社区开展业务讲座18场，参加人次达660人；组织近70名专家至6个社区进行义诊活动2次；召开工作座谈会11次。

各社区卫生服务中心通过与无锡二院的合作，在医疗工作业务量、医务人员医疗技术水平、特色专科建设、医疗服务能力、医院及科室管理水平等方面均有不同程度提高。江海社区卫生服务中心通过与医院脑科中心和骨科合作，其康复科基本具备了三级综合医院康复医学科的康复诊疗水平。上马墩社区卫生服务中心与医院呼吸科合作，启动了中西医结合治疗呼吸系统疾病特色专科建设，效果良好。崇安寺社区卫生服务中心与医院老年病科、心内科合作，尝试开设了老年病专家门诊、老年心血管病专家门诊。通江社区卫生服务中心与医院皮肤科合作，开设了皮肤病特色专科。广瑞社区卫生服务中心与医院肿瘤科合作，开设了肿瘤病区。广益社区卫生服务中心与消化内科、心内科、妇科合作，技术水平明显提高，年门诊量较以往明显上升。另外各社区通过与医院影像科、检验科的合作，社区医技人员的检查质量、读片质量明显提高。

3 思考

三级医院支援社区卫生服务中心是一个持续的过程，在支援的过程中，也发现一些问题。

一是社区求急心理。一些社区卫生服务中心负责人希望在较短时间内实现某项技术突破，但由于医学是个需要合作的学科，社区卫生服务中心确实存在技术力量薄弱、基础较差的现实情况。无锡二院实行导师带徒的方式，由社区卫生服务中心安排1～2人跟随导师门诊、查房，重点突破，同时鼓励其他医生参与该科室的继续教育、科内讨论等，带动整体进步；同时立足于解决能解决的问题，存在困难的主动邀请会诊，确保医疗安全，同时减少不必要的医疗纠纷。

二是医生自觉“浪费”。医院安排到社区卫生服务中心的医生一般具备高年资主治以上职称，这些医生在医院是临床工作的主要力量，一般每天的门诊量达到60人次以上，甚至更多，同时还要承担病区的查房，一些医生还要完成病历的书写，而在社区卫生服务中心往往只有6～10个病人，有时甚至更少，因而医生产生埋怨情绪。这就需要社区卫生服务中心充分做好准备工作，如可以在门诊病人较少的情况下，安排讲座、查房等，总之要充分发挥大医院医生的作用。

三是合理的绩效分配机制欠缺。从目前运行情况来看，更多的还是行政干预，即大医院对医生进社区有安排、有考核，社区医院有签到、督查，但是卫生行政部门对大型医院支援社区医院还缺乏明确的考核指标，更多的还是停留于“有没有”，至于做得好不好，或如何才是“好”的评价指标及奖惩体系尚未建立，更多的是靠医院领导的觉悟。长期以往，也必将影响在三级医院支援社区医院的可持续开展[2]。 三级医院支援社区卫生服务中心，需要的不仅仅是好的领导，好的员工，更需要的是好的体制。只有建立起能充分发挥三级医院和社区卫生服务中心主观能动性的好机制，才能真正有效提升社区卫生服务中心技术能力，发挥其“守门人”作用[3]。

[1] 刘佳，冯泽永.社区卫社区首诊制的实施困境分析及对策研究[J].中国全科医疗，2012，15，(3A)：720-722.

[2] 许栋，王国栋，张明，等.公立医院与基层医疗卫生机构分工协作的现状及策略[J].中国医院管理，2013，33(4)：10-13.

[3] 张邹，张笑天.依靠制度力量推动社区首诊：珠海市社区首诊制实施情况与效果分析[J].中国医疗保险，2012，(1)：53-54.

(编辑 李莉)

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1672-4232(2014)01-0024-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.008

易利华(1960-)，男，博士生导师，教授；研究方向：医院管理。

2013-08-27