前部缺血性视神经病——非动脉炎性与动脉炎性

田国红 王敏

·教育园地·

前部缺血性视神经病
——非动脉炎性与动脉炎性

田国红 王敏

前部缺血性视神经病(anterior ischemic optic neuropathy, AION)病变位于筛板前的视神经，视力下降、视野缺损、眼底视盘水肿是常见的临床表现。AION按照血管病因分为非动脉炎性与动脉炎性，后者在欧美国家主要针对巨细胞动脉炎(giant cell arteritis, GCA)。

了解视神经的血管解剖分布有助于理解各类缺血性视神经病变的发病机制和临床特性。视神经前部的血供主要来自睫状后动脉，而非视网膜中央动脉[1]。

1 非动脉炎性前部缺血性视神经病

非动脉炎性前部缺血性视神经病(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)的发病确切机制不明，但高危视盘/小杯盘比被认为是最重要的病因。小动脉硬化、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等均是发病的风险因素[2-3]；低灌注、夜间低血压、鼾症也是触发因素。但颈动脉狭窄、大动脉斑块、房颤、心源性栓子等大动脉疾病并不是NAION的高危因素，却是视网膜缺血(短暂性脑缺血发作、视网膜中央/分支动脉阻塞)的最主要病因[4]。

1.1 诊断要点

1) 年龄>50岁。

2) 存在小动脉硬化的危险因素：高血压、糖尿病、高胆固醇血症、代谢综合征等，或伴鼾症、嗜烟。

3) 突发无痛性单眼视力下降，多在晨起后发现。发病时达高峰，不排除进展。

4) 视力损害：视物遮挡，也可累及中心视力。病前一过性黑朦不是NAION的特征，借此与GCA鉴别。视力下降的程度可以为20/20至无光感。色觉障碍与视力下降程度相当

5) 视野缺损：水平或弓形视野缺损出现在55%～80%的患者，下半缺损多见。

6) 眼底表现：急性期视盘水肿是诊断AION的必备条件。水肿为节段性或弥漫性，范围与视野缺损的类型一致，如上半部的视盘水肿对应下半水平视野缺损。可伴盘周线状、火焰状出血。黄斑区可有不全星芒状硬渗。健眼如存在高危视盘，即C/D<0.3, 是诊断NAION的有力证据。

7) 荧光血管造影：荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)对于NAION的确诊价值并不大，晚期显示视盘荧光渗漏，脉络膜血管正常。但FFA对于诊断GCA意义重大。

8) 头颅磁共振成像：视神经少有强化，借此与视神经炎的全程强化鉴别[5]。很多患者可见脑白质片状脱髓鞘改变，与脑小血管慢性缺血相关。头颅影像学虽然对NAION没有确诊意义，但可除外颅眶占位，避免误诊。

9) 血液检查：血脂、餐后血糖或糖化血红蛋白是确诊动脉硬化高脂血症的重要依据。血沉、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)增高对于鉴别GCA意义重大。青年患者筛查风湿免疫组套。

注意：NAION可以双眼同时发病，但少见。多为青少年糖尿病患者。双眼同时或短期内相继发病需高度警惕动脉炎性缺血。

1.2 处理及预后 NAION无特殊治疗，阿司匹林对视力预后与对侧眼潜在风险无帮助[1]。但可降低部分患者心脑血管病的风险。皮质类固醇使用：我们认为如急性期水肿严重，患者血压、血糖稳定，可中等剂量短期使用；高血压、糖尿病患者必须在内科医师协助下使用。如水肿轻微，视功能尚好，不建议使用。15%的患者5年内对侧眼发病。

2 动脉炎性前部缺血性视神经病

GCA占动脉炎性前部缺血导致视力障碍的71%～88%[6]，是西方白种人最普遍的血管炎性疾病。GCA发病平均年龄较NAION高龄，大于70岁患者常见。GCA累及睫状后动脉导致的前部视神经缺血只是其诸多系统性损害的表现之一，后部视神经、视网膜、脉络膜、眼肌、脑血管、心血管均可显示不同程度的缺血表现。

2.1 诊断要点

1) 高龄，在>50岁的白种人，GCA是必须的鉴别诊断。

2) 急骤、严重视力丧失，伴头痛、头皮触痛、下颌跛行。如果病前存在视网膜TIA、复视，强烈提示GCA而非NAION。

3) 血沉：>95%的GCA患者血沉增高。但增高程度并不表明疾病发展。如果临床表现高度怀疑GCA，但血沉正常，需进行颞动脉活检确诊。Miller等[7]建议血沉年龄校正值高限计算方法是男性:年龄/2，女性:年龄+10/2。

4) CRP：较ESR更具敏感性。如果血沉与CRP均增高，诊断GCA敏感度更高。

5) 颞浅动脉活检：是诊断GCA的金标准。活检的阳性率与取材侧别、范围，激素的使用有关。但原则上不应等待活检结果而延误激素使用。

6) FFA：对诊断GCA意义重大。脉络膜血管片状充盈缺失或延迟，与NAION视盘高荧光不同。在视力突然丧失的患者，视盘正常但脉络膜显影延迟，提示GCA致后部视神经缺血的可能。

2.2 处理及预后 GCA是神经眼科急症，快速完善血液学检查后尽早给予大剂量激素是治疗的关键。可以逆转血管炎病理改变，挽救视力，防止另眼发病。使用甲强龙1g，静脉冲击3 d。后口服泼尼松每天1 mg/kg，缓慢递减，小剂量维持1年以上。小剂量阿司匹林可以减少GCA患者失明和脑卒中风险。GCA的治疗有赖于长期激素使用，复发率在25%～60%[8]。少数患者可以出现中枢神经系统病变，如癫痫、脑血管意外和精神行为异常。免疫抑制剂在激素禁忌患者可以尝试。

3 其他类型动脉炎

依我们的临床经验，GCA并不是国内最常见导致视神经缺血的血管炎性疾病。虽然与颞动脉活检率低有关，但人种差异不容忽视。临床中常常见到风湿免疫性疾病导致的血管炎，累及睫状动脉引发AION。患者中青年，女性居多，双眼反复或相继发病，激素敏感，撤激素复发。疾病逐渐发展可表现出其他系统受累[9]。这里我们通过2例典型误诊病例予以说明。

病例1 患者男性，40岁。突发无痛性右眼失明10 h来诊。视力：右眼无光感，左眼1.0。右眼RAPD(+)，右视网膜后极部水肿，黄斑樱桃红，视盘水肿，左眼底正常(图1)，诊断为右视网膜中央动脉阻塞。治疗后右眼视力无光感，给予阿司匹林抗血小板预防治疗。3个月后晨起发现左眼视物模糊。视力：右眼无光感，左眼0.1。眼底检查左侧视盘水肿(图2)，右侧视盘苍白、萎缩，动脉白鞘形成。血液学检查除胆固醇偏高外，血糖、自身免疫组套、酶免4项均阴性。诊断：NAION(左)，陈旧性CRAO(右)。给予小剂量泼尼松及活血化瘀治疗后，左眼视力恢复为0.5，左眼底水肿消退(图3)。3个月后，左眼再次出现无痛性视力下降。眼底检查左视盘再次出现水肿(图4)。追问病史，患者反复口腔溃疡5年，此次伴唇及舌溃疡。修正诊断为白塞病，血管炎。给予大剂量激素冲击治疗后，辅以免疫抑制剂治疗，左眼视力维持0.5。

误诊原因：患者左眼病变表现为急性无痛性视力下降，伴视盘水肿，有高血压风险因素。之前右眼的CRAO容易让人考虑到大动脉硬化的血管因素。在排除风湿免疫因素后诊断为NAION。但NAION在同一眼复发极为罕见。经详细询问病史，得出诊断。激素治疗能防止其他器官受累。

图1. 首次就诊时右眼CRAO，左眼正常

图2. 左眼发病时表现为视盘弥漫性水肿，线状出血。右眼陈旧性CRAO，视神经萎缩，动脉白鞘

图3. 激素治疗后左眼恢复

图4. 左眼复发，视盘水肿再次出现

经验教训：白塞病是比较特殊的一类自身免疫病，由于缺乏特征性的血液学标志物，诊断很大程度依靠临床表现，故详细的病史询问，包括反复口腔、阴部溃疡，皮疹，眼部葡萄膜炎，关节炎病史均对诊断帮助很大。

病例2 患者男性，72岁。左眼急性无痛性视力下降，眼底视盘水肿，线状出血，左眼RAPD(+)。既往高血压、脑梗死病史，鼾症。发病前有一过性双眼复视，但无头痛、低热。近半年体重减轻5 kg。血液学检查：血脂增高，血沉35 mm/h，血糖正常。肿瘤C5检查未见异常。FFA仅见左侧视盘高荧光，未见视网膜血管渗漏。诊断为左NAION。1个月后，突发右眼下半视物遮挡。右视盘水肿、出血，视网膜动脉细，节段性缺血改变，左侧眼底视盘苍白(图5)，视野见图6。复查血沉79 mm/h。双下肢网状青斑。诊断为结节性多动脉炎，给予大剂量激素及免疫抑制剂治疗，病情稳定。

图5. 患者双眼相继发病后的眼底照：左眼视盘萎缩，苍白；右眼视盘水肿

误诊原因：老年，急性发病，既往有血管病风险因素(高血压、脑梗死、鼾症)，表现为左眼急性无痛性视力下降，伴视盘水肿，排除GCA及肿瘤导致的血沉增快外，诊断为NAION。

经验教训：双眼相继受累拟诊NAION的患者，在积极控制血管风险因素后短期内另眼发病，需要高度怀疑动脉炎性及炎性视神经病的可能。该患者仅血沉增高，FFA显示无脉络膜病变，故排除GCA。使用免疫抑制剂后病情稳定。

图6. Humphrey 视野检查双眼均为连生理盲点的水平、弓形视野缺损

4 总结

1) 发病年龄<50岁的患者，高度警惕风湿免疫相关的血管炎性前部视神经缺血或炎性视神经病变，因为单纯的视盘水肿及出血并无特异性。眼底检查血管白鞘或荧光素眼底血管造影见血管炎表现应高度提示系统性疾病，建议筛查ANA、ENA、抗SSA/SSB抗体、ANCA、抗心磷脂抗体和HLA B27。

2) 对于年龄>50岁患者，除血压、血糖、血脂外，建议附加ESR、CRP。对于ESR及CRP增高的老年患

者应注意追问病史，寻找系统性血管炎的证据或肿瘤，建议用颞动脉活检。

3) 如眼底检查发现栓子，则进入筛查大动脉斑块及心源性栓子的流程，但不排除GCA。

4) 如患者双眼短期内相继发病，高度怀疑炎性缺血的可能。

5) 梅毒、结核及艾滋病均能模仿视神经缺血病变，实验室检查予以排除。

6) 影像学是重要的鉴别手段，不应忽视。

7) 定期随访。

[1] Luneau K, NewmanNJ, Biousse V. Ischemic optic neuropathies. Neurologist [J]. 2008 ,14(6):341-354.

[2] Arnold AC. Ischemic optic neuropathy[M]//Miller NR, Newman NJ, Biousse V, et al. Clinical Neuro-Ophthalmology. 6th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2005:349 -384.

[3] 潘维花,张晓君,李毅斌,等.非动脉炎性前部缺血性视神经病的危险因素研究[J].中华眼底病杂志,2008,24(2):86-89.

[4] 田国红,贾楠,王莹,等.急性缺血性视网膜病与缺血性视神经病血管危险因素比较研究[J].中华眼科杂志,2011,47(12):1076-1079.

[5] Rizzo JF 3rd, Andreoli CM, Rabinov JD. Use of magnetic resonance imaging to differentiate optic neuritis and nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy[J]. Ophthalmology,2002 ,109(9):1679-1684.

[6] Waqar S, Salman R, Sleep T. Ophthalmic manifestations of giant cell arteritis [J]. Br J Hosp Med (Lond), 2011,72(1):26-30.

[7] Parikh M, Miller NR, Lee AG, et al. Prevalence of a normal C-reactive protein with an elevated erythrocyte sedimentation rate in biopsy-proven giant cell arteritis [J]. Ophthalmology, 2006,113(10):1842-1845.

[8] González-Gay MA, García-Porrúa C, Llorca J, et al. Visual manifestations of giant cell arteritis. Trends and clinical spectrum in 161 patients[J].Medicine (Baltimore), 2000,79(5):283-292.

[9] 张晓君,彭静婷,贾楠,等.自身免疫性视神经病临床研究[J].中华眼底病杂志，2009,25(6):447-450.

(本文编辑 诸静英)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

王敏(Email: wangmin83@yahoo.com.cn)

2013-05-02)