咪达唑仑联合瑞芬太尼对ICU机械通气患者的镇静疗效观察

咸其宏 庄明召 汪劲松

在重症监护病房（ICU）危重症患者的抢救过程中，部分患者需要建立人工气道并给予机械通气进行呼吸支持，保证有效的通气。由于患者常因疾病、创伤和手术、侵入性医疗操作等诸多因素导致机械通气期间出现躁动、应激反应、恐惧、焦虑等，造成人机不能同步协调，机体耗氧量增加，血流动力学紊乱，非常需要镇静治疗。本文以本科室收治的需要行气管插管机械通气治疗的患者为对象，观察比较单独使用咪达唑仑以及联合瑞芬太尼持续静脉泵注的镇痛镇静效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科室2013年2月-2014年2月收治的患者30例，年龄24~76岁，平均（35.0±12.6）岁，男17例，女13例，所有患者均因呼吸衰竭需行气管插管呼吸机辅助通气治疗。入选患者均血流动力学稳定，肝肾功能正常，无药物过敏及药物成瘾史，危重程度采用急性生理和慢性健康评分系统（APACHEⅡ）进行评价。所有患者入住ICU后行常规抗感染、调节水电解质平衡、营养支持等监护治疗，呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV）。呼气末正压（PEEP）设置5~10 cm H2O，FiO2为50%，潮气量为6~8 mL/kg，动态监测血气分析，以此调整呼吸机参数，保证有效通气。气管插管及机械通气时间为1.5~15 d，平均3.6 d。30例患者按随机数字表法分为单独咪达唑仑组（M组）和咪达唑仑联合瑞芬太尼组（R组），每组15例。两组患者年龄、性别、体质量、疾病严重程度（APACHEⅡ评分）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 药物镇静方法 所有患者在进行机械通气期间需要采用药物均经过中心静脉泵入镇静，M组（咪达唑仑50 mg和0.9%生理盐水稀释到50 mL）患者先缓慢静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg行镇静诱导，然后用微量泵持续静脉泵入咪达唑仑0.08~0.15 mg/（kg·h）；R组患者同样可缓慢静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg行镇静诱导，然后持续静脉泵入咪达唑仑0.05~0.1 mg/（kg·h）和瑞芬太尼1~2 μg/（kg·h）。呼吸机支持期间调整咪达唑仑的输注速度。

1.3 主要观察指标及生命体征监测 镇静镇痛效果观察：镇静效果按Ramsay镇静评分法，1级患者焦虑，躁动不安；2级患者配合，有定向力、安静；3级患者对指令反应；4级嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5级嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6级嗜睡，无任何反应[1]。理想的镇静深度为2~3级。连接监测患者生命体征变化，监测平均动脉压（MBP）、心率（HR）及血压饱和度（SpO2）等。分别记录两组患者用药前、用药后6、12、24 h、拔管后的MBP、HR及SpO2。每4 h行1次气管内吸痰操作，记录吸痰操作前后MBP、HR及SpO2的平均值，记录咪达唑仑的用量。镇静期间调整咪达唑仑用量使收缩压维持在90~140 mm Hg，心率维持在60~120次/min之间。记录镇静期间不良反应如恶心呕吐发生率及低血压、高血压、窦性心动过缓和心动过速发生率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用方差分析，计数资料用率表示，组间比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇静作用及呼吸与循环血流动力学情况比较 用药前两组患者的MBP、HR、SpO2比较，差异无统计学意义；两组患者用药前与镇静期各时间点及插管并达到临床目标镇静镇痛深度时，以及插管后、拔管后心率、呼吸、血压及血氧饱和度的变化比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。与M组比较，用药后R组患者各时间点MBP、HR及SpO2变化差异有显著统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者给药后各时间段血流动力学变化比较（±s）

表1 两组患者给药后各时间段血流动力学变化比较（±s）

2.2 机械通气时间和ICU停留时间 两组患者的机械通气时间比较，差异无统计学意义。见表2。

组别 指标 用药前 用药后6 h 用药后12 h 用药后24 h 拔管后M组（n=15） MBP（mm Hg） 106±12 102±15 100±11 95±13 102±13 HR（次 /min） 101±11 94±12 95±9 92±10 94±11 SpO2（%） 90±5 92±2 95±2 95±4 95±3 R组（n=15） MBP（mm Hg） 97±11 93±9 90±8 85±9 89±10 HR（次/min） 104±9 71±9 74±9 71±9 73±9 SpO2（%） 90±4 93±2 95±3 96±3 96±3

表2 两组患者镇静时间、机械通气时间和ICU停留时间比较 h

2.3 不良反应及气管内吸痰操作的耐受性情况 两组患者进行气管内吸痰操作时M组患者出现明显的血压升高和心率加快；R组低血压、高血压和心动过速发生率明显低于M组，心动过缓发生率高于M组（P<0.05）；两组恶心呕吐发生率差异无统计学意义。见表3。

2.4 两组咪达唑仑用量比较 在临床观察期间，M组的咪达唑仑使用总量为（1780±110）mg，明显高于R组（930±80）mg，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 两组患者心率和不良反应发生率比较 %

3 讨论

ICU患者在进行机械通气时，因长时间卧床与各种各样的插管、引流管和反复的检查治疗，频繁的吸痰等引起患者紧张、焦虑和躁动，强烈的应激反应甚至会引起严重的人机对抗，可能造成意外拔除气管导管、深静脉置管，发生严重的血流动力学变化而危及生命[2]。因此对ICU行机械通气患者进行充分镇痛镇静尤为重要。对镇静程度的把握是治疗中最重要的环节。ICU理想的镇静剂应有的特性为镇静时可以唤醒、无呼吸抑制、血流动力学稳定、抗焦虑、无积蓄作用、不引起呕心、呕吐等[3]。建立并维持适度的镇静水平，方能达到呼吸机治疗的最佳效果。但镇痛镇静药物都可能出现副作用影响患者预后，如延长机械通气时间和诱发认知功能障碍等[4]。镇静不足，可引发高血压、心动过速或低氧；镇静过度可能会引起低血压、心动过缓、机械通气时间延长或脱机时间延长等[5]。目前ICU最常用的镇静药物有苯二氮卓类咪达唑仑和丙泊酚，常用的镇痛药物主要是非甾体类药物和阿片类药物。芬太尼半衰期较长且存在一定程度的呼吸抑制，影响呼吸机撤离过程，丙泊酚因价格昂贵易引起低血压、心动过缓和外周静脉注射部位疼痛等[6]，长时间及大剂量输注过程中会引起丙泊酚输注综合征，导致乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭、高钾血症、高脂血症及难治性心动过缓致心搏骤停[7]。咪达唑仑是ICU常用的一种新型苯二氮卓类镇静药物，具有良好的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用，起效快，耐受性好，具有可靠的顺行性遗忘作用特点[8]，对循环动力学影响小；小剂量使用能提高患者对气管插管的耐受性。ICU患者因疾病本身以及某些诊断性或治疗性操作而遭受疼痛刺激，此时单纯镇静剂量咪达唑仑不能满足镇静需求，而大剂量将明显增加其并发症。瑞芬太尼是1996年应用于临床的一种新型超短效u受体激动剂，具有理想的阿片类受体激动剂特点和独特的药理学特点[9]；其负荷量后药效峰值时间为1.6 min，血浆蛋白结合率约70%，半衰期为1.3 min，静脉持续输注迅速达到稳定的血药浓度[10]，镇痛起效迅速、作用短暂、消除快、无蓄积、剂量小且易控制，毒性低，安全可靠，效果良好[11-12]，非常适合临床静脉输注给药，小剂量持续输注，对循环动力学影响小，保留患者一定的自主呼吸[13]。瑞芬太尼的药效动力学原理具有镇痛镇静及呼吸抑制作用，其镇痛作用呈剂量依赖型且有“封顶效应”[14]，能避免过度镇静，保证快速及可预期的拔管，减少机械通气时间，缩短ICU内住院时间，减少医疗费用，患者有很好的耐受性[15]。本实验观察到，咪达唑仑或联合使用瑞芬太尼均可以达到满意的镇静深度。镇静期间所有患者的血压和心率均较镇静之前有所下降，循环动力学更为平稳。单纯咪达唑仑组患者的使用总量明显多于联合治疗组，循环动力学紊乱发生率也明显高于联合用药组，主要是因为咪达唑仑的镇静作用及其相关副作用有剂量依耐性，剂量增加，镇静作用显著增强，心血管系统的抑制作用也显著增强，很容易出现达到目标镇静深度时发生循环系统过度抑制的情况。瑞芬太尼能够减轻机体的应激反应，降低心肌能耗，不增加恶心呕吐发生率，非常适合ICU患者机械通气时的辅助镇静治疗，更有利于维持循环动力学稳定，但应加强监护，防止瑞芬太尼引起的心动过缓等并发症。两者联合应用，在ICU危重症患者气管插管机械通气镇痛镇静治疗中具有独特的协同作用，提高患者对机械通气的耐受性，改善呼吸机辅助呼吸的效果，没有增加患者机械通气及ICU停留时间；反而可降低大剂量咪达唑仑所引起的呼吸抑制和药物蓄积等不良反应，明显增加临床镇痛镇静效果。临床中伤害性刺激很容易引起患者的血流动力学紊乱，要注重镇痛镇静的质量与程度，合适的镇痛镇静能降低患者对伤害性刺激的应激反应。在本研究中，达到镇痛镇静目标，单纯咪达唑仑组患者的用药量显著多于联合组，将显著提高咪达唑仑剂量相关并发症的发生率。瑞芬太尼的镇痛和抑制应激作用可弥补咪达唑仑对伤害性应激存在时镇痛镇静作用的不足，两者伍用可以最大限度降低疼痛、焦虑环境刺激、有创治疗等带来的全身炎症反应综合征[16]，维持循环动力学稳定，镇静效果安全可靠。

本实验结果表明，咪达唑仑联合瑞芬太尼持续静脉泵入在ICU危重症患者机械通气治疗时，能达到理想镇静效果，疗效明显优于单独使用咪达唑仑的效果，达到相同镇痛镇静效果下静脉泵入剂量明显减少，维持稳定的循环动力学状态，减少并发症的发生，能够保护危重患者的治疗，值得临床推广应用。

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