自发性脑叶出血的手术治疗方法和策略

余永强龙青山梁全刘洋谭杨劲黄国荣

自发性脑叶出血的手术治疗方法和策略

余永强①龙青山①梁全①刘洋①谭杨劲①黄国荣①

目的：探讨自发性脑叶出血的手术治疗方法和策略，评估救治效果。方法：回顾总结60例脑叶出血手术患者，采用个体化手术方法的治疗经验，其中钻孔引流术19例，开颅手术41例。术前脑血管影像检查36例，手术时机3～6 h﹑6～12 h和＞12 h的患者分别为19﹑23﹑18例。结果：经外科手术治疗后，血肿减少率高达79.20%，术后再出血率为15.00%，其中6～12 h和＞12 h术后再出血率均明显低于3～6 h手术患者（P＜0.05）；术后7 d﹑4周的神经功能恢复较3～6 h手术患者差（P＜0.05），但较术前﹑术后1 d改善明显（P＜0.05）。随访6～12个月，恢复良好28例（46.67%），中残20例（33.33%），重残6例（10.00%），植物生存1例（1.67%），死亡2例（3.33%），放弃治疗3例（5.00%）；ADL Ⅰ 31例（50.67%）；ADL Ⅱ 17例（28.33%）；ADL Ⅲ 10例（16.67%）；ADL Ⅳ 2例（3.33%）；手术优良率高达96.67%。结论：自发性脑叶出血的手术治疗，术前应尽量行脑血管影像检查，尽量使用手术显微镜，根据血肿体积﹑出血部位和出血原因选择正确的手术方法和策略，准确把握早期手术时机，而非超早期手术，争取达到最佳的手术止血效果和神经功能恢复疗效。

脑叶出血； 钻孔引流； 开颅手术； 手术时机

自发性脑叶出血，即皮质下白质出血，是脑出血的一种特殊类型，占所有脑出血的10%左右[1-2]。脑叶出血有别于壳核出血和丘脑出血，术中及术后再出血的风险均较高。本院2009年1月-2013年12月共收治符合手术指征的脑叶出血患者60例，采用个体化手术方案进行治疗，取得了较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例脑叶出血患者，其中，男38例，女22例；年龄18～88岁，其中，18～45岁28例，

45岁以上32例；本组50例无高血压病史，10例有轻度高血压病史，脑动静脉畸形12例，动脉瘤7例，烟雾病4例，静脉畸形1例，脑瘤破裂出血2例，脑淀粉样变性3例，应用抗凝药物史4例。

1.2 临床特点 头痛﹑恶心呕吐35例，有意识障碍20例，有不同程度的肢体瘫痪30例，出现精神症状12例，语言障碍10例，癫痫样发作8例，偏盲6例。

1.3 影像学特点 60例患者全部经头颅CT确诊，额顶叶20例，颞叶25例，枕叶15例，出血破入侧脑室5例，伴蛛网膜下腔出血4例。共36例（60.00%）行脑血管影像检查（CTA﹑MRA或DSA），发现合并脑动静脉畸形12例，动脉瘤7例，烟雾病4例，静脉畸形1例。

1.4 治疗方法 根据血肿量的多少﹑出血部位﹑出血原因分别采用不同的个体化手术方案对患者进行治疗，其中钻孔引流术19例（31.67%）（硬通道6例﹑软通道13例），开颅手术41例（68.33%）（其中合并AVM切除12例﹑动脉瘤夹闭7例）。手术时机：3～6 h手术19例，6～12 h手术23例，＞12 h手术18例，见表1。

表1 患者不同手术方式和手术时机情况 例

1.5 疗效判定标准 （1）血肿量计算：采用多田公式：出血量=长×宽×累及层面×π/6，出血量分布在30～100 mL[3]。（2）再出血标准：参照高伟等[4]判断术后再出血标准：复查CT残余血肿量≥术前血肿量×0.5。（3）血肿减少率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。（4）根据患者生活自理能力（ADL）评分标准进行评分：ADL Ⅰ：日常生活能力正常；ADL Ⅱ：日常生活能力部分恢复，能独立生活；ADL Ⅲ：日常生活需要他人协助；ADL Ⅳ：意识清醒，卧床不起；ADL Ⅴ：植物生存，ADLⅠ～Ⅲ评定为手术疗效优良，ADL Ⅳ～Ⅴ提示手术后预后欠佳[5]。（5）根据神经功能缺损评分评价患者神经功能恢复情况。（6）患者术后恢复情况按格拉斯哥结果分级（GOS），包括恢复良好﹑中残﹑重残6例﹑植物生存﹑死亡等[6]。

1.6 统计学处理 应用SPSS 14.0统计学软件对数据进行处理，计量资料数据以（±s）表示，比较采用F检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同手术时机术后再出血发生情况比较 60例患者中，术前血肿量为（72.15±10.32）mL，术后血肿量为（15.01±5.21）mL，血肿减少率为79.20%。出现术后再出血患者9例，术后再出血发生率为15.00%；其中6～12 h和＞12 h手术患者的术后再出血发生率明显低于3～6 h手术患者（P＜0.05），且不同手术时机患者术后再出血发生率比较差异有统计学意义（ χ2=3.95，P＜0.05），见表2。

表2 不同手术时机患者术后再出血发生率比较 例（%）

2.2 不同手术时机患者神经功能情况比较 3～6 h手术患者术后7 d﹑4周神经功能恢复均明显优于6～12 h和＞12 h手术患者，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时机术后7 d﹑4周神经功能恢复均明显优于手术前﹑术后1 d，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同手术时机患者神经功能缺损评分比较（±s） 分

表3 不同手术时机患者神经功能缺损评分比较（±s） 分

注：不同手术时机比较：*与6～12 h和＞12 h比较，P＜0.05；△与＞12 h比较，P＜0.05；不同时间段比较：#与手术前和手术后1 d比较，P＜0.05；▽与手术前﹑术后1﹑7 d比较，P＜0.05

手术时机 术前 术后1 d 术后7 d 术后4周3～6 h（n=19） 41.38±6.05 38.95±5.84 25.14±4.10*# 12.34±3.14*▽6～12 h（n=23） 40.96±4.67 38.51±5.47 32.04±4.35△# 16.02±4.14△▽＞12 h（n=18） 41.58±4.87 37.95±5.41 35.21±5.01# 21.05±3.96▽F值 2.15 3.15 5.21 6.01 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 远期疗效 随访6～12个月，恢复良好28例（46.67%），中残20例（33.33%），重残6例（10.00%），植物生存1例（1.67%），死亡2例（3.33%），放弃治疗3例（5.00%）。ADL Ⅰ 31例（50.67%），ADL Ⅱ17例（28.33%），ADL Ⅲ 10例（16.67%），ADL Ⅳ 2例（3.33%），手术优良率高达96.67%。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者男，45岁，起病1 h急诊入院，右颞叶脑出血肿并脑疝形成（图1a），血肿量约100 mL，来不及脑血管检查。急诊超早期2 h手术开颅去骨瓣减压﹑脑内血肿清除术（无显微镜）。术后6 h瞳孔再次散大，复查CT再出血并脑疝形成（图1b）。予再次开颅手术，在显微镜下完全清除血肿，同时发现并切除AVM病灶（术后病理确诊）（图1c）。虽经两次脑疝，术后仍康复满意，随访1年，仅留偏瘫后遗症。

3.2 典型病例2 患者男，23岁，右侧额颞叶脑出血（图2a），量约45 mL。左侧肢体肌力2级，神志清楚，一般状况尚好，先保守治疗，第2天复查头颅CT血肿无增大，中线无明显偏移，作DSA确诊AVM（图2b）。第3天行骨瓣开颅显微镜下清除血肿，并切除AVM病灶。术中见血肿液化，出血少，止血满意（图2c）。随访2个月左侧肢体肌力恢复至4级。

3.3 典型病例3 患者男，64岁，右额顶脑出血（图3a），量约40 mL，左侧肢体肌力0级，神志模糊。第2天作CTA阴性（图3b），血肿无增大。第3天行骨瓣开颅手术，显微镜下顺利清除血肿，未见血管病变，术中出血少（图3c）。随访3个月，左侧肢体肌力恢复至3级。

3 讨论

自发性脑叶出血的原因，老年人常为高血压动脉硬化或淀粉样变血管病引起，青壮年多由先天性脑动静脉畸形（AVM）或颅内动脉瘤所致。这一特点决定了脑叶出血的手术治疗，术中以及术后再出血的风险均较高，有必要加以重视。文献[6-7]报道常用手术方法有开颅血肿清除术﹑钻孔引流术等，但是盲目穿刺可致出血，应慎用。手术方法的选择要根据经验和具体情况决定。

本组患者的手术方法和策略，根据血肿量的多少﹑出血部位﹑出血原因分别采用不同的个体化手术方案进行治疗：（1）出血量＞60 mL，脑疝表现，中线移位显著患者，行开颅去骨瓣减压血肿清除术；（2）出血量30～60 mL，血肿距皮层较近的患者，行小骨窗血肿清除术，也可行钻孔引流术。情况允许尽量行脑血管影像检查（CTA﹑MRA或DSA），在排除脑血管畸形或动脉瘤破裂出血之后，老年人可以选择钻孔引流；青壮年优先选择开颅手术。软通道置管与硬通道对比对脑血管的损伤较小，优先选择；而硬通道手术较简便，也有选择[8]。本组钻孔引流术中硬通道6例﹑软通道13例。青壮年脑叶出血脑血管影像检查阴性也不能排除AVM等可能，因为可能存在一定程度的假阴性。青壮年优先选择开颅手术清除血肿，可查找出血点，以及脑血管病变，手术同时可行血管畸形切除术﹑动脉瘤夹闭术﹑卒中肿瘤切除术等，达到标本兼治[9]。对于破入侧脑室﹑量多﹑并发脑积水患者可行侧脑室外引流术。对于脑淀粉样变性的患者多采取保守治疗（手术止血困难）[10]。本组手术60例，其中钻孔引流术19例（31.67%），开颅手术41例（68.33%），术前有脑血管影像检查共36例（60.00%）。本组患者更趋向于开颅手术，同时尽量在术前行脑血管影像检查。在选择钻孔引流术时，须备有应急保障措施，事先设计长短两道切口，如果遇到穿刺意外大出血，则立即扩大切口，改用骨瓣开颅手术，迅速进入脑内控制出血。

笔者的手术经验是提高手术技巧，更新手术设备，应用一次性滴水双极电凝，应用手术显微镜，实现脑内的微侵袭操作，甚至做到无脑压板牵拉，即在显露脑内血肿时，单靠吸引器和双极电凝来完成脑内血肿的显露及清除，从而最大限度保护脑组织，减少脑压板牵拉的继发性损伤，进一步做到脑的微创。同时，在清除血肿时，不要求完全清除血肿，尽量在血肿内吸除，在血肿内操作，减少对血肿壁的损伤，吸引力不要过大，双极电凝对出血动静脉作准确可靠的烧灼止血，减少因手术操作对周围脑组织的损伤。皮质血管较丰富，而白质血管较少，所以重点放在皮质的止血，包括术后止血纱的铺放。止血完毕后，常规升高血压观察出血情况，必要时再次止血，以减少术后再出血的机会。

图1 病例1头颅CT影像图

图2 病例2头颅CT及DSA图

图3 病例3头颅CT及CTA图

关于手术时机问题，尚有些争论，大都认为一旦手术指征明确应尽早手术，出血6 h内﹑甚至更早手术，在血肿周围脑组织出现不可逆损害之前清除血肿，可更好地挽救神经功能[11]。但是选择超早期手术（＜6 h）﹑早期手术（6～72 h）或延期手术（＞72 h），要根据经验和具体情况而决定。（1）超早期手术（＜6 h）：在血肿较大（＞60 mL）﹑脑疝形成的患者，从挽救生命出发，往往需要尽早手术，主张超早期急诊开颅清除血肿减压。早期清除血肿，有利于保护血肿灶周脑神经，减少血肿及水肿的继发损伤。早期手术也是家属心理的需要。但是，因为超早期手术前来不及行脑血管影像检查，出血原因不明，术中难以控制出血﹑难以处理血管病变，术后容易再出血。另外，超早期手术，出血多数尚未停止，创面容易出血。血肿压迫有利于破裂血管的止血，超早期手术不利于止血。Kazui等[12]通过204例HICH的CT影像资料分析认为，发病后3 h内血肿继续扩大的患者占30%，6 h后则降为17%，24 h 为0。而最新的研究发现，脑出血再出血或继续出血多发生在第一次出血后6 h内，过早（＜4 h）手术清除血肿，术后易发生再出血而影响预后[13]。文献[14]报道，手术时机3～6 h再出血率最高，6～12 h降低，＞12 h再出血率明显下降。本组数据也证明这一点，3～6 h再出血率最高（26.3%），6～12 h降低（13.0%），＞12 h再出血率明显下降（5.6%）。（2）早期手术（6～72 h）：如出血量＞30 mL（30～60 mL），中线移位不明显，占位效应不严重，从降低病死率﹑病残率和降低再出血风险综合考虑，可延迟到出血6～12 h行开颅血肿清除手术。尽量渡过超早期几个小时，6～12 h后再手术会更安全，手术成功的把握性会更大。因为术中渗血现象大为减少，手术将更加顺利，术后再出血的风险将会减少。但是等待手术过程中，存在脑出血及脑水肿加重的危险，必须注意密切观察病情。（3）延期手术（＞72 h）：一般不采用，因为脑水肿加重，导致继发性脑损害加重，于患者预后不利[15]。笔者总结，中等量脑叶出血手术治疗流程3步骤：一是先药物控制出血；二是尽快行脑血管影像检查（CTA﹑MRA或DSA）；三是主张早期而非超早期手术清除血肿＋血管病变切除术，即在出血6～12 h或＞12 h而不超过72 h手术。

另外，本研究发现：延期手术患者的术后神经功能恢复欠佳，超早期手术和早期手术患者的神经功能恢复好，分析其原因是脑叶出血病程延长造成脑局部血肿压迫时间增长，脑水肿和血管痉挛相结合引起神经元的不可逆损害。因此，自发性脑叶出血应根据血肿体积﹑出血部位和出血原因选择正确的手术方法，综合分析术后再出血和神经功能恢复情况决定手术方法和手术时机。

自发性脑叶出血的手术治疗，术中出血和术后再出血的风险较高，术前应尽量行脑血管影像检查，尽量使用手术显微镜微侵袭操作，根据血肿体积﹑出血部位和出血原因选择正确的手术方法和策略，综合考虑术后再出血和神经功能恢复情况决定手术方法和手术时机，准确把握早期手术时机，而非超早期手术，争取达到最佳的手术止血效果和神经功能恢复疗效。

[1]杨期东.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2002：142-144.

[2]赵继宗.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：529-531.

[3]多田.CTによる脳内血肿量の测定[J].脳神经外科，1981，9（5）：251.

[4]高伟，薛少华，叶洁晶.42例高血压脑出血术后再出血原因及处理[J].福建医药杂志，2007，29（4）：58-59.

[5]李满强，朱春雷，黄秀云.微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效观察[J].亚太传统医药，2011，7（5）：111-112.

[6]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：284.

[7]曹毅峰，吴海兴，陈怀欣.小骨窗微创手术治疗高血压脑出血并脑疝的疗效分析[J].临床医学工程，2014，21（1）：42-43.

[8]邱学才，常魏，张丽娟，等.发病后不同时间手术治疗高血压脑出血的临床研究[J].现代预防医学，2014，41（4）：757-759.

[9]贾济，谢文娟，刘芳，等.经额部入路微创治疗高血压基底节区出血的疗效及预后评价[J].中国药业，2013，22（A1）：269-270.

[10]陈晨，苗发安，梅鹏金，等.经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床研究[J].徐州医学院学报，2013，33（12）：815-817.

[11]吴继宏.手术治疗高血压脑出血患者的临床效果[J].中国医学工程，2013，25（11）：179-179.

[12] Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage；Incidence and time course[J]. Stroke，1996，27（10）：1783-1787.

[13] Morgenstern L B，Demchuk A M，Kim D H，et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage[J].Neurology，2001，56（10）：1294-1299.

[14]时晓光，师镜峰，李超.高血压脑出血手术方法及时机对术后再出血的影响[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（2）：177-178.

[15]陈灿中，程建杰，张睿，等.手术时机对微创治疗高血压脑出血的预后影响[J].中外医疗，2014，33（3）：9-11.

The Surgical Methods and Strategies on Spontaneous Brain Hemorrhage/

YU Yong-qiang，LONG Qingshan，LIANG Quan，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：011-015

Objective：To explore the surgical methods and strategies on spontaneous brain hemorrhage.Method：According to individual operation experience， 60 brain hemorrhage surgery patients were retrospective summarized， 36 cases were given preoperative cerebral imaging， 60 patients were divided into two groups， 19 cases for drilling drainage group， 41 cases for surgical operation groups. According operation time， the patients were divided into three groups： 3-6 h， 6-12 h and ＞12 h group were respectively for 19， 23， 18 cases.Result：After surgery， hematoma loss was as high as 79.20%， postoperative rebleeding rate was 15.00%， postoperative rebleeding rate of 6-12 h and ＞12 h were obviously lower than 3-6 h surgical patients （P＜0.05）， but nerve function recover of 7 days， 4 weeks were worse than 3-6 h surgery （P＜0.05）， and significantly improved than preoperative and postoperative 1 day after surgery （P＜0.05）， followed up for 6-12 months， 28 cases recovered well （46.67%） and 20 cases moderate disability （33.33%）， 6 cases severedisabilities （10.00%）， plant survival for 1 case （1.67%）， 2 cases died （3.33%）， given up treatment for 3 cases （5.00%）；ADL Ⅰfor 31 cases （50.67%）， ADL Ⅱ for 17 cases （28.33%）， ADL Ⅲ for 10 cases （16.67%）， ADL Ⅳ for 2 cases （3.33%）； surgery effective rate was as high as 96.67%.Conclusion：Operation of spontaneous intracerebral hemorrhage should be given preoperative cerebrovascular imaging and used microscope， choose operation methods and strategies correctly by volume of hematoma， bleeding cause and location， it will get the best recovery effect on hemostasis operation and nerve function by the way of grasp operation time early but non- ultra early operation accurately.

Cerebral lobe hemorrhage； Drilling drainage； Surgical operation； Operation time

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.004

2014-03-26） （本文编辑：蔡元元）

①广东省惠州市第三人民医院 广东 惠州 516002

余永强

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Huizhou，Huizhou 516002，China