吸入麻醉药七氟烷复合丙泊酚用于动脉瘤介入栓塞手术控制性降压的效果评价

马占菊

吸入麻醉药七氟烷复合丙泊酚用于动脉瘤介入栓塞手术控制性降压的效果评价

马占菊①

目的：探讨吸入麻醉药七氟烷复合丙泊酚用于动脉瘤介入栓塞手术控制性降压的应用效果。方法：选择择期行动脉瘤实施介入栓塞手术的患者55例，分为单纯使用七氟烷组（S组35例）和七氟烷复合丙泊酚组（SP 组20例）。控制性降压过程中，平均动脉压（MAP）控制在65 mm Hg左右。监测并记录达到目标血压的时间以及麻醉前﹑麻醉中﹑控制性降压中﹑手术结束后的HR﹑MAP﹑SpO2；观察控制性降压过程中心电图的变化；记录控制性降压过程中意识恢复时间﹑拔管时间以及术后躁动发生率。同步采集桡动脉血和颈内静脉血行血气分析，测定动脉血氧分压（PaO2）﹑动脉血氧饱和度（SaO2）﹑颈内静脉血氧分压（PjvO2）﹑颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）﹑血红蛋白（Hb），并计算动脉血氧含量（CaO2）﹑颈内静脉血氧含量（CjvO2）﹑动静脉血氧含量差（Da-jvO2）及脑氧摄取率（CERO2）。结果：两组在麻醉及手术各时点的HR﹑MAP和SpO2比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但SP组吸入七氟烷浓度低于S组（P＜0.05）。两组均未有患者出现心电图改变及心率失常发生。两组意识恢复时间及拔管时间比较差异均无统计学意义（P＜0.05）。S组拔除喉罩后出现心动过缓﹑躁动情况均明显高于SP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组中PaO2﹑SaO2和SjvO2在降压前﹑降压中﹑降压后均明显高于麻醉前（P＜0.05），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；降压前﹑降压中﹑降压后的CjvO2均显著低于麻醉前（P＜0.05），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；降压前﹑降压中﹑降压后的Da-jvO2和CERO2均显著低于麻醉前（P＜0.05），且SP组明显低于S组（P＜0.05）。结论：七氟烷复合丙泊酚麻醉在需控制血压的动脉瘤介入栓塞手术中优于单纯七氟烷吸入麻醉，七氟烷用量减少，停药后不会出现血压反跳，对心脏影响小，意识恢复和拔管快，清醒平稳未出现术后躁动等不良反应，能够更好地控制性降压和脑氧代谢，同时减少脑血流量；能够安全﹑有效地应用于介入手术控制性降压过程中。

七氟烷； 丙泊酚； 动脉瘤介入栓塞手术； 控制性降压

烷作为新型吸入性麻醉药，具有很明显的降压效果，且降压效果与浓度呈一定的相关性[1]。七氟烷目前最主要的问题是手术后患者易出现低血压以及不可控制的躁动，极易造成患者术后一些危害因素的发生[2-3]。本研究经患者同意后，分别采用单纯应用吸入麻醉药七氟烷与七氟烷联合丙泊酚两种麻醉方法，对动脉瘤介入栓塞手术患者实施麻醉，对七氟烷控制性降压效果﹑拔管时间﹑清醒时间﹑术后躁动的发生情况以及脑氧代谢等指标进行对比观察，旨在比较两种麻醉方法的安全性﹑可控性以及联合用药的合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择来本院行动脉瘤实施介入栓塞手术的患者55例，男30例，女25例，年龄25～70岁，所有患者按美国麻醉医师学会（ASA）分级分为II﹑III级：（1）无严重蛛网膜下腔出血，患者的意识清醒；（2）患者高血压Ⅱ级以下且患者并无肝肾功能严重异常以及冠心病病史。将患者随机分为单纯七氟烷组（S组，n=35）和七氟烷复合丙泊酚组（SP组，n=20）。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。患者入手术室后监测血压﹑心率（HR）﹑脉搏血氧饱和度（SpO2）。患者在局部麻醉下行桡动脉穿刺置管直接监测平均动脉压（MAP），颈内静脉逆行穿刺置管至颈内静脉球处以备采血。麻醉诱导均为：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg﹑丙泊酚靶控输注（TCI）浓度为4.0 μg/mL，舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg，维库溴铵0.1～0.15 mg/kg。气管插入后，S组术中持续吸入七氟烷；SP组持续吸入七氟烷联合丙泊酚（丙泊酚TCI浓度为4.0 μg/mL）。维库溴铵间断追加，弹簧圈将要到达动脉瘤位置时开始加深麻醉实施控制性降压直至手术结束，MAP控制在正常范围内。

1.3 观察指标 研究过程中检测麻醉及手术各时段检测瞬时的HR﹑MAP﹑SpO2，随时观察控制性降压过程中心电图变化；记录该过程中七氟烷的浓度﹑停药后自主呼吸恢复时间﹑拔管时间﹑定向力恢复时间﹑以及术后不良情况。同步采集桡动脉血和颈内静脉血行血气分析，测定动脉血氧分压（PaO2）﹑动脉血氧饱和度（SaO2）﹑颈内静脉血氧分压（PjvO2）﹑颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）﹑血红蛋白（Hb）。按Fick公式计算动脉血氧含量（CaO2）﹑颈内静脉血氧含量（CjvO2）﹑动静脉血氧含量差（Da-jvO2）及脑氧摄取率（CERO2）：CaO2=（Hb×1.38×SaO2）+（0.003×PaO2）；CjvO2= （Hb×1.38×SjvO2）+（0.003×PjvO2）；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；CREO2= Da-jvO2/CaO2。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时段HR﹑MAP﹑SpO2及七氟烷吸入浓度比较 麻醉过程中﹑控制性降压中及手术结束后，两组各时点的HR﹑MAP和SpO2比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但SP组吸入的七氟烷的浓度低于S组，差异有统计学意义（t=2.12﹑2.74，P＜0.05），见表2；监测动脉血气在拔管后均在正常范围内，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组均未有患者在控制性降压过程中发生心电图改变及心率失常。

表2 两组各时段HR、MAP、SpO2及七氟烷吸入浓度比较（±s）

表2 两组各时段HR、MAP、SpO2及七氟烷吸入浓度比较（±s）

*与S组比较，P＜0.05

组别 时间 HR（次/min） MAP（mm Hg） SpO2（%） 吸入七氟烷浓度（%）S组（n=35） 麻醉前 76.98±7.73 83.78±4.78 98.29±1.43 -麻醉中 64.54±5.98 75.09±5.59 99.72±1.03 2.4±0.3控制性降压中 62.45±6.72 68.06±4.42 99.47±1.13 3.6±0.9手术结束后 78.89±7.45 88.98±3.17 96.62±1.31 -SP组（n=20） 麻醉前 74.99±10.98 84.21±4.43 98.79±1.86 -麻醉中 69.05±6.87 73.31±5.98 99.78±0.08 1.1±0.3*控制性降压中 66.12±5.83 66.44±3.92 99.49±1.10 1.6±0.2*手术结束后 77.02±7.97 83.22±5.12 97.87±1.13 -

2.2 两组术后苏醒情况比较 SP组自主呼吸恢复时间，拔管时间均快于S组，但差异均无统计学意义（P＞0.05），呼之睁眼时间，定向力恢复时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），在苏醒时间上SP组比S组短，见表3。

表3 两组各苏醒指标比较（±s） min

表3 两组各苏醒指标比较（±s） min

定向力恢复时间S组（n=35） 7.8±2.3 8.5±4.7 9.5±2.7 11.5±6.9 SP组（n=20） 6.9±1.8 7.8±3.0 7.4±1.9 9.3±4.5 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 自主呼吸恢复时间拔管时间呼之睁眼时间

2.3 两组不良反应发生情况比较 S组拔除喉罩后出现心动过缓﹑躁动情况均明显高于SP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.4 控制性降压对脑氧代谢的影响 两组中PaO2和SaO2在降压前﹑降压中﹑降压后均显著高于麻醉前（P＜0.05），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；SjvO2在降压前﹑降压中﹑降压后均显著高于麻醉前（P＜0.05），降压中显著高于降压前（P＜0.05），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；CjvO2在降压前﹑降压中﹑降压后均显著低于麻醉前（P＜0.05），降压中显著高于降压前（P＜0.05），两组间比较差异均无统计学意义（P＜0.05）；Da-jvO2和CERO2在降压前﹑降压中﹑降压后均显著低于麻醉前（P＜0.05），且SP组明显低于S组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表4 两组不良反应发生情况比较 例

表5 两组各时间点动脉及颈内静脉球部血气分析值、氧代谢指标的变化（±s）

表5 两组各时间点动脉及颈内静脉球部血气分析值、氧代谢指标的变化（±s）

*与麻醉前比较，P＜0.05；△与S组比较，P＜0.05

CERO2（%）S组（n=35） 麻醉前 13.3±1.5 96±2.0 4.9±0.7 51±4 170±31 96±16 59±21 43±6降压前 58.6±4.7* 99±1.3* 4.9±0.4 57±9 139±26* 81±20* 58±11 42±13降压中 63.5±4.5* 99±1.1* 5.3±0.2 68±9 134±23* 89±23* 46±10 32±10降压后 62.1±3.7* 99±1.4* 4.7±1.7 59±10 131±21* 86±20* 49±14 41±15 SP组（n=20） 麻醉前 11.8±1.2 96±2.0 4.7±0.7 52±6 170±27 96±18 60±22 42±9降压前 57.7±3.9* 100±0* 4.8±0.6 59±11* 138±24* 81±22* 56±10*△ 39±11*△降压中 62.6±6.7* 100±0* 5.1±0.3 69±10* 133±25* 88±21* 44±11*△ 30±12*△降压后 61.1±5.4* 100±0* 4.5±1.4 61±13* 132±23* 85±22* 47±12*△ 39±10*△组别 时间 PaO2（mm Hg）SaO2（%）PjvO2（mm Hg）SjvO2（%）CaO2（mL/L）CjvO2（mL/L）Da-jvO2（mL/L）

3 讨论

颅内动脉瘤死亡率高，手术风险极大，后遗症多，属于出血性脑血管病，肿瘤破裂出血是患者最大的风险[4-5]。近几年广泛开展的微创治疗动脉瘤的手段——动脉瘤介入栓塞手术，具有安全性高﹑术后恢复快等优点，且对患者创伤小。但在手术中需进行控制性降压，尤其是在放置弹簧圈的过程中，使MAP稳定在65 mm Hg左右是至关重要的；这个过程不仅仅要求保证患者安全，防止麻醉药物抑制患者心血管功能，降低插管﹑拔管及手术刺激可能引起的应激反应，还要求患者手术完成后立即苏醒，恢复各种条件反射。

3.1 控制性降压 控制性降压是颅内动脉瘤介入治疗手术中麻醉处理的重要措施，硝普钠﹑硝酸甘油等是常用于控制性降压的药物，但它们都有明显缺点，如反射性心率加速﹑用量较大有产生过多氰化物导致中毒的顾虑，以及停药后血压反跳等现象，并且可产生轻度的高碳酸血症和酸中毒[6-8]。若在手术中能够合理使用控制性降压，不仅可以减少出血量，使术野清晰，减少对神经血管的误伤，而且还可以降低血管内张力，减少瘤体破裂的风险；使用控制性降压有利于手术操作和提高手术精确性。然而，在麻醉未平稳的情况下采用降压，很可能会造成严重的循环系统功能紊乱，所以只有在麻醉充分起效后再运用控制性降压才是安全可靠的[9-10]。采用控制性降压可以大大提高手术的安全性，在低血压状态下，动脉瘤和载瘤动脉内的张力会降低，从而变得松弛，有利于术者的介入操作[11]。

3.2 控制性降压与七氟烷 七氟烷是一种新型吸入麻醉药，临床使用中安全有效，使用后起效快﹑苏醒快，具有一定降压作用，且降压效果与药物浓度相关，血压下降平稳，术中可控性强，操作方便。有研究显示，患者可以在停药2 min后恢复至原基础血压，且无反跳现象出现，但在高浓度时也可对循环出现明显的抑制作用[12]。丙泊酚（propofol，2，6-二异丙基苯酚）是一种用来诱导和维持麻醉的速效短效静脉麻醉药，因为其起效迅速﹑可控性强﹑作用时间短﹑清醒快而完全﹑副作用少在临床广泛应用[13]。但对心血管系统抑制较明显，将两种药物联合使用，可以达到较好的麻醉效果。

本研究比较了七氟烷和七氟烷联合丙泊酚在动脉瘤介入栓塞手术控制性降压过程中的疗效。笔者的实验结果显示：使用七氟烷或七氟烷复合丙泊酚麻醉，大部分患者均可平稳完成麻醉，可以达到目标血压。两组患者各时间点的HR﹑SpO2﹑MAP比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。在拔管时间﹑自主呼吸恢复时间上，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但是在意识恢复时间上比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明在苏醒时间上七氟烷复合丙泊酚比单纯七氟烷组要快；但在七氟烷的用量及术后躁动﹑心动过缓及寒战的发生率上，单纯七氟烷组明显高于七氟烷复合丙泊酚组。因此，七氟烷与丙泊酚的联合使用不仅可以缩短患者苏醒时间，还可以减少术后不良反应的发生。

3.3 脑氧代谢和控制性降压的关系 控制性低血压是减少手术出血常用的有效措施，一般认为体温正常的患者控制MAP安全低限为50～55 mm Hg，此范围仍然能保持内脑血流量（CBF）的自身调节能力，一旦MAP下降到50～55 mm Hg以下，CBF将随动脉血压的下降而下降；另一方面，降压有可能造成脑缺血而影响脑功能。因此，术中维持氧代谢与脑血流的平衡是减少术后脑损伤的有效措施。控制性降压使MAP维持在65 mm Hg左右，一般情况下加深麻醉即可达到目标血压，无需使用降压药。有研究显示，七氟烷可降低脑组织代谢，加强对脑组织的保护作用，是一种脑代谢强效抑制剂，降压过程中可以降低脑代谢率[14]。另外，七氟烷对脑血流的影响较小，随着吸入浓度的增多，动静脉血氧分压差和脑氧摄取率明显降低，脑组织氧供和灌注良好，有利于提高大脑对缺氧的耐受性[15]。笔者的研究结果也显示，七氟烷联合丙泊酚比单独使用七氟烷具有更好的控制性降压和脑氧代谢的作用。

总之，在动脉瘤介入栓塞手术中，七氟烷与丙泊酚联合使用于控制性降压的过程是安全有效的，对患者心血管系统影响小，手术后拔管快﹑患者苏醒快，无术后躁动和显著不良反应发生，是外科手术中较理想的麻醉方案之一。

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The Effects of Controlled Decompression by Inhalation Anesthetics Sevoflurane Combined with Propofol in Patients with Aneurysm Interventional Embolization Operation

/MA Zhan-ju.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：007-011

Objective：To investigate the effects of controlled decompression by inhalation anesthetics sevoflurane combined with propofol in patients with aneurysm interventional embolization operation.Method：55 patients with aneurysm implementation of interventional embolization were selected and divided into sevoflurane group （group S） and propofol combined with sevoflurane group（group SP）.The mean arterial pressure （MAP） in the process control were controlled in 65 mm Hg.The time， and reach the target blood pressure before anesthesia were monitored and recorded； after anesthesia， the step-down， operation in HR， MAP， SpO2were controlled. And the changes of electrocardiogram （ECG），in the process of controlling step-down presence of arrhythmia were observed， control step-down sevoflurane concentration was record； in the process of consciousness recovery time and extubation time and the incidence of postoperative agitation were compared. Synchronous collection and radial artery blood and internal jugular venous blood on blood gas analysis，the arterial blood oxygen partial pressure （PaO2）， arterial blood oxygen saturation （SaO2）， internal jugular venous blood oxygen partial pressure （PjvO2）， internal jugular venous blood oxygen saturation （SjvO2）， hemoglobin （Hb） were determined， and the artery blood oxygen content （CaO2）， internal jugular venous blood oxygen content （CjvO2）， arteriovenous difference of oxygen content （Da - jvO2） and cerebral oxygen uptake rate （CERO2） were calculated.Result：Compared with the group SP and the group S before anesthesia， anesthesia， controlling hypertension and surgery after the end of each point in HR， MAP， SpO2and there were no significant difference （P＞0.05）， but the group SP inhaled sevoflurane concentration was lower than the group S （P＜0.05）. Two group were not electrocardiogram changed and arrhythmia. In the consciousness recovery time and extubation time， there were no significant difference between the two groups （P＞0.05）.After pulling a laryngeal mask， the bradycardia， agitation of the group S were significantly higher than the SP group， the difference were statistically significant （P＜0.05）. Two groups’ PaO2， SaO2and SjvO2before step-down， step-down during and after decompression were significantly higher than that of before anesthesia（P＜0.05）， but no statistical difference between the two groups （P＞0.05）； Buck， step-down before during and after decompression CjvO2were significantly lower than before anesthesia（P＜0.05）， but no statistical difference between the two groups （P＞0.05）； Step-down before and after decompression， step-down Da-jvO2and CERO2anesthesia were significantly lower than before， and the SP group were lower than that in the group S （P＜0.05）， and the difference were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Sevoflurane composite propofol anesthesia on the control of blood pressure of the aneurysms interventional embolization is better than that of pure sevoflurane inhalation anesthesia in the operation， the dosage of sevoflurane reduced， there will be no blood pressure rebound after the drug was stopped， small effects on the heart， consciousness recovery and extubation fast， clear smooth and does not appear adverse reactions such as postoperative agitation， to better the effect of controlling hypertension and cerebral oxygen metabolism， and also reduce cerebral blood flow， whice can be applied to a safe and effective in controlling in the process of decompression surgery.

Sevoflurane； Propofol； Aneurysm interventional embolization operation； Controlled decompression

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.003

2014-03-18） （本文编辑：蔡元元）

①山东省菏泽市第三人民医院 山东 菏泽 274000

马占菊

First-author’s address：The Third People's Hospital of Heze City， Heze 274000，China