大中型听神经瘤术中面神经的保护

费冰，高翔

大中型听神经瘤术中面神经的保护

费冰，高翔

目的探讨大中型听神经瘤术中面神经保护经验。方法经枕下乙状窦后入路切除大中型听神经瘤22例，均经病理检查证实。术中均行显微外科手术及面神经监护，术前1周内、术后1周及术后3个月分别进行面神经功能分级评定。结果22例患者行肿瘤全切除术19例，次全切除术3例。面神经解剖保留21例，1例未保留。面神经功能分级效果满意。结论枕下乙状窦后入路切除大中型听神经瘤，结合显微外科手术及面神经监护，面神经保留率明显提高。

听神经瘤；面神经；保护

随着伽马刀的普及，小型听神经瘤多选择伽马刀治疗。临床手术患者多为大中型听神经瘤，因肿瘤较大，易损伤面神经，造成严重后遗症。因此，术中面神经保护显得更为重要。近年来，宁波市第一医院应用面神经电生理监测及显微外科手术技巧，切除大中型听神经瘤，保留面神经效果良好。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年1月至2012年12月本院收治的大中型听神经瘤患者22例，其中男12例，女10例；年龄21～68岁，中位年龄42岁。病程4个月至3年，均经枕下乙状窦后入路切除肿瘤，均经病理检查证实。肿瘤直径2.0～4.0 cm 8例，＞4.0 cm 14例。

1.2 面神经监测本组患者均行面神经监测，采用Medtronic NIM-Response 2.0术中监测系统。术中电极分别置于患侧眼轮匝肌及口轮匝肌位置。除麻醉初期应用肌松剂外，其余时间未应用肌松剂。

1.3 面神经功能评定按House-Brackmanm面神经功能分级，分为6级：Ⅰ级，功能正常；Ⅱ级，轻度功能异常，有轻微面肌无力；Ⅲ级，中度功能障碍，有明显面肌无力；Ⅳ级，重度功能障碍，明显面肌无力和面部不对称；Ⅴ级，严重功能障碍，面部几无运动；Ⅵ级，完全麻痹，无面肌运动。功能测定时间为术前1周内、术后1周及术后3个月。

2 结果

本组22例患者行肿瘤全切除术19例，次全切除术3例。面神经解剖保留21例，1例未保留。术中发现面神经10例位于肿瘤内上极，12例位于肿瘤内下极。术前1周面神经功能分级为Ⅰ级19例，Ⅱ级3例；术后1周为Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级8例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例，Ⅵ级1例；术后3个月为Ⅰ级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例，Ⅵ级1例。

3 讨论

听神经瘤的手术治疗技术已日益成熟，治疗重点也从肿瘤切除进步到颅神经功能保护上面。大中型听神经瘤因病程较长，肿瘤较大，表面蛛网膜间隙不明显，与面神经粘连紧密，且随着肿瘤生长致面神经拉长、变薄，极易损伤[1]。本组应用面神经监测及显微外科操作，面神经保留率明显提高。

3.1 手术入路尽管有经小脑幕入路、经迷路入路等多种手术入路可用选择，枕下乙状窦后经内听道入路(SRT)仍是神经外科医生最常用的手术入路。该入路可切除任何大小的肿瘤，可保留面神经和耳蜗神经[2]。

本组均采用SRT入路，术中对肿瘤显露满意；此入路不仅可显露通过小脑幕切迹向幕上扩展的肿瘤，直至小脑幕游离缘及其附近的滑车神经、小脑上动脉及大脑后动脉等结构，从而切除突至幕上的肿瘤；同时，此入路还可满意暴露向枕大孔区生长的肿瘤，直至延髓侧方及椎动脉等结构[3]。但是，该入路仍有因过度牵拉小脑引起小脑半球水肿、梗死的潜在危险。因此，在暴露肿瘤前需要耐心释放枕大池及延髓侧池脑脊液使脑组织充分回缩，便于牵拉小脑，减少小脑挫伤、水肿等并发症的发生。对于肿瘤较大者，不主张小骨窗开颅，以免影响释放脑池内的脑脊液。对于大型肿瘤伴有幕上脑积水者术前1 d行脑室穿刺脑脊液外引流；多数情况下，在开颅后给予甘露醇250ml，结合过度换气，抬高头位等措施，可有效控制颅内压，避免因颅压过高切开硬膜后小脑“挤”出硬膜切口引起小脑肿胀及挫伤。

3.2 手术体会肿瘤显露后切除方法较为恒定，即先行囊内切除，一般用吸引器即可吸除肿瘤，遇有质地较硬韧的肿瘤可用超声吸引器行囊内切除。囊内切除后再分别分块切除肿瘤上、下极，肿瘤内侧面及内听道内肿瘤。有时肿瘤血供非常丰富，应在切除囊内肿瘤时，处理肿瘤包膜、内听道的血供，时刻保持手术野清晰。

3.2.1 熟悉面神经与肿瘤的病理关系由于肿瘤的生长方向不同，面神经与肿瘤的位置关系也变异较大。寻找面神经时，可从脑干端和内听道口两处确认面神经。切除肿瘤下极内侧囊壁时，注意寻找从四脑室侧孔部的脉络膜丛，面神经根部即位于脉络丛的下外侧，用面神经监护仪刺激可确认面神经，在脑干端面神经与肿瘤囊壁几乎不发生粘连。将肿瘤囊壁向外侧翻转分离，在面神经刺激仪的帮助下可确认面神经在肿瘤表面的走形。在近内耳门处面神经可被压扁、拉长并被挤向不同方向，有时与肿瘤囊壁极难区别。本组患者中面神经绝大部分位于肿瘤腹侧正中，其次是面神经沿脑干方向上行，粘连部位位于肿瘤内上极有时甚至可以与三叉神经接触。另一种情况是面神经沿脑干方向下行，再粘连于肿瘤内下极[4]。

3.2.2 处理内听道肿瘤时，需要磨开内听道后壁，纵形切开内听道内硬膜，即可直视下切除内听道内肿瘤。面神经内听道段几乎不与肿瘤粘连，在暴露内听道端的面神经后段，再沿面神经走行方向向面神经与瘤壁粘连处分离，逐渐翻转肿瘤囊壁，最后锐性分离与肿瘤囊壁粘连的面神经，逐渐分块切除肿瘤囊壁。当然，也可分别从脑干端和内听道端分离面神经，增加面神经保全率。

3.2.3 分离面神经与肿瘤时，应牵拉肿瘤而不是面神经，避免向同一方向长时间牵拉肿瘤。肿瘤的分离必须始终在蛛网膜之间进行。部分肿瘤中，面神经与肿瘤粘连紧密或面神经已经被挤压呈薄膜状造成分离困难，进而造成面神经保留困难，此时需要将肿瘤次全切除，仅留小片状肿瘤，然后轻轻牵拉肿瘤，将肿瘤与面神经分离；内听道口前方及后下象限任何膜状，索状结构均需鉴别，不能轻易烧灼和离断，必须经电生理监测及解剖判定为非神经结构后方能处理。其中囊性听神经瘤，有文献报告囊性听神经瘤术后面神经保留率明显下降[5]，此类患者，囊壁多与蛛网膜界面难以分离，极易损伤面神经。对囊性听神经瘤，避免穿刺抽液，可电凝肿瘤包膜使其缩小，尽量将肿瘤完整切除，减少面神经损伤可能。

3.2.4 术中神经电生理监测通过面神经监测，可提前发现面神经可能位置，监测其在肿瘤中的走行，减少损伤。有文献报告，依靠面神经监测技术，面神经解剖保留率已达到97%[6]。而且，面神经监测可评估解剖保留面神经的功能。术末刺激面神经的强度与面神经功能呈明显相关性。刺激强度越小，术后面神经功能

恢复越好[7]。这样就对术中面神经操作有较客观的评价，还可指导术后面神经损伤的治疗方案。本组术中均采用了面神经电生理监测。

3.2.5 尽可能的保留面神经的血供，相当部分患者面神经解剖保留完整，但有不同程度的功能障碍，这与损伤面神经的血供有关[8]。对于来源于面神经的小的出血，尽量采用明胶压迫而避免电凝，减少电流可能造成的面神经永久性损伤。国外有报道为防止面神经供血血管的痉挛而采用尼莫地平扩血管治疗对面神经功能保护有效。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.055

R764.93

A

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