悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效观察

徐乐昕 聂 颍 王丽进 常淑琴 纪洪涛

（辽宁省沈阳市第一人民医院耳鼻咽喉科，110000）

悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效观察

徐乐昕 聂 颍 王丽进 常淑琴 纪洪涛

（辽宁省沈阳市第一人民医院耳鼻咽喉科，110000）

目的 探讨悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床疗效。方法 115例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者行悬雍垂腭咽成形术治疗，其中加鼻中隔偏曲矫正术18例，加鼻中隔偏曲矫正术、下鼻甲部分切除术者26例，加颏舌肌前徙术和舌体部分切除术者1例，加舌体部分切除术5例。结果 有效89例、无效26例，有效率77.4%。结论 悬雍垂腭咽成形术是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的有效治疗方法。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；治疗；悬雍垂腭咽成形术

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS)是指上气道塌陷阻塞引起的睡眠呼吸障碍性疾病，可能导致低氧血症、高碳酸血症和睡眠紊乱，与高血压、冠心病、脑卒中等疾病密切相关。近年来，悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)已成为外科治疗的主要手段之一，并且融入多学科个性化的综合治疗，疗效较明显。本文回顾我科2003年1月—2011年12月手术治疗OSAHS患者的相关资料。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2003年1月—2011年12月在我科诊断为OSAHS并行手术治疗的115例患者，其中男106例、女9例；年龄25～70岁。

1.2 临床检查

1.2.1 体质量指数(body mass index, BMI) 患者BMI 21.40～43.43 kg/m2，平均(28.0±4.1)kg/m2，其中正常4例，BMI 18.5～24 kg/m2；超重43例，BMI 24～28 kg/m2；肥胖31例，BMI 28～30 kg/m2；病态肥胖37例，BMI≥30 kg/m2。

1.2.2 多导睡眠仪(polysomnograph, PSG)监测 睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)，术前为10.8～115.5次/h，平均(56.2±23.0)次/h。根据OSAHS诊断和外科治疗指南[1]，判定OSAHS患者病情严重程度：轻度4例，AHI 5～15次/h；中度12例，AHI 15～30次/h；重度99例，AHI＞30次/h。依据最低血氧饱和度(lowest saturation of blood oxygen, LSaO2)判定低血氧程度：轻度14例，LSaO2＞0.85；中度69例，LSaO20.65～0.84；重度32例，LSaO2＜0.64。

1.2.3 其他 伴咽扁桃体肥大11例、鼻部下甲肥大19例、鼻中隔偏曲23例、鼻部下甲肥大伴鼻中隔偏曲50例。

2 方法

2.1 手术方法 UPPP术：局麻或插管全麻后，需行鼻部手术患者在鼻内镜下切除偏曲的鼻中隔及部分下鼻甲；然后剥离切除扁桃体，切除部分软腭及肥厚的咽侧束、悬雍垂，对位缝合。缝合软腭黏膜时，将软腭鼻侧黏膜尽可能翻入口腔与黏膜对位缝合，以便扩大软腭与咽后壁之间的距离。舌部分切除术：磨牙开口器张口，牵舌体，其中后1/3中线处切除4 cm×2 cm×2 cm左右的舌根组织，褥式缝合止血。颏舌肌前徙术：口内黏膜移行部切开暴露颏区，范围至下颌骨缘处，两侧至颏孔，保护颏神经，标记切骨线、颏正中线，裂骨钻切断颏部骨皮质，薄骨凿断桥，前移颏部骨块1 cm，用下颌4孔长间距板8 mm钛钉固定，止血缝合。

2.2 口咽测量方法 采用规尺等自制的口内测量器测量。患者坐位，张口不发“啊”，自然呼吸。①腭舌弓间距及腭咽弓间距：根据Shepard等[2]的研究结果取软腭游离缘最高点下1 cm处为测量平面。②悬雍垂与咽后壁间距：悬雍垂游离缘至咽后壁水平距离。③舌根后区前后间距：采用CT三维成像技术测量会厌尖部以上1 cm层面的舌根后区前后间距。④悬雍垂长度：悬雍垂基部至其游离缘的垂直距离。⑤软腭长度：双侧腭大孔连线中点至悬雍垂基部的垂直距离。

2.3 颈围测量方法 患者坐位，用皮尺在甲状软骨下方、第7颈椎上方环颈一周测量。

2.4 疗效判定标准 依据阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南中相关标准判定疗效。

2.5 统计方法 采用SPSS 14.0统计软件对数据行配对t检验或独立样本t检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效 所有随访患者均行PSG监测6～46个月(失访者计入无效)，结果治愈43例(AHI＜5次/h)、有效46例(AHI降低≥50%)、无效26例(含失访4例)，有效率77.4%。4例轻度患者全部有效，中度患者有效10例，轻中度患者有效率87.5%；重度患者共99例，有效75例，占重度患者的75.8%；无效患者24例，占重度患者的24.2%。

3.2 手术结果 115例患者均行UPPP治疗，其中加鼻中隔偏曲矫正术18例、加鼻中隔偏曲矫正术和下鼻甲部分切除术26例、加颏舌肌前徙术和舌体部分切除术1例、加舌体部分切除术5例。全部患者手术切口9～20 d愈合，平均12 d。所有患者术后主诉症状均有不同程度改变。术后有轻度鼻腔反流者18例(15.7%)，6个月后均消失；1例行颏舌肌前徙术加舌体部分切除术患者，术后有颏部麻木感，3～6个月消失；26例患者随访时仍有轻度咽干、咽异物感。全部患者无术中术后严重并发症，术后未见咽腔狭窄。

3.3 手术前后各项指标比较 见表1。术后患者，AHI 2.00～86.00次/h，平均(16.09±17.44)次/h；BMI 19.88～39.10 kg/m2，平均(27.0±3.1)kg/m2。术后患者的颈围、BMI、AHI、LSaO2、腭舌弓间距、悬雍垂与咽后壁间距、舌根后区前后间距、软腭长度、悬雍垂长度、口咽部最小截面积等与术前比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)。

表1 患者手术前后各项指标比较

3.4 有效与无效患者的比较 见表2。由表2可知，有效组与无效组患者术前颈围、悬雍垂、软腭长度与咽后壁间距比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)；BMI、AHI、LSaO2、腭舌弓间距、腭咽弓间、悬雍垂长度比较，差异无统计学意义(P＞0.01)。术后颈围、AHI、LSaO2、悬雍垂与咽后壁间距比较，差异有统计学意义(P＜0.01)；BMI、腭舌弓间距、软腭长度、悬雍垂长度比较，差异无统计学意义(P＞0.01)。

表2-1 有效与无效患者各项指标比较

表2-2 有效与无效患者各项指标比较

3.5 相关性分析 术前AHI与BMI、颈围呈正相关(r=0.33、r=0.27，P均＜0.01)；术后AHI与BMI、颈围呈正相关(r=0.56、r=0.52，P均＜0.01)。

4 讨论

自1981年Fujita等[3]首次报道UPPP治疗方案以来，其在临床上已得到了广泛应用，是目前外科的主要治疗手段之一，但OSAHS的治疗在不同学科仍存争议。呼吸道持续正压治疗虽然无创伤、成功率较高，但是因为医疗条件的限制，以及多数患者耐受性差而使其应用受到了限制。随着纤维内窥镜、影像学检查、上气道内压测定等技术的应用，OSAHS患者多平面狭窄引起的阻塞问题得到了学者的重视，并且使术者对OSAHS患者的阻塞部位有了更清楚的了解，便于采取相应手术方案解除阻塞部位，提高疗效。

引起OSAHS的主要原因是上气道解剖结构狭窄、阻力增加、气道塌陷等，咽腔与睡眠相关的腭肌收缩能力丧失，在上气道塌陷过程中具有重要作用[4]。本研究OSAHS患者术前与术后腭舌弓、腭咽弓间距、悬雍垂与咽后壁间距、软腭长度、悬雍垂长度、口咽部最小截面积比较，差异具有统计学意义，说明UPPP切除咽腔肥厚的软组织、扩大咽腔的左右径及前后径，从而有效扩大咽腔的横截面积，使OSAHS患者的症状得到缓解。

本研究术后随访有效率77.4%，略高于同类报道[5-7]。分析其主要原因：伴有鼻部疾病和(或)舌体肥大的患者中，有50例(43.5%)同期行鼻部和(或)舌部手术治疗，避免了鼻部阻塞和(或)舌体肥大而未行Ⅱ期治疗影响术后效果。然而，无效的26例患者中，伴鼻部症状的23例患者同期行鼻部治疗的仅有3例(13.0%)；21例患者均有舌体肥大而未采取相应的治疗措施，导致疗效不佳。另外，无效患者术前的悬雍垂与咽后壁间距均比有效患者狭窄，术后扩大不理想，差异具有统计学意义(P＜0.01)，可推断治疗有效患者的阻塞平面多位于腭咽平面，通过有效解决腭咽平面阻塞而获得满意疗效，与叶京英等[8]的报道一致。无效患者术前、术后的颈围比有效患者长(P＜0.01)，证明咽侧壁脂肪增多导致的侧壁内移是引起气道横截面积减小的一个主要原因。上述因素均可能造成UPPP患者手术治疗的有效率降低。对于手术失败的患者还需要进一步研究，以便采取更有效的治疗措施。

本研究显示，OSAHS患者无论在术前还是术后，AHI与BMI、颈围均有相关性，与咽腔的各个测量值无明显相关性，有力地证明了肥胖是OSAHS发病的一个重要因素，同时也影响着术后效果。因此，应选择正确、合理、有效的治疗方案治疗OSAHS，减少其对人类健康的潜在威胁，提高人们的生活质量。

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[J]．中华耳鼻咽喉科头颈外科杂志，2009(44)：95-96．

[2] Shepard JW Jr, Thawley SE. Evaluation of the upper airway by computerized tomography in patients undergoing uvulopalatopharynx-goplasty for obstructive sleep apnea[J]. Am Rev Respir Dis, 1989, 140: 711-716.

[3] Fujita S, Conway W, Zorick F, et al. Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1981, 89: 923-934.

[4] White DP, Younes MK. Obstructive sleep apnea[J]. Compr Physiol, 2012, 2(4): 2541-2594.

[5] Hou J, Yan J, Wang B, et al. Treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome with combined uvulopalatophyngoplasty and midline glossectomy: outcomes from a 5-year study[J]. Respir Care, 2012, 57(12): 2104-2110.

[6] Tanyeri H, Polat S, Kirişoğlu CE, et al. Long-term efficacy of submucosal uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea syndrome[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2012, 269(9): 2069-2074.

[7] Liu SR, Yi HL, Yin SK, et al. Primary maxillomandibular advancement with concomitant revised uvulopalatopharyngoplasty with uvula preservation for severe obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome[J]. J Cranifac Surg, 2012, 23(6): 1649-1653.

[8] 叶京英，韩德民，王军，等．计算机辅助纤维喉镜检查预测改良UPPP手术疗效的意义[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，11(6)：371-375．

1672-7185（2014）11-0056-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.11.032

2014-02-11）

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