中药“十八反”中“反”、“攻”、“战”、“叛”关系探悉

孙逸雨，佟继铭，张树峰△

(1.河北联合大学中医学院，河北唐山 063009;2.承德医学院)

中医中药

中药“十八反”中“反”、“攻”、“战”、“叛”关系探悉

孙逸雨1、2，佟继铭2，张树峰2△

(1.河北联合大学中医学院，河北唐山 063009;2.承德医学院)

中药;十八反;配伍;禁忌关系

中药“十八反”是中药配伍禁忌的重要内容之一。 “反”源自《本经》提出的“七情”中的“相反”，既药物相互配伍后会产生一定的毒副作用，因而后世医者大多望而生畏，不敢轻易用取禁忌配伍的方药。然而十八反是不是纯粹的配伍禁忌，各代医家也各持所见。但至今从未有学者探讨“十八反”中“攻”、“战”、“叛”三字相互关系，是否与“反”字都同出一辙，本文将通过对十八反历史以及相关文献的分析，辨析“十八反”中“反”与“攻”、“战”、“叛”四者之间的关系，进一步探悉古人所创“十八反”歌诀的相关依据。

1 “十八反”-本草明言十八反

1.1 十八反的历史认识 《神农本草经》中最早提出中药配伍理论的总纲“七情”，且“相反”一词也源于此，其文指出:“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情合和视之，当用相须，相使者良;勿用相恶、相反者;若有毒宜制，可用相畏、相杀者。不尔，勿合用也”[1]。《本草经集注》云:“相反为害，甚于相恶”。《本草纲目》云:“相反者，两不相合也”。由此可见“相反”应是中药配伍的禁忌关系，但并未说明“相反为害”到底是反药配伍使用后会增毒还是会降低疗效[2]。后世韩保升修订《蜀本草》时提到:“相恶的有六十种，而相反的则有十八种”，中药十八反之名渊源于此。如今常用的“十八反歌”则是由金元时期的张从正将相反药归纳整理而成。而明清以来，十八反已不仅仅局限于这十八种药物，但无论禁忌药物如何增减，仍将“十八反”作为禁忌药物配伍的代名词，可见“十八反”对后世医家影响甚大。

但是，“十八反”到底是不是纯粹的禁忌配伍，各代医家对此也各持所见，《本草经集注》也谓:“相反则彼我交仇，必不宜合。”孙思邈则谓:“草石相反，使人迷乱，力甚刀剑。”《太平圣惠方》认为:相反相恶药同用，则“病既不瘳，遂伤患者”。 明代《医学正传》曰:“其性相反者，各怀酷毒．如两仇相敌，决不可同队也”。由此可见，相反药物作为禁忌配伍成对相反含义解释的主流。但是，古往今来，虽说“十八反”为中药配伍禁忌的代名词，但同方使用禁忌配伍药物的方剂却也甚多，且效果显著，如《本草问答》云:“仲景有甘遂甘草同用者，又取其相战以成功”，他的“甘遂半夏汤”便是典型，一直沿用至今。更如明代陈实功的《外科正宗》中的甘遂海藻反药同用的“海藻玉壶丸”，《医学纲目》中川乌半夏反药同用的“清心导痰丸”等数不胜数。明代李时珍亦说:“相恶相反同用者霸道也，有经有权，在用者识悟尔”，同时期的《本草品汇精要》则将“反”作为单独的项目在每味药物下列出，把“畏”、“恶”等内容都归入“反”这一项，在此，“反”的含义扩展成为概括各种药物配伍禁忌的广义概念[3-5]。但“攻”、“战”、“叛”与“反”是否均有中药配伍禁忌中“相反”的意思，还是具有其内在的含义，值得我们进一步探索。

1.2 十八反的现代认识 《中国药典》2010年版凡例中明确规定[6]:“注明畏恶反，系指一般情况下不宜同用”。高晓山曾提出，大多数十八反组对只在特定的病理条件下显示不同程度的毒性增强或不利于治疗的效应，且并不能把动物实验鉴定半数致死率的增减作为毒性增减的唯一指标，还应结合临床，可将某些症状的恶化或加重视为“反”的范畴，并引证《本草衍义补遗》的原文“(人参)与藜芦相反，若服1两参，入藜芦1钱，其1两参虚废矣，戒之”，并提出了“十八反”的新涵义—妨害治疗，指出反药相配伍不一定就会产生毒副作用，而可能会抵消原药的功效[7]。

范欣生等[8]通过从相反理论的历史衍化和认识、现代中药配伍禁忌研究特点等方面出发，分析了“十八反”结构形式上中药配伍禁忌研究的特点，提出应从多角度、多层次分析“十八反”中药配伍关系，建立中药配伍禁忌全面的分析框架，从每对相反药物配伍的物质基础、毒效机理及量毒关系出发，结合临床特异证型证候，全面分析“反”究竟反不反，怎么反，给与“十八反”一个科学的合理的解释。亦有学者对近15年的相关文献进行整理归纳，总结了“十八反”禁忌配伍的研究现状及物质基础等，指出“十八反”不是绝对配伍禁忌，毒性作用受不同配伍比例剂量、不同给药途径等诸多因素的影响，在以后的研究中，尤其应将毒性放在中药功效和证候的背景下进行合理评价，以期为临床安全用药提供重要的实验依据和科学引导[9]。

“十八反”为中药禁忌配伍的重要内容之一，自古流传至今，并被历代医家所铭记，它的渊源流传也存在一定的意义。现代实验研究表明，“中药十八反”并不是绝对意义上的禁忌配伍，“十八反”中的“反”也许不是中药七情中的“相反”，在特定的配伍比例以及病理生理条件下，“反”反而会起到促进疗效的作用[10]。

2 “十八反”-半蒌贝蔹及攻乌

“攻”字面意思有攻击，攻打的意思，会对某一事物造成伤害，与“守”相反，如《战国策·秦策》:“宽则两军相攻”。而在中医学上，“攻”有治疗，医治的意思，如中医学专业术语“攻下”、“攻毒”等。然而在“十八反”中，它的意思是否与“反”一样，值得仔细推敲。刘萍等[11]分别用附子、贝母单煎液及合煎液(1:1配比)以同等药量给大鼠灌胃，连续灌胃两周后发现对大鼠心、肝、肾脏具有不同毒性影响，且附子、贝母合煎液的毒性明显高于附子单煎液组。

亦有学者通过附子与不同比例瓜蒌配伍的急性毒性实验，得出附子与瓜蒌不同配比(1:0、2:1、1:1、1:2)小鼠半数致死量(LD50)无明显变化[12]。张琦[13]通过毒性研究，得出制川乌配伍半夏、瓜蒌、白蔹、白及后，双酯型生物碱的含量低于生川乌单煎液中的含量，表明制川乌与其它4种药物配伍后毒性成分没有增加。综上可知，“攻”只有在特定剂量配伍等条件下，才与“反”同出一辙，不同程度地对机体产生毒性作用，但并不能把它理解成为绝对的“反”。

3 “十八反”-藻戟遂芫俱战草

“战”字，同本义，有战斗、搏斗的意思，后作“颤”，意发抖，有害怕、抗拒的意思。如《尔雅·释诂》:“战栗，惧也”，《诗·小雅·小旻》:“战战兢兢，如临深渊，如履薄冰”。然而中药“十八反”的“藻戟遂芫俱战草”中的“战”，是否可以理解为害怕、抗拒的意思，很值得去探究。黄文权等[14]通过给大鼠灌服甘草与甘遂、大戟、芫花、海藻的单煎液及合煎液，检测大鼠的ALT、CPK、LDH，发现甘草与甘遂、大戟、芫花、海藻配伍后，对大鼠的心肝肾均有一定毒副作用。也有学者通过给大鼠灌服不同比例甘草、甘遂合煎液(1:4、1:2、1:1、2:1、4:1)，检测大鼠肝脏MDA、GSHPX，血清GPT、GOT、LDH以及心肌组织SOD、OFR、GSH-PXY、MDA时，得出在甘草甘遂1:1配伍时，对大鼠心肝损伤最为严重，而在甘草甘遂1:4或4:1配伍时，对大鼠心肝损伤较甘遂组轻[15-17]。由此可见，“战”在某种程度上不可与“反”混为一谈，可以将“战”理解为害怕、抗拒的意思，但只有在特定的配伍比例下，“战”才可理解为“反”，成为中药配伍禁忌。但是“战草”还是有它的合理性，且对临床用药具有一定的指导意义，值得进一步研究。

4 “十八反”-诸参辛芍叛藜芦

“叛”同本义，字面有叛乱、背叛的意思，古语也有其义，如《史记·项羽本纪》:“天下皆叛之”，《左传释例》:“叛者，反背之辞也”。但对于中药十八反“诸参辛芍叛藜芦”中的“叛”，究竟是古人为“十八反”所创，可以与“反”理解相同的押韵词，还是具有其他含义，值得细细品味。方素芳等通过对小鼠灌服细辛、黎芦液单煎、细辛藜芦合煎液，发现细辛、藜芦组均对小鼠肝肾有毒性作用，但其合煎液并未对小鼠肝肾功能造成影响[18]。盛伟等[19]通过高效液相色谱法检测不同比例人参与藜芦配伍后水煎液中人参皂苷的含量，证明不同比例人参藜芦配伍后人参皂苷的含量降低，且人参皂苷的含量与藜芦含量成反向曲线，从而降低了人参的药效。也有学者通过测定不同比例丹参藜芦配伍后的急性毒性(LD50)，以及通过UPLCQ-TOF/MS分析不同比例丹参配伍藜芦毒性生物碱变化规律，得出藜芦定、伪介芬胺等生物碱溶出量与急性毒性实验相吻合，即随着丹参剂量的减少，配伍毒性逐渐增加，且当藜芦丹参配伍比例为1:2-1:10时，基本对小鼠无毒性作用[20]。经过现代学者研究，“诸参辛芍叛藜芦”只有在一定配伍剂量等条件下，才对实验动物产生毒副作用，可见“叛”与“反”相似，会产生一定毒副作用或降低疗效，但不是绝对的配伍禁忌，在某种意义上，“叛”不等于“反”，二者有着实质上的区别。

5 结语

自古以来，“十八反”作为中药配伍禁忌重要内容之一，流传至今，为历代医家所严格遵循。然而“十八反”仅仅以歌诀的形式告诫后人相反药不可配伍使用，但并没有具体的临床依据，也未解释“攻”、“战”以及“叛”三字是否与“反”具有内在相同的含义。本文从以上三个方面分析了它们之间的关系，初步得出“攻”、“战”、“叛”三字与“反”具有某种字面意思上的关联，在一定配伍等条件下，可以与“反”理解为同一含义，既为中药配伍禁忌，不可同方使用。“十八反”内容繁杂，随着现代科学技术的发展，研究的深度和广度日益加深，对于“十八反”的研究也会迈入一个新的台阶，探析“十八反”的科学内涵，才能为临床安全使用反药配伍提供一份强有力的科学依据。

[1]清·黄奭辑.神农本草经[M].北京:中医古籍出版社1982.26.

[2]雷载权，张廷模.中华临床中药学(上册)[M].北京:人民卫生出版社，1998.127，133.

[3]代培良，崔凤云.浅谈十八反[J].时珍国医国药，2004 15(2):113.

[4]唐于平，陈芳，尚尔鑫，等.中药十八反配伍禁忌的历史沿革与用药分析[J].世界科学技术-中医药现代化，2010 12(4):593-599.

[5]杨环，范欣生，陶静.古代本草文献中禁忌用语的考察[J]中华医史杂志，2011，41(4):204-207.

[6]国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京:化学工业出版社，2010.8-277.

[7]高晓山，陈馥馨，刘林祥.中药十八反新涵义—妨害治疗[J].中国中药杂志，1992，17(12):754-761．

[8]范欣生，段金廒，王中越，等.“十八反”结构形式上的中药配伍禁忌研究[J].中医杂志，2012，53(13):1360-1364.

[9]孙蓉，周胜红，李长华，等.“十八反”配伍禁忌研究现状与思考[J].中国药物警戒，2010，7(12):745-747.

[10]张颖，苗明三.“十八反”文献与临床研究现状、存在问题及研究思路[J].中医学报，2010，7(4):698-703.

[11]刘萍，黄川锋，李玲，等.附子配伍贝母对大鼠心、肝、肾脏毒性的实验研究[J].时珍国医国药，2010，21(7):1801-1803.

[12]程显怡，马骏，李强，等.附子与瓜蒌不同配比急性毒性比较[J].西部中医药，2013，26(3):13-15.

[13]张琦.十八反“半蒌贝蔹及攻乌”物质基础及毒性研究[D].长春:长春中医药大学，2010.

[14]黄文权，罗羽.甘草与甘遂、大戟、海藻、芜花配伍对大鼠心、肝、肾功能的影响[J].中国临床康复，2004，8(18):3682-3683.

[15]杨志军，邓毅，王昕，等.甘遂与甘草配伍对小鼠肝脏组织中MDA、GSH-PX影响的实验研究[J].中医研究，2006，19(7):15-16.

[16]邓毅，宁艳梅.甘草甘遂配伍对小鼠血清GPT、GOT、LDH影响的实验研究[J].中医研究，2007，20(3):15-16.

[17]张艳萍，邓毅，王昕，等.甘草与甘遂配伍对小鼠心肌组织损伤的实验研究[J].甘肃中医，2007，20(6):67-68.

[18]方素芳，崔平，张立永，等.细辛反藜芦的实验研究[J].河北北方学院学报，2005，21(6):56-57.

[19]盛伟，张语迟，王淑敏.人参与藜芦配伍后人参皂苷类成分煎出量变化研究[J].中国药房，2010，21(15):1417-1418.

[20]李飞，王宇光，杨亮，等.UPLC-Q-TOF/MS分析不同比例丹参配伍藜芦毒性生物碱变化规律[J].化学学报，2012，70:2257-2264.

R289.1

A

1004-6879(2014)03-0225-04

2013-08-17)

△ 通讯作者