盘状半月板损伤16例关节镜手术与术后康复

田冠玉，宋磊堂，崔运利，常旭东，任德新，路 岩

解放军第230医院骨科，辽宁 丹东 118000

盘状半月板是半月板的一种变异形态，较正常的半月板大而厚，体部呈盘状，在人群中发生率约为3%～5%[1-4]。关节镜手术是一种微创手术，经过几十年的发展，在膝关节半月板、交叉韧带疾患的诊疗中具有无可比拟的优势，关节镜下行半月板成形术是治疗盘状半月板损伤的首选方法[5-7]。解放军第230医院骨科于2010年2月-2013年2月对军训所致的16例盘状半月板损伤进行了关节镜手术治疗，获得满意疗效。报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年2月-2013年2月，我科收治了军训导致的盘状半月板损伤16例，其中，男15例，女1例；年龄18～28岁，平均年龄20岁。均为单侧，经术前核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查确诊，其中左膝7例，右膝9例。盘状半月板均位于外侧，合并滑膜炎11例，合并内侧半月板损伤5例。

1.2 手术方法 本组病例手术采用腰麻或硬脊联合麻醉。常规患肢上气囊止血带、消毒、铺单。取患膝“膝眼”处长约0.5 cm纵形切口入路，置入关节镜后，常规自外向内将各间室进行探查，明确病理、生理情况；对于损伤的盘状半月板，以蓝钳将明显破裂的部分咬除，残余的半月板按正常半月板形态以射频电刀修整平滑，尽可能接近正常解剖形态。若患膝合并滑膜炎、普通半月板损伤，与同次手术一并处理，最后以生理盐水冲洗关节腔，彻底止血，观察未见活动性出血后退镜，切口处全层缝合1针。关节腔内注射玻璃酸钠注射液40 mg，弹力绷带加压包扎患肢。

1.3 术后处理 术后去枕平卧6 h，抬高患肢，术后第2天进行股四头肌等长收缩练习、踝泵练习、推髌训练(用双手拇、食指压住髌骨四角，向内、向外、向上、向下推动，以防止关节内髌骨周围组织粘连)、压膝训练(伸直患肢，用手掌向下压膝),以及滑动训练(将患肢足放于床上，由远向近滑动)等，以增加患肢力量和膝关节活动度等。康复训练时间为每日3次，每次10 min，原则是循序渐进[8]。

2 结 果

本组16例盘状半月板损伤患者，经手术治疗后，随访20～52周，平均42周。按Lysholm评分标准[9]对患膝功能进行评定，术前平均42.5分，术后平均87分。全部病例未出现深部感染、膝关节僵直等并发症。其中2例术后2周时患膝关节依然肿胀，给予药物消肿治疗，在医生指导下继续加强功能锻炼后肿胀逐渐消退；其余病例术前症状消失，步态正常，膝关节可屈曲至120°，能够正常训练和生活。

3 讨 论

3.1 盘状半月板的诊断及分型 盘状半月板在形态上要较正常半月板宽大肥厚，因此，要较正常半月板更易受到挤压甚至损伤[10,11]。文献报道，盘状半月板损伤占半月板损伤手术的26%～50%，以外侧半月板多见[12]。盘状半月板损伤的诊断依据主要有：(1)病史：有外伤史；(2)临床表现：可出现膝关节疼痛，关节弹响、绞索以及股四头肌萎缩等症状；(3)体征：膝部压痛尤其是外侧膝关节压痛，可出现麦氏试验阳性，重力试验阳性等体征；(4)MRI：盘状半月板特有的表现为存在高信号影，可呈条索状，不与关节面软骨相接触，严重撕裂者或可表现为弥漫性高信号影与关节面接触；(5)关节镜检查：这是诊断盘状半月板损伤的金标准。根据Klion等[13]的分类系统，按照外侧胫骨平台覆盖的程度和后方半月板胫骨附着部是否正常，将外侧盘状半月板分为完全、不完全和Wrisberg型。完全型和不完全型更为常见，呈盘状，并有半月板的后部附着。这两种类型常无症状，在膝关节屈、伸活动过程中，没有半月板的异常活动。假如一个不完全或完全型盘状半月板发生了撕裂，症状与其他半月板撕裂相似。Wrisberg韧带型盘状半月板通常在大小和形状上接近正常，除了Wrisberg韧带外，无后部附着。本组16例中，12例为完全型盘状半月板，4例为不完全盘状半月板，未见Wrisberg型盘状半月板。

3.2 手术适应证及方法的选择 半月板为纤维软骨，具有营养关节、吸收震荡、稳定关节、传递负荷、减少应力等功能[14]。Makris等[15]报道了损伤的半月板也能够承载传递负荷，前提是一部分环行纤维连续依然完整。对于传统的半月板全切术，远期效应观察，可促进关节过早的退变。Zaffagnini等[16]发现，半月板切除的膝关节退行性发生率为21%，而未做手术侧膝关节退行性变发生率仅为5%。因此，目前对于损伤性半月板不主张行全切术。根据多年的临床经验，笔者认为，半月板成形术手术适应证的选择主要是针对不能缝合且已退化、撕裂的半月板，同时对盘状半月板也可行成形术。在关节镜下可直视诊断和手术。术中重视刨削术的应用，对半月板成形术起到推动作用，手术时先咬成弯月形，然后刨削或用射频刀汽切边缘，使其光滑平整。注意胫骨面的磨损，应用探钩仔细检查[8]。本组16例均行半月板成形术，术后经康复训练，患膝功能恢复正常，未见感染、膝关节僵直等并发症。

3.3 术后康复 半月板成形术后患者的功能恢复情况与其术后康复训练有着密切相关。临床医师应向患者交代康复的意义及重要性，制定个体化康复计划时要考虑术后坏死组织的吸收及组织的愈合时间。关节镜的优点在于术后疼痛程度降低，周围组织损伤小，恢复时间快，因此，术后当天就开始恢复康复训练。本次治疗依据现有的理疗条件，当天就恢复股四头肌锻炼，术后24 h下地活动，术后3 d拆除包扎进行推髌、踝泵训练以减少关节内积血、髌骨粘连及下肢静脉血栓等。康复治疗要遵循循序渐进的原则。本组16例术后24 h下床活动，术后3 d膝关节屈曲90°，7 d拆线出院，无一例出现关节强直、粘连。出院后嘱患者继续行康复训练，随访结果所有病例关节活动均达到正常范围。因此，

术后行个体化康复训练对获取良好的膝关节功能有着积极的重要意义。

[1] 旦锋，周龑擘，阮文辉，等.盘状半月板关节镜下手术治疗及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(7)：686-687.

[2] Kim SJ，Bae JH，Lim HC.Does torn discoid meniscus have effects on limb alignment and arthritic change in middle-aged patients?[J].J Bone Joint Surg，2013，95(22)：2008-2014.

[3] Chen LX，Ao YF，Yu JK，et al.Clinical features and prognosis of discoid medial meniscus[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21(2)：398-402.

[4] Yilgor C，Atay OA，Ergen B，et al.Comparison of magnetic resonance imaging findings with arthroscopic findings in discoid meniscus[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013,22(2)：1-6.

[5] Stein MI，Gaskins RB 3rd，Nalley CC，et al.Regeneration of a discoid meniscus after arthroscopic saucerization[J].Am J Orthop (Belle Mead，NJ)，2013，42(1)：E5-E8.

[6] Lee CH，Song IS，Jang SW，et al.Results of arthroscopic partial meniscectomy for lateral discoid meniscus tears associated with new technique[J].Knee Surg Relat Res，2013，25(1)：30.

[7] Yu X，Xu B，Xu H.Efficacy of arthroscopic surgery for treatment of discoid meniscus injury[J].Medical and Pharmaceutical Journal，2013，4：18.

[8] 田冠玉，孙笑非，周立震，等.关节镜下成形术加康复训练治疗盘状半月板30例[J].人民军医，2006，2 (21):22.

[9] Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10(3)：150-154.

[10] Torres SJ，Hsu JE，Mauck RL.Meniscal Anatomy[M]//Meniscal Injuries.New York：Springer，2014：1-7.

[11] Niitsu M.Meniscus[M]//Magnetic Resonance Imaging of the Knee.Berlin Heidelberg：Springer，2013：85-121.

[12] Choi SH，Shin KE，Chang MJ，et al.Diagnostic criterion to distinguish between incomplete and complete discoid lateral meniscus on MRI[J].J Magn Reson Imaging，2013,38(2):417-421.

[13] Klion MJ，Reider B.Knee injuries in children and adolescents：menisci and ligaments[J].Sports Medicine and Arthroscopy Review，1996，4(2)：159-175.

[14] 刘烈斌，赵家安，曾宪明.关节镜手术治疗盘状半月板损伤 23 例临床分析[J].中国医师进修杂志，2013，36(17):25-26.

[15] Makris EA，Hadidi P，Athanasiou KA.The knee meniscus：structure-function，pathophysiology，current repair techniques，and prospects for regeneration[J].Biomaterials，2011，32(30)：7411-7431.

[16] Zaffagnini S，Muccioli G，Lopomo N，et al.Prospective long-term outcomes of the medial collagen meniscus implant versus partial medial meniscectomy：A minimum 10-year follow-up study[J].J Sports Med(Am)，2011，39(5)：977-985.