经皮椎体成形术治疗老年重度骨质疏松性胸腰椎压缩骨折临床观察

蒋国强，陆继业，卢 斌，史超路，罗科锋，岳 兵

宁波大学医学院附属医院脊柱外科，浙江 宁波 315020

老年重度骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者，因为经皮椎弓根穿刺难度大，技术要求高，并发症多而被国内外学者列为经皮椎体成形术(pecutaneous vertebroplasty,PVP)的禁忌证。为解决老年骨质疏松骨折长期卧床患者的痛苦，提高生活质量和生存率，通过影像学研究、改进操作技术，突破了经皮椎体成形术的禁忌。宁波大学医学院附属医院于2001年8月-2011年8月对157例老年重度骨质疏松性胸腰椎压缩骨折进行PVP治疗，获得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2001年8月-2011年8月，老年(≥60岁)、重度(椎体压缩≥2/3)骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折157例，其中男13例，女144例；年龄60～89岁，平均(77.5±8.3)岁。157例患者均有慢性顽固性腰背部剧烈疼痛，在转身、坐起、下床、弯腰、起立等活动时症状加重，其中102例仅能卧床休息，基本生活活动依靠他人照顾。157例均有明显的胸腰椎局限性叩压痛，但无相应神经根及脊髓的压迫症状和体征。病程3 d～12年，其中3 d～1周15例，1～2周50例，2～6周60例，6周～6个月17例，6～12个月9例，1年4例，3年1例，12年1例。45例有明确外伤史。多数患者伴有1～3种老年性疾病，合并糖尿病74例，合并高血压79例，合并心律失常或冠状动脉供血不足63例，合并明显的椎体退行性变86例，合并椎体不稳、滑脱12例。受累椎体：T1014例，T1125例，T1239例，L143例，L230例，L35例，L41例。影像学检查：术前X线片显示，伤椎Cobb 角平均15.5°(5°～20.2°)，椎体骨折压缩程度均大于2/3(66.7%)，为66.7%～80%，平均75%。

1.2 手术方法 手术在数字减影血管成像(DSA)室进行，取俯卧位，俯卧位有困难时可采用侧卧位。局麻，采用经椎弓根入路，右侧手术37例，左侧手术44例，双侧手术76例。术中根据压缩后椎体残留部分的位置采用不同的进钉点，椎体上部残留(34例)进钉点选择偏下稍头倾(5°～10°)，椎体下部残留(73例)进钉点选择偏上稍尾倾(10°～15°)，椎体中部残留(50例)选择进钉点偏中呈水平。早期病例因手术技巧和临床经验等原因采用先注入Omnipaque 造影剂5 mL，观察其在椎体内弥散及静脉回流情况。如见椎体周围静脉快速回流，则调整穿刺针位置或经穿刺针填塞剪碎的明胶海绵或止血海绵,以防骨水泥渗漏；如见造影剂在椎体内均匀弥散，无静脉快速回流和渗漏，则直接注入骨水泥。中后期手术因术者有较好的临床判断能力和经验，加上造影剂回流可能影响骨水泥观察，采用直接注射法，即推注聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥，监视见骨水泥到达椎体后1/3处时停止注射。若单侧注射骨水泥未超过棘突中线，则需加对侧手术。注入过程中及完毕后15 min观察患者生命体征及下肢感觉和活动情况，待骨水泥凝固后行CT检查。

1.3 术后处理 术后6～24 h离床活动，可预防性应用广谱抗生素1～2次，常规抗骨质疏松治疗，1～3 d 可出院。

2 结 果

157例患者中，81例行单侧手术，76例行双侧手术，手术时间15～60 min，出血量1.0～10.0 mL，平均下地时间12.0 h。术后24 h 行目测类比评分(visual analoguous scale,VAS)，由术前的平均7.8分降至术后的平均2.5 分。疼痛消失95例，明显缓解55例，部分缓解6例，基本没有缓解1例。该例未缓解患者存在严重的后凸畸形、不稳，可能其腰痛与脊柱结构异常有关。术后复查X线或CT，骨水泥向椎间盘内少量渗漏5例，向椎管内或一侧椎间孔方向少量渗漏各4例，向椎体前方渗漏12例，但均未发生脊髓、神经、血管等损伤，也未发生肺栓塞和感染等并发症。

术后随访12～48个月，平均30.7个月，术后近期无死亡病例发生，15例在术后1年内再次出现腰背部疼痛，MRI显示为相邻节段椎体继发骨折所致，其中在间隔1个以上椎体部位发生继发骨折6例，间隔1个椎体部位发生继发骨折4例，邻椎发生继发骨折5例，给予再次行PVP干预后疼痛消失。

3 讨 论

经皮椎体成形术由于操作简单、创伤小、疗效好、恢复快而被广泛应用于老年骨质疏松性椎体压缩骨折[1]。既往多数人认为椎体压缩骨折超过2/3属于椎体强化手术的禁忌证，但椎体严重压缩骨折常常会出现椎体中央压缩重而两侧压缩较轻，这些两侧压缩较轻的部位可允许穿刺针进入并注入适量的骨水泥。同时，PVP相对于经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)而言，其对穿刺空间大小要求更低。PVP的穿刺针直径可小至2.5 mm，穿刺后无需建立工作通道。而PKP必须为球囊扩张建立直径4 mm的工作通道，对于重度压缩的椎体，PVP更具有穿刺优势。因此，一些重度的骨质疏松性压缩骨折患者可以成为PVP的手术病例，但前提是术者必须有丰富的PVP手术经验。

一部分重度骨质疏松性椎体压缩骨折的患者由于剧烈疼痛而处于卧床状态，长期卧床又进一步加重骨质疏松的程度，从而使严重椎体骨质疏松性压缩骨折形成恶性循环，因此，对这类患者必须进行PVP干预，以打破这种恶性循环。本组157例患者中有15例是属于类似情况，有9例卧床达半年以上，有6例卧床达1～12年，但经过PVP手术后15例患者大部分均能离床行走，获得较好的疗效并改善了生活质量。目前大多数PVP是在C型臂X线机或G型臂X线机监视下进行，其优点是成本低、易普及；缺点是透视不连贯、增加手术和X线暴露时间。在DSA监视下行经椎弓根入路图像清晰、受辐射少，所有操作均在动态监视下进行，减少了手术的并发症，但DSA造价较昂贵，只有大医院才配备，不利于普及。在PVP手术过程中，有学者认为应行椎体内造影以防止骨水泥外漏，但也有学者认为椎体内造影的价值并不大。作者认为，在重度脊柱压缩骨折的PVP中，进行椎体内造影是很有必要的，这对判断穿刺针尖的位置、了解有无异常造影剂回流外渗来决定是否要注射骨水泥是很重要的。本组有1例因造影剂异常外漏而放弃注射骨水泥者。

PVP是通过骨水泥的注入来恢复被压缩椎体的高度，而非通过球囊。因此，其对脊柱后凸畸形的矫正作用并不强。本组病例中，有1例患者进行PVP治疗后疼痛缓解不明显。该患者为T12椎体骨折，有1年左右病史，伤椎压缩程度接近80%，后凸畸形明显，术中注入骨水泥量约1.5 mL，术后疼痛缓解并不明显。考虑该患者严重的脊柱后凸畸形、结构不稳是其疼痛的原因。因此，术前应明确患者的疼痛症状为椎体骨折还是结构畸形、不稳定导致。同时，PVP骨水泥渗漏率较高，注入骨水泥的操作应格外谨慎细致。首先，穿刺针尖部要位于椎体的前中1/3交界处或更前，先注入小剂量的骨水泥0.1～0.2 mL，然后再缓慢注入骨水泥，在DSA监视下看骨水泥流向，随着骨水泥量逐渐增加至椎体后壁前缘或注入的压力接近极限时，应停止注入。切忌追求大剂量骨水泥注入。有文献报道，疼痛缓解程度与骨水泥的注入量不呈正相关，而与骨水泥的渗漏呈正相关[2,3]。

对严重椎体骨质疏松性压缩骨折行PVP手术的难点主要是准确穿入需要稳定的椎体部位，因此，临床上有采用一侧穿刺，也有采用双侧穿刺行PVP。在行PVP时并非椎体完全灌注才能达到良好的临床疗效[4]，而行双侧椎体成形时，其时间要较单侧长，且操作复杂[5]。有学者对比腰椎骨质疏松骨折模型的单侧与双侧经椎弓根椎体成形，证实双侧椎体成形的椎体强度要高于单侧[6]，但对于完整的骨质疏松椎体的强度与两者间比较却无显著性差异[7]。本组157例中81例行单侧PVP干预，76例行双侧PVP干预，终末随访证实两者均有良好的临床效果。

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