类风湿性关节炎的中医病机与脾虚关系的理论探讨

李丰林 王学勤 张维国

甘肃省民乐县中医医院 甘肃民乐 734500

类风湿性关节炎的中医病机与脾虚关系的理论探讨

李丰林 王学勤 张维国

甘肃省民乐县中医医院 甘肃民乐 734500

风湿关节炎统属中医学"痹证"范畴，本文论述了类风湿性关节炎中医病机为脾胃虚弱、湿浊内生;气血不足，营卫失调;痰瘀互结，脉络阻滞;肝脾失调，内生风湿;气血不足，肝肾失调。可见本病的中医病机与脾虚关系甚为密切。在痹证的整个过程中，脾虚是贯穿了疾病的始终，是RA发病的内因，而痰瘀是直接因素，风寒湿热等邪是发病的外因。本文探讨RA的中医学病机与脾虚的关系，为临床从脾论治类风湿性关节炎提供可靠的理论依据。

类风湿关节炎中医病机脾虚

类风湿性关节炎是一种以关节及其周围组织非感染性炎症为主的自身免疫性疾病。临床表现为反复发作的对称性多发小关节炎，几乎累及所有RA病人手和腕关节。中医认为其是以虚实夹杂为主要表现的虚损性疾病［1］，按其临床表现属于中医"痹证"、"历节风"范畴。中医从整体出发、辨证论治，取得良好疗效，但对其病因病机历代医家持有不同的观点。《素问·痹论》云:"风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为着痹也"。《内经》亦有关于"痹证"的专论，其中《周痹》最早提出了风寒湿邪与机体"外内相合"致痹的观点，指出痹证的发生除风寒湿外邪侵袭外，还与机体脏腑经络气血阴阳失调内部因素相关。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》从正气不足的角度认识痹症的病机"寸口脉沉而弱……故曰历节"。由历代医家的阐述可知脾虚与RA的中医病机密切相关，本文以中医理论为指导，探讨RA中医病机与脾虚的关系，为临床从脾论治类风湿性关节炎提供可靠的理论依据。

1 脾胃虚弱，湿浊内生

中医学认为脾居中焦，主四肢肌肉，为生痰之脏，脾虚则不能运化水液，致痰湿内生为患。复感外邪，内外相引，痰随气升降流行，内而脏腑，外至筋骨皮肉，阻碍经络气血运行和气机升降出入，从而形成痹证。湿邪困脾，湿复中生，使病程更为缠绵难愈。明·李挺《医学入门·痹风》曰:痹由"血气虚则受风湿，而成此病。"东垣曰:"若胃气一虚，脾无所禀赋，则四脏及经络皆病""脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀。"黄宗勖［2］认为本病发作每与劳累、气血虚弱有关，本病历时长，易反复，久病则必损脾胃，且治疗中多用苦寒辛温之品，久服易损伤脾胃，出现脘腹不适，甚则疼痛，纳呆等。谢海洲［2］亦认为本病是正虚与外邪共同作用的结果，但正虚为本，突出表现为脾胃虚弱，并多挟风、湿、瘀，主要病变部位四肢关节又为脾和阳明经所主，故治疗上强调益气养血，健脾运湿。

2 气血不足，营卫失调

营卫之气由脾胃运化水谷精微化而成，与人体的抵御外邪和调节功能密切相关。脾虚运化无力，气血生化乏源，则营阴不足，卫气失其的濡养，则卫气亦不足，营卫之气不和不固，腠理疏松，此时生活不慎，风寒湿热之邪即可乘虚内侵阻络，气血凝滞而成痹。临床上类风湿性关节炎患者多体虚，抵抗力低下，易受细菌和病毒等感染，如EB病毒和其他逆转录病毒，这些病毒被怀疑作为RA发病的诱导因素之一［3］。故《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰:"营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体赢瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热便为历节也。"脾为气血生化之源，脾虚所致的气血不足、营卫失调是本病的重要内在原因，风寒湿热之邪只是本病发生的外部条件。

3 痰瘀互结，脉络阻滞

本病虚实夹杂，正虚为本，邪实为标;正虚以脾虚为先。正虚气血运行无力，可致痰浊与瘀血互结，病情缠绵难愈，痹阻经络关节肿大变形僵硬;迁延日久，病邪由表入里，则肢体麻木，痛有定处，日轻夜重;出现皮下结节、瘀斑，面色黧黑，肌肤甲错，口干不欲饮，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩等。《灵枢.周痹》指出:"此各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右……更发更休也。"说明风寒湿热侵入血脉并阻碍津液气血运行。朱建炯［4］等认为瘀血是主要病机。唐氏［5］等则指出痰瘀病理因素在发病过程中为原始动因。可见痰浊与瘀血既是病邪作用于机体下的病理产物，又是机体进一步病变的因素，久病痹阻经脉致本病发生。

4 肝脾失调，内生风湿

肝属木，主疏泄、藏血，主调一身之气，其在体合筋;脾属土，主运化、统血，为气机升降之枢纽，在体合肉。在病理状态下肝脾往往相互影响而致肝脾失调。叶天士指出"肝病必犯土"，医圣仲景则强调"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"。《素问·至真要大论》云:"诸风掉眩，皆属于肝""诸湿肿满，皆属于脾"。风气通于肝，湿气通于脾，RA为"风寒湿"或"风湿热"等复合性病邪为患，无论风邪、湿邪内生或是外感，皆与肝脾失调有关。"内生风湿"非肝或脾一脏所为，而由肝脾失调所致。艾英报导［6］颜文明提出临床部分女性患者，其病情发作与情志不舒相关。情志不舒，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，湿浊流注关节，致关节屈伸不利，肿胀疼痛。通过临床观察，秦林等人［7］还提出"肝脾失调、内生风湿"不仅为RA的重要病机，而且影响着RA的发展转归。

5 气血不足，肝肾失调

脾为后天之本，肾为先天之本，肝肾同源。肝肾精气依赖水谷精微不断充盈和成熟。脾虚气血生化乏源，肝肾精气不足，最终可导致肝脾肾功能失调。肝脾肾失调是导致痹证发病的主要内因［8］，一方面脾失健运，气血生化乏源，不能濡养肝肾，肝肾亏虚，致肝不养筋，血不养骨，筋挛骨弱而湿毒留邪不去，邪气久羁，致营卫气血滞涩不行，壅遏于骨节及周围而化痰、留瘀，使关节肿胀疼痛变形，屈伸不利;另一方面又因卫外不固，易于感受外邪，风寒湿之邪乘虚袭入，阻遏营卫，壅滞经络，深入筋骨，促使病情加重。老年体虚，正气不足;或情志不遂，损伤心脾，气血生化不足;或风寒湿热留驻日久，耗气伤精，精气不足，肝肾亏虚，筋骨失养，正虚邪实而为虚痹。

综上所述，RA的中医病机特征为本虚标实，虚实夹杂。脾为后天之本，脾虚则生痰湿，流注经络阻碍气血运行而成瘀，痰浊与瘀血互结，造成关节红肿热痛;也可致营卫不和，卫气虚弱，易感受风、寒湿等外邪内侵阻络而成痹;也可因气血不足、肝肾失调，出现关节畸形;另外还可导致肝脾失调，而内生风湿;因此，脾虚是RA发病的内因，风寒湿邪是外因;而痰瘀是发病的直接因素。正如东垣老人所说，脾胃有病则"五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营卫之气而百病生焉。"因此在治疗类风湿性关节炎时，要处处注意顾护脾胃功能，中土健旺，利于饮食药物之吸收，既可治疗疾病，又可化生水谷精徽，补肾益精，填髓壮骨，而有效地控制病情，防止骨质破坏。

［1］刘健，韩明向，崔宜武，等.类风湿性关节炎中医证候学研究［J］.中国中医基础医学杂志，1999，5(11):35－37

［2］刘剑，郑志坚.从《内经》痹证理论探讨类风湿性关节炎的中医病机［J］.北京中医药大学学报，2001，24(4):10.

［3］李强，邹升产.类风湿关节炎的发生与中医脾虚关系的理论探讨［J］.新疆中医药.2003，21(5):3－4.

［4］朱建炯，陶霞.血瘀论治类风湿关节炎中西解释［J］.中西医结合，2006，4(2):756.

［5］唐先平，胡荫奇.痰瘀相关与类风湿关节炎［J］.中华中医药杂志.2005，20(3):173－77.

［6］艾英.颜文明治疗类风湿性关节炎经验［J］.辽宁中医杂志，1994，21(4):153.

［7］秦林，滕佳林，叶蕾，等.类风湿关节炎从肝脾辨证的研究概况［J］.上海中医药杂志，2006，40(3):23－25.

［8］巍晓广，高春献，古劼劼，等.从肝脾失调论治类风湿关节炎的理论探讨［J］.实用中医内科杂志，2011，25(8):70－71.

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1009－6019(2014)09－0181－01